丁玉霞李素領(lǐng)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué) (河南 鄭州，450000) 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

原發(fā)性肝癌是全球最常見惡性腫瘤之一,其死亡率位居惡性腫瘤第3位[1]。癌性發(fā)熱是原發(fā)性肝癌患者一種常見且難治的癥狀，是指原發(fā)性肝癌患者在排除感染且抗生素治療無效的情況下，出現(xiàn)的直接與癌癥有關(guān)的非感染性發(fā)熱，及腫瘤發(fā)展過程中因治療而引起的發(fā)熱[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性發(fā)熱與惡性腫瘤生長迅速導(dǎo)致腫瘤組織缺血缺氧而壞死、腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源，以及因治療引起腫瘤細(xì)胞大量破壞釋放腫瘤壞死因子，及放療、化療及應(yīng)用白介素、干擾素等因素有關(guān)[3]。中醫(yī)將原發(fā)性肝癌歸屬于“肝積”“臌脹”“黃疸”“積聚”“瘕” 等范疇[4]。將癌性發(fā)熱歸屬于 “內(nèi)傷發(fā)熱 ”范疇，治療以扶正固本、解毒抗癌為治療原則，通過辨證施治，標(biāo)本兼顧，對其治療有一定優(yōu)勢。

李素領(lǐng)系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。師承老中醫(yī)李普教授，侍診30余載，盡得李老衣缽。李教授治療中晚期原發(fā)性肝癌提出 “扶正固本、解毒抗癌 ”的治療原則，對原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其以整體觀念為核心，對原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱進(jìn)行辨證、分期施治，療效確切。筆者幸臨師側(cè)，收益頗豐，茲將李素領(lǐng)教授診治原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)辨析

中醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱屬 “內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，是由惡性腫瘤引起機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，正虛邪實(shí)所致[5]。其發(fā)病機(jī)制主要為瘤體消耗，導(dǎo)致氣血陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，加之熱、毒、痰、瘀等致病因素相互交雜而為病。當(dāng)代醫(yī)家對肝癌癌性發(fā)熱的具體分型觀點(diǎn)不同。劉雪等[6]將癌性發(fā)熱主要分為氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、瘀血內(nèi)阻三種證型；胡俠等[7]認(rèn)為該病多由病程遷延日久、正氣不足、陰血耗損、陽氣虛衰而致，或因放療、化療損傷正氣，陰陽氣血逆亂而致；李柳等[8]則將癌性發(fā)熱分為血瘀、血虛、氣滯、氣虛、陰虛等證候；陸青媛[9]則將癌性發(fā)熱分為陰虛發(fā)熱、少陽郁熱、營衛(wèi)虛弱、濕郁發(fā)熱四型。王欣慧等[10]將肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)術(shù)后發(fā)熱分為氣虛型、陰虛型、氣陰兩虛型。李師認(rèn)為癌癥的實(shí)質(zhì)即為中醫(yī)理論的“瘀”，其根本病機(jī)為毒瘀互結(jié)。原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱以長期瘤體消耗，臟腑虛損，往往有氣血陰陽不足之表現(xiàn)，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。分而論之，或因長期瘤體消耗，致使氣血陰陽失衡、虛火內(nèi)擾；或TACE術(shù)后瘤體急性壞死化為痰瘀,及化療藥物緩釋引動火熱毒邪等綜合作用所致。熱毒交結(jié),蘊(yùn)而發(fā)熱；或射頻消融術(shù)后腫瘤壞死物入血生痰生瘀化熱；或局部手術(shù)后血虛血瘀致熱;或因口服靶向化療藥物引動火熱毒邪積聚致熱；或因應(yīng)用大量退熱藥物后，發(fā)汗太過，氣隨津脫，氣津耗傷，陰液虧虛，而致發(fā)熱；或因久病耗傷陽氣、誤用或過用寒性藥物導(dǎo)致陽氣不足，虛陽外浮而見發(fā)熱。就經(jīng)絡(luò)臟腑而言，原發(fā)性肝癌病位在肝，少陽經(jīng)脈絡(luò)肝屬膽，邪在少陽，經(jīng)氣不利，少陽相火，郁而為熱。故李師辨證為濕熱壅滯、瘀熱互結(jié)、陰虛兼瘀、氣陰兩虛、氣虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、少陽郁熱六種證型。

