朱奧翔 陳盛鐸

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生班 (武漢，430065) 2.湖北省中醫(yī)院肝病研究所

隨著生活水平的提高，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率逐漸升高，且呈現(xiàn)愈加年輕化的趨勢(shì)[1]現(xiàn)已成為全球第一大肝病[2]，非酒精性脂肪肝是一種以肝細(xì)胞脂肪堆積及變性為主要病理基礎(chǔ)，受遺傳、環(huán)境、代謝三方面影響[3]的一種應(yīng)激性肝臟損傷[4]疾病，臨床上主要包含非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝硬化三種疾病[5，6]，非酒精性脂肪肝剛發(fā)病時(shí)患者主觀上無特殊癥狀，主要通過肝功能檢測(cè)，腹部彩超，腹部CT等檢查來確診，其具體發(fā)病機(jī)制暫時(shí)還未研究清楚，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究占主導(dǎo)地位的是Day在1998年提出的“二次打擊”學(xué)說[7],該病遷延不愈會(huì)演變?yōu)榉蔷凭愿窝?肝硬化-肝癌[8],糖尿病和心腦血管疾病的發(fā)生均與非酒精性脂肪肝后期引起的代謝問題有關(guān)，該病好發(fā)于形體肥胖之人[9],而對(duì)于本病的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也多是強(qiáng)調(diào)降脂和保肝降酶藥物的應(yīng)用,臨床療效并非令人滿意。中醫(yī)藥在治療該疾病上有很大優(yōu)勢(shì)。

張赤志，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，湖北省中醫(yī)肝病委員會(huì)副主任委員，從事肝病臨床工作30余年，1991年被確定為名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，擅長用中西醫(yī)結(jié)合方法診斷、治療各種肝病，主張治病“審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)”。

1 審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無非酒精性脂肪肝病名記載，多根據(jù)患者癥狀歸結(jié)為“肝著”“脅痛”“積聚”“癥瘕”“痰濁”“肥氣”等[10]，對(duì)該病的描述最早可見于《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”；《難經(jīng)·五十六難》:“肝之積,名曰肥氣?！保弧端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷”。該病的主要病因是飲食不節(jié),恣食肥甘厚味，釀生痰濕，損耗脾氣，或情志不舒，憂郁思怒，肝失疏泄，傷及肝脾，或缺乏運(yùn)動(dòng)，好坐喜臥，氣血運(yùn)行不暢，脾胃虛弱，導(dǎo)致體內(nèi)痰濕聚集，體重增加，或先天稟賦不足，或年老體弱，或他病耗損人體正氣等致患者肺脾腎氣虛，氣血運(yùn)化失司，氣滯、血瘀、痰濁聚集?；颊咭壮霈F(xiàn)頭暈，神疲乏力，脅痛，少氣懶言，好坐等癥狀?！稄堩睬噌t(yī)案》中述到“形體豐者多濕多痰”，本病為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾肺腎氣虛，肝失疏泄；標(biāo)實(shí)為痰濕、血瘀、氣滯。病機(jī)主要是陽氣虛衰，痰濕偏盛，脾氣虛弱則運(yùn)化輸布體內(nèi)水谷精微物質(zhì)及水濕功能失司，膏脂和痰濕聚集體內(nèi)而致本病；肺氣虛衰或肺氣壅塞，升發(fā)肅降功能失司，則水液輸布失司，腑氣不通，降濁功能失司，則膏脂，痰濁等聚集體內(nèi)而致本??；腎陽虛衰則蒸化水濕無權(quán)，水濕痰濁內(nèi)停而致本病?！督饏T要略》?！耙姼沃。蝹髌ⅰ?，肝氣郁結(jié)，疏泄功能失司，肝郁乘脾，脾虛運(yùn)化失司，而致本病。該病的病位主要在肝脾和肌肉，與肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)及腎陽的蒸化水濕作用失司也密切相關(guān)。張教授認(rèn)為，肺氣的宣發(fā)肅降功能失司在該病的發(fā)病機(jī)制中尤為重要。

