葉廷巧 羅彩東 趙亮 鄭曦

隨著生活方式的改變和經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國冠心病的發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài)，且有年輕化趨勢。而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是冠心病患者死亡率最高的類型。如何快速準確識別出STEMI患者并對其進行有效的治療，是臨床工作中的重點和難點［1-2］。目前全國各地區(qū)醫(yī)療機構均成立了胸痛中心，建立了院內、院外綠色通道，目的是快速甄別出STEMI患者，并進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI），開通栓塞的冠狀動脈，最大限度地縮短STEMI患者的救治時間，挽救患者的生命［3-4］。但2019年底全國暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情后，國家衛(wèi)生健康委員會要求各醫(yī)療機構積極做好防控，采用測量體溫、疫情篩查、各級防控等措施防止疫情擴散［5］。這對胸痛中心院內、院外綠色通道的快速救治、快速轉運產生了一定的阻礙，導致STEMI患者救治時間明顯延長。各醫(yī)療機構做好疫情防控的同時，如何有效地運行胸痛中心，縮短患者的救治時間，是目前各胸痛中心面臨的最嚴重問題，到目前為止還沒有標準的COVID-19疫情下的胸痛患者救治流程。

綿陽市中心醫(yī)院胸痛中心于2016年2月開始建設，于2017年4月正式通過國家胸痛中心認證，成為四川西北地區(qū)首家標準版胸痛中心。通過3年常態(tài)化運行，綿陽市中心醫(yī)院胸痛中心各項救治時間均符合國家胸痛中心運行要求。當COVID-19疫情流行后，綿陽市中心醫(yī)院結合四川省內及綿陽市COVID-19感染嚴重程度、管控措施、醫(yī)療資源及本地區(qū)及本院的實際情況，采取了相應的應急化管理措施，優(yōu)化了COVID-19疫情下胸痛中心運行流程，以既保證STEMI患者的及時救治，縮短救治時間，同時又能保證疫情的有效防控。本研究正是基于本院疫情期間胸痛中心應急化管理，對實施應急化管理措施前后及去年同期STEMI患者救治效果進行分析，旨在評價COVID-19疫情期間胸痛中心應急化管理對STEMI患者救治的影響，明確實施應急化管理措施的有效性，以期為全國各地區(qū)疫情下胸痛中心運行提供一定的經(jīng)驗，為今后再次應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供寶貴經(jīng)驗。

1對象與方法

1. 1 研究對象

通過回顧性研究方法，選取綿陽市中心醫(yī)院胸痛中心COVID-19疫情期間實施應急管理前（2020年1月23日至2月24日）收治的39例行急診PCI的STEMI患者，應急管理后（2020年2月25日至3月27日）收治的43例患者、應急管理前相應的去年同期（2019年1月23日至2月24日）收治的42例患者為研究對象，分為應急管理前組、應急管理后組、去年同期組。入選標準：（1）臨床診斷為STEMI的患者；（2）行急診PCI：冠狀動脈造影術+球囊擴張術和（或）支架置入術；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）非STEMI患者；（2）由于患者或家屬原因錯過再灌注治療時機或拒絕行急診PCI；（3）伴有腦出血、消化道大出血者；（4）臨床資料不完整；（5）疑似或者確診的COVID-19患者；（6）溶栓治療患者。

1. 2 研究方法

應急管理前組按照COVID-19疫情期間實施應急化管理前STEMI急診PCI救治流程處理，根據(jù)四川省、市、院級對COVID-19防控的要求：（1）對于COVID-19疫情期間入院的患者需完成體溫測量、流行病學篩查、血常規(guī)、C反應蛋白、胸部CT檢查排除COVID-19疫情后才能按常規(guī)流程處理；（2）急診科需做到二級防控，急診PCI需做到三級防控；（3）對所有急診PCI需科主任和介入室主任簽字審批，才能啟動導管室；（4）導管室護士對患者、家屬、醫(yī)師復測體溫，對COVID-19篩查表和手術審批單核查；（5）對于基層轉入患者需再核查；（6）對于意識不清、血流動力學不穩(wěn)定的患者，醫(yī)護人員做好防護情況下單間立即進行隔離搶救；（7）對于疑似患者需轉入感染性病房單獨治療；（8）對于確診的患者需轉入綿陽市定點醫(yī)院治療。

應急管理后組按照COVID-19疫情期間實施應急化管理STEMI急診PCI救治流程處理，在做好疫情防控的同時，根據(jù)疫情防控要求、胸痛中心運行要求和急危重癥救治要求，施行了COVID-19疫情下胸痛中心的應急化管理措施，希望最大程度優(yōu)化救治流程、縮短救治時間、減少死亡率：（1）在急診科大門測量體溫處及急診科分診臺處均設置急性胸痛患者優(yōu)先處理標識，同時通過小喇叭提示急性胸痛患者優(yōu)先處理，保證胸痛患者優(yōu)先救治。（2）對于符合STEMI急診PCI適應證的患者，通知檢驗科、放射科開通綠色同道，優(yōu)先完成此類患者的血常規(guī)、C反應蛋白、胸部CT檢查。（3）對符合STEMI急診PCI適應證的患者，直接通過電話報備心內科主任、介入室主任即可，待急診PCI結束后補簽COVID-19手術審批單。（4）一旦明確有急診PCI適應證，即可啟動介入室，無需介入室主任簽字。（5）介入室護士優(yōu)先主動到急診科對患者、家屬、醫(yī)師進行體溫復測，對COVID-19篩查表核查，當完成血常規(guī)、C反應蛋白、胸部CT檢查后即可直接送入導管室。（6）“120”出診時，“120”醫(yī)護人員在到達患者發(fā)病地點的路途中通過電話方式對患者及家屬完成COVID-19篩查。（7）對于“120”接入及基層醫(yī)院轉診的患者，優(yōu)先在救護車上完成體溫測量、COVID-19篩查表。（8）對于基層醫(yī)院已經(jīng)完善血常規(guī)、胸部CT檢查的不再重復完成檢查。（9）通過胸痛中心微信群為基層醫(yī)院救治及轉診進行培訓，優(yōu)化救治及轉診流程。