2 治法用方

李師認(rèn)為癌毒之邪，毒根深藏，癌毒淫溢，變證蜂起。臨證時(shí)要注意把握患者病機(jī)、證候的主要矛盾，方能攻補(bǔ)有序，獲取速效。原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。實(shí)熱當(dāng)攻泄，宜化濕解毒、涼血解毒、破瘀解毒、利膽解毒、以毒攻毒、疏肝泄膽等; 虛熱宜補(bǔ)，需用益氣升陽、益氣養(yǎng)陰之法治其氣虛、陰虛、陽虛之本，而達(dá)除其標(biāo)熱之功。而虛中夾實(shí)者，治療最為復(fù)雜，內(nèi)有實(shí)邪，補(bǔ)之無效，甚則加重病情，正氣不足，攻之不受，故治療當(dāng)扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為要，即以益氣養(yǎng)陰或益氣升陽為綱，兼以化濕解毒、涼血解毒、破瘀解毒。李師遵循中醫(yī)辨證思想，結(jié)合原發(fā)性肝癌癌性發(fā)熱的病因病機(jī)，借鑒經(jīng)典及前人經(jīng)驗(yàn)，以“柴胡、黃芩、重樓、青蒿、葛根”組成“五味退熱方”，此方特點(diǎn)在于清泄少陽以利肝膽，解表透邪、清熱解毒以祛邪熱。其中柴胡為少陽專藥，透解邪熱；黃芩善清少陽相火，清泄邪熱；二者一散一清，共解少陽郁熱之邪?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，小柴胡湯在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗炎降溫、改善血管通透性等方面均具有良好的作用[11]。重樓清熱解毒、消腫止痛，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)重樓皂苷Ⅰ對人肝癌細(xì)胞MHCC97-H具有抑制其增殖、誘導(dǎo)凋亡的作用[12]。青蒿解表透邪、助熱外出，研究發(fā)現(xiàn)，青蒿水煎劑對皮下注射干酵母混懸液引起發(fā)熱的大白鼠有明顯的解熱作用并有一定的劑量依賴關(guān)系[13]。葛根解肌退熱,生津止渴，高思佳等[14]研究發(fā)現(xiàn)葛根可以通過腫瘤壞死因子信號通路、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體信號通路 和核轉(zhuǎn)錄因子κB信號等通路發(fā)揮解肌退熱作用。根據(jù)辨證分型濕熱壅滯者，李師喜合清中湯、三仁湯加白花蛇舌草、半枝蓮等利濕解毒；少陽郁熱者合蒿芩清膽湯等疏肝泄膽、利膽解毒；氣虛發(fā)熱者合補(bǔ)中益氣湯以取益氣補(bǔ)中、甘溫退熱之效；氣陰兩虛者合六味地黃丸加石斛、麥冬、西洋參、天花粉之類滋補(bǔ)肝腎，甘寒養(yǎng)陰；陰虛兼瘀者合滋水清肝飲加川芎、水蛭等養(yǎng)陰化瘀；瘀熱互結(jié)者合血府逐瘀湯加牡丹皮、赤芍等涼血化瘀解毒。同時(shí)根據(jù)癥狀加減用藥：脅痛加延胡索、川楝子理氣止痛；腹水加中滿分消丸、茯苓皮、車前子、澤瀉、大腹皮清利濕熱；黃疸加茵陳蒿湯、赤芍、赤小豆利濕退黃；納差加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒神曲；出血加白茅根、藕節(jié)、青黛；口干口渴加天花粉、石斛；且固護(hù)脾胃貫穿始終，以茯苓、白術(shù)、陳皮、砂仁之屬健脾護(hù)胃；因本病主要因癌毒之邪為患，故以山慈菇、水蛭、蜈蚣、穿山甲破除留滯于肝絡(luò)的熱毒瘀等病理產(chǎn)物。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男,63歲,初診日期2019年2月14日。患者 “原發(fā)性肝癌肝占位3年余,加重伴發(fā)熱2月”就診,患者有慢性乙型肝炎病史20余年，未正規(guī)服用抗病毒藥物治療。3年前因右脅不適就診于鄭州某三甲醫(yī)院,查MRI提示肝右葉異常信號,考慮原發(fā)性肝癌,并門脈右支癌栓形成,肝硬化,脾大,腹腔少量積液，診斷為“乙型肝炎肝硬化 肝占位”,3年內(nèi)先后行3次肝占位介入術(shù),1次肝占位射頻消融術(shù)+粒子置入術(shù),于2018年12月25日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38～39℃,當(dāng)?shù)卦\所予以頭孢類、非甾體類藥物治療,體溫一直未能降至正常,已持續(xù)2個(gè)月?？淘\：發(fā)熱，體溫38.1℃，夜間升溫，晨起復(fù)降至正常，乏力，肝區(qū)隱痛，無咳嗽，無腹痛、腹瀉，無惡心嘔吐，納差，口干、咽干，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，舌面少津，脈細(xì)數(shù)。證屬為:毒瘀內(nèi)結(jié)，氣陰兩虛。處方:北柴胡、水牛角粉、金銀花、白花蛇舌草、炒麥芽各30 g,山慈姑、生黃芪、葛根各20 g,黃芩、青蒿、重樓、銀柴胡、麥冬、地黃、炒雞內(nèi)金、炒神曲、菝葜、牡丹皮、地骨皮各15 g，西洋參10 g。7付，1劑/d，分二次服用。復(fù)診:2019年2月22日，訴現(xiàn)發(fā)熱減輕，僅夜間身熱，體溫37～37.5 ℃，納食好轉(zhuǎn)，乏力減輕，查舌質(zhì)紅，苔薄白，舌面少津，方藥守上方加石斛15 g,加麥冬為20 g，7付，1劑/d，分二次服用。三診:2019年3月1日訴現(xiàn)發(fā)熱明顯減輕，僅偶有夜間身熱，體溫37 ℃，納食好轉(zhuǎn)，乏力減輕，仍有口干口渴，查舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白，舌面少津。方藥守上方去金銀花，加天花粉30 g，繼服7付后，隨診，無再訴發(fā)熱。