2 “痰”“瘀”為主要病理因素

“百病多由痰瘀作崇,痰瘀清,則百病消”?！疤怠焙汀梆觥奔仁遣±硪蛩?，又是一種病理產(chǎn)物，“痰”是由于脾氣虛弱，飲食不節(jié)等導(dǎo)致體內(nèi)水濕聚集，肺脾腎三焦膀胱運(yùn)化輸布代謝水液失常而成；“瘀”主要因氣虛，寒凝，氣滯等因素使血液運(yùn)行不暢，凝聚而成?！疤禐轲鲋疂u，瘀為痰之變”，痰可生瘀，瘀可生痰，痰和瘀兩者在體內(nèi)互相轉(zhuǎn)化膠結(jié)，成為非酒精性脂肪肝難治和反復(fù)發(fā)作的主要原因[11]。《丹溪心法》曰:“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊”。兩者膠結(jié)，日久不愈，損耗正氣，則可變生諸證。病程后期，正氣虛衰，氣血阻滯不通，肝絡(luò)阻塞，肝脾氣血失調(diào)。非酒精性脂肪性肝可進(jìn)展為脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌,患者出現(xiàn)面色黎黑，脅肋疼痛，脅下痞塊,納差食少，腹脹滿,便干溲赤，甚則皮下出血、嘔血、便血，苔黃膩,舌紫黯有瘀斑,脈弦等癥狀。由此可見痰和瘀是非酒精性脂肪肝發(fā)病的重要病理因素，同時(shí)也是非酒精性脂肪肝轉(zhuǎn)歸的重要病理環(huán)節(jié)?；奠铕鍪侵委熢摬〉闹匾委熢瓌t，化痰祛瘀有很多方法，例如：疏肝行氣，活血化瘀；健脾燥濕，化痰行瘀；宣肺化痰，祛瘀通絡(luò)；溫補(bǔ)脾腎，運(yùn)化水濕等。張教授根據(jù)其多年的臨床體會(huì)指出：宣肺滌濁，祛瘀通絡(luò)法不失為一個(gè)重要的治則治法。

3 另辟蹊徑，從肺治肝

張教授認(rèn)為治肝病不應(yīng)拘泥于肝，人體是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體，治病應(yīng)樹立整體觀念和辯證論治的思想，治療非酒精性脂肪肝更是如此，張教授指出肺氣的宣發(fā)肅降功能對(duì)非酒精性脂肪性肝病的治療起著重要的作用。肺氣的宣發(fā)功能正常，水液輸布全身，肺主皮毛，水液可隨肌膚的開闔作用蒸發(fā)于體外；肅降功能正常，則水液下行至膀胱，隨三焦，大腸小腸代謝排出體外，使痰濕無以聚集于體內(nèi)?！端貑?刺禁論》曰:“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，龍虎回環(huán)，二者為全身氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)條達(dá)，則血液運(yùn)行通暢，瘀血?jiǎng)t無所生。“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，肺氣通暢，脾氣健旺，則水濕輸布排泄正常，痰濕無所聚。非酒精性脂肪肝最主要的表現(xiàn)是膏脂，痰濕等濁氣聚于肝臟，肺與大腸相表里，肺氣通暢，大腸降濁功能正常，則痰濕膏脂有所出。由此可見“宣肺降濁法”可貫穿非酒精性脂肪肝的治療始終，對(duì)其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起著重要的作用，張主任自擬“宣肺降濁湯”治療非酒精性脂肪肝，臨床療效頗佳。

4 經(jīng)典案例

劉某某，男，46歲，銀行某職員，體型肥胖，自訴工作壓力較大，久坐不動(dòng)，經(jīng)常熬夜，胃口較好，近半年感乏力，肝區(qū)不適，口中黏膩不適，脫發(fā)，體重明顯增加，煩躁易怒，嗜睡易流涎，鼾聲重。查見舌微黃苔膩，邊有齒痕，脈弦滑。有血糖控制不佳病史2年余，未使用降糖藥，無抽煙飲酒史，無特殊服藥史，無疫水接觸史,否認(rèn)病毒性肝炎病史。我院腹部彩超及CT均提示重度脂肪肝；肝功能提示ALT 106 U/L,AST 89 U/L,GGT 56 U/L；血脂TG 7.43 mmol/L,HDL-C 0.85 mmol/L,LDL-C 4.95 mmol/L；FibroScan示CAP 460 dB/m,E 5.8 kpa；空腹血糖：7.2 mmol/l，糖化血紅蛋白：7.2% 。診斷為：1.重度脂肪肝；2.高脂血癥；3.血糖控制不佳 中醫(yī)診斷為肝積(肝郁脾虛，痰濁內(nèi)停型)。