去年同期組按照胸痛中心建設及運行要求對STEMI急診PCI救治流程處理：（1）所有胸痛患者10 min內完成心電圖；（2）自行來院患者，一旦考慮STMEI，立即給予雙聯(lián)抗血小板藥物負荷劑量，并啟動導管室，繞行冠心病監(jiān)護病房（coronary care unit，CCU），直達介入室行急診PCI；（3）“120”送入或者基層醫(yī)院轉入患者，繞行急診科和CCU，直達介入室。

1. 3 觀察指標

（1）觀察應急管理前組、應急管理后組、去年同期組三組STEMI患者的一般臨床資料；（2）觀察胸痛中心關于STEMI患者救治的核心考核指標：首次醫(yī)療接觸到首份心電圖完成時間、入門至球囊擴張（door to balloon，D-to-B）時間、導管室激活時間、首次醫(yī)療接觸到負荷劑量雙聯(lián)抗血小板給藥時間、經(jīng)救護車入院（包括呼叫本地“120”入院及由非PCI醫(yī)院轉診患者）且接受急診PCI的STEMI患者，繞行急診和CCU直達導管室的比例；（3）比較三組患者院內主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）包括死亡、術后24 h內左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%、心室顫動、再發(fā)心肌梗死、腦血管事件。

1. 4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較方差齊采用LSD法，方差不齊采用Tamhane’s T2法進行統(tǒng)計推斷計數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2. 1 三組患者一般臨床資料比較（表1）

三組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、PCI史、腦血管病史、Killip心功能分級、病變血管支數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2. 2 三組患者救治的核心考核指標比較（表2）

與應急管理前組比較，應急管理后組和去年同期組的首次醫(yī)療接觸到首份心電圖完成時間、D-to-B時間、導管室激活時間、首次醫(yī)療接觸到負荷劑量雙聯(lián)抗血小板給藥時間、經(jīng)救護車入院且接受急診PCI繞行急診和CCU直達導管室的比例均縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而應急管理后組與去年同期組這些指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2. 3 三組患者院內MACCE發(fā)生率比較（表3）

三組患者死亡、心室顫動、再發(fā)心肌梗死、腦血管事件的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與應急管理前組比較，應急管理后組和去年同期組的術后24 h內LVEF≤40%、MACCE發(fā)生率均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而應急管理后組與去年同期組這些指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3討論

表1 三組患者一般臨床資料比較

表2 三組患者救治的核心考核指標比較

表3 三組患者院內MACCE 發(fā)生率比較［例（%）］

我國通過胸痛中心的建立，顯著減少了STEMI患者的救治時間、死亡率、住院時間和再住院次數(shù)，改善了患者的生活質量和就診滿意度［6］。COVID-19疫情暴發(fā)以來，防疫形勢非常嚴峻，由于該病作為法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施，各地已根據(jù)國家要求，啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應［7］。這對全國4000多家以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心而言，在COVID-19流行期間如何既做好疫情防控，同時又能讓胸痛中心得到有效的運行，縮短STEMI患者的救治時間，是目前各胸痛中心面臨的最嚴峻問題。為了更加規(guī)范、有效地救治STEMI患者，同時最大限度地降低COVID-19疫情的蔓延風險，盡力保護醫(yī)護人員、患者及其家屬。本研究根據(jù)全國COVID-19防控要求、胸痛中心運行要求和急危重癥搶救要求，對胸痛中心的運行進行應急化管理，優(yōu)化救治流程，盡量既縮短STEMI的救治時間，又遏制COVID-19疫情的蔓延［8-10］。

在COVID-19疫情流行初期，由于胸痛中心缺乏對重大傳染病暴發(fā)的應急管理經(jīng)驗，使胸痛中心失去正常運行流程，導致患者救治的核心考核指標明顯差于去年同期水平，MACCE發(fā)生率明顯升高。本院于2020年2月24日召開應急化管理會，優(yōu)化疫情下胸痛中心的運行機制。通過加強對STEMI患者的引導，標識標牌的完善，優(yōu)化院內、院前救治流程，院內外培訓等應急化管理措施，顯著降低了首次醫(yī)療接觸到首份心電圖完成時間、D-to-B時間、導管室激活時間、首次醫(yī)療接觸到負荷劑量雙聯(lián)抗血小板給藥時間，提高了經(jīng)救護車入院且接受急診PCI繞行急診和CCU直達導管室的比例，并達到去年同期救治水平。其中，D-to-B時間是評價胸痛中心救治效率的關鍵指標之一，代表著醫(yī)院的急救能力［11］。我院通過在COVID-19疫情期間采取各種應急化管理措施，將D-to-B時間從平均91.36 min降低到平均68.57 min，基本接近去年同期救治的66.36 min，有效控制在中國胸痛中心非COVID-19疫情期間要求的90 min以內，表明了我院應急化管理措施的有效性。D-to-B時間的縮短，也導致院內MACCE發(fā)生率顯著降低，這與胸痛中心“時間就是心肌、時間就是生命”的理念相吻合［12］。同時，國內外大量研究也表明：D-to-B時間越短，MACCE發(fā)生率越低［13-17］。

綜上所述，在COVID-19疫情期間，胸痛中心采取相應的應急化管理措施可以有效縮短STEMI患者的救治時間，改善患者預后，值得臨床推廣。