按：患者為原發(fā)性肝癌，疾病進(jìn)展期，正氣內(nèi)虛，癌毒內(nèi)盛，毒熱互結(jié)，邪漸入里，煎灼津液，然治療時(shí)使用頭孢、非甾體類藥物以發(fā)汗退熱，使陰液受損更甚，導(dǎo)致陰液虧虛，故癥見發(fā)熱，夜間升溫,乏力，口干、咽干等癥。結(jié)合舌質(zhì)脈象，辯證為毒瘀內(nèi)結(jié)，氣陰兩虛。治療當(dāng)扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為要，即以益氣養(yǎng)陰為綱，兼以疏肝泄膽、破瘀解毒。方用五味退熱方、水牛角粉以和解少陽、解表透邪、清熱解毒，金銀花、銀柴胡透熱轉(zhuǎn)氣，助熱外出，助癌毒透達(dá)；牡丹皮、地骨皮治以清熱涼血；生地黃、麥冬、西洋參、生黃芪滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰。生黃芪為補(bǔ)氣之佳品，補(bǔ)氣而不斂邪，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪中黃芪甲苷具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)代謝、抗纖維化、抑制腫瘤等多種生物活性，具有廣泛的臨床應(yīng)用潛力[15]；雞內(nèi)金、炒神曲、炒麥芽健運(yùn)脾胃；白花蛇舌草、山慈菇、菝葜清熱解毒抗癌、控制癌毒進(jìn)展；攻補(bǔ)兼施，清利同用。全方以益氣養(yǎng)陰，清熱涼血、解毒抗癌為主，補(bǔ)而不滋膩，攻而不傷正。患者連服7付后，復(fù)診訴體溫漸降，查舌像仍提示陰傷，慮其癌毒久伏灼傷陰血津液，致津涸液燥，故加石斛、麥冬以甘寒養(yǎng)陰；三診時(shí)體溫降至正常，遂去金銀花，以防透散太過損傷正氣，訴仍有口干口渴，遂加天花粉養(yǎng)陰生津止渴。