張教授予以自擬方“宣肺降濁湯”：玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮、丹參各30 g，山楂15 g，蘆根12 g，萆薢10 g，郁金20 g。共14付，水煎服，2次/d，飯后服，囑患者少坐多運(yùn)動(dòng)，控制飲食。2診：患者自覺口中黏滯感減輕，嗜睡減輕，精神較前舒爽，仍覺乏力，周身不適，偶有口干，舌紅苔微膩，邊有齒痕，脈弦滑。原方去山楂加連翹15 g，黃芪20 g，共56付，水煎服，2次/d，飯后服。3診：患者自覺之前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體重減輕12斤，舌微紅苔薄膩，邊有齒痕，脈弦滑。擬2診方不變，共56付，水煎服，2次/d，飯后服。4診，患者自覺周身舒爽，體重較前減輕8斤，復(fù)查腹部彩超示：肝膽脾胰及雙腎未見明顯異常；肝功能提示ALT 40 U/L,AST 39 U/L,GGT 29 U/L；血脂TG 2.58 mmol/L,HDL-C 4.17 mmol/L,LDL-C 2.46 mmol/L；FibroScan示CAP 248 dB/m,E 4.9 kpa；空腹血糖：6.3 mmol/l，糖化血紅蛋白：6.9% 。張教授建議其可停服中藥，換荷葉、冬瓜皮、玉米須各30 g泡茶，長期飲用，控制飲食，定期鍛煉，后患者多次復(fù)查彩超及血脂均未提示脂肪肝。

按：張教授治病主張“藥食同源”，“宣肺降濁湯”中玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮均可食用及泡茶飲用，能健脾利水，滲濕化濁；山楂、萆薢健脾消食，化濁利水；蘆根宣肺氣，利水濕，祛濁氣；郁金、丹參疏肝健脾，祛瘀通絡(luò)。全方共奏宣肺降濁，祛瘀通絡(luò)之功。其中蘆根、薏苡仁、冬瓜皮、郁金、丹參與孫思邈的千金葦莖方(桃仁，薏苡仁，冬瓜子，葦莖)有異曲同工之妙，葦莖湯為治療肺癰(熱毒壅滯，痰瘀互結(jié))的經(jīng)典方，臨床多用于治療肺部疾患，然非酒精性脂肪性肝病基本病機(jī)為“痰、濕、瘀”互結(jié)于肝臟[12,13]，張教授將該方加減運(yùn)用于治療非酒精性脂肪肝，療效頗佳，這正是張教授“審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)”治療思想的體現(xiàn)。

5 小結(jié)

正常人肝臟內(nèi)含有少量脂肪組織，脂肪重量約為自身肝臟重量的3%～5%,當(dāng)肝臟細(xì)胞發(fā)生脂肪變性超過50%或者脂肪重量超過肝臟本身的5%，可診斷為脂肪肝[14,15]，脂肪肝在臨床上是一種可逆性疾病，早期患者可無特殊癥狀而被忽視，后期可合并各種并發(fā)癥，且與糖尿病，冠心病，高脂血癥等疾病息息相關(guān)，故早期預(yù)防、診斷、規(guī)范治療脂肪肝具有重要意義。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病無有效治療手段，主要治療方案是護(hù)肝降酶，調(diào)脂，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制飲食等，然而臨床常用的降脂藥起效慢，甚至?xí)鹚幬镄愿螕p傷。中醫(yī)藥在治療非酒精性脂肪肝上具有治療效果持久且不良反應(yīng)較小等顯著優(yōu)勢(shì)，張主任提倡“藥食同源”，治肝病不拘泥于肝，“審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)”。