魏鑫 王琦光 王健銘 朱鮮陽 張端珍 庚靖淞 張宇靜

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病之一，多數(shù)小型ASD患者在嬰幼兒時期除易患呼吸道感染外，可無明顯臨床表現(xiàn)。隨著年齡增長及疾病進(jìn)展，部分患者會出現(xiàn)勞力性呼吸困難，如果未及時得到治療，會逐漸進(jìn)展為右心衰竭，造成心功能進(jìn)一步惡化。Drissa等［1］發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲的患者臨床癥狀較重，常合并心律失常、肺動脈高壓和充血性心力衰竭等表現(xiàn)。因此早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生血流動力學(xué)影響的ASD，并盡早行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，將使患者獲得更大的益處［2］。

近幾年，隨著介入器材的不斷研制和發(fā)展，ASD封堵術(shù)的適應(yīng)證逐漸拓寬，目前介入治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于兒童及成人，療效確切［3］。本研究通過對不同年齡段ASD患者封堵術(shù)后不同時期心臟腔室內(nèi)徑的變化情況觀察心臟重構(gòu)的變化過程，以探討不同年齡對ASD患者封堵術(shù)后心臟重構(gòu)的影響。

1對象與方法

1. 1 研究對象

收集2015年8月至2019年10月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科成功接受ASD封堵術(shù)治療的患者211例。所選患者均符合介入治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥2歲；（2）經(jīng)胸超聲心動圖檢查（transthoracic echocardiography，TTE）或經(jīng)食管超聲心動圖檢查確診為先天性繼發(fā)孔型ASD；（3）缺損直徑≥5 mm，伴右心容量符合增加者，缺損直徑≤35 mm的左向右分流繼發(fā)孔型ASD；（4）對伴有肺動脈高壓者，右心導(dǎo)管檢查分流指數(shù)（Qp/Qs）≥1.5且動脈血氧飽和度≥95%；（5）缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈，肺靜脈距離≥5 mm；距房室瓣距離≥7 mm；（6）房間隔直徑大于所選擇封堵器左心房側(cè)傘盤直徑；（7）術(shù)前能夠理解并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)孔型ASD和靜脈竇型ASD；（2）心內(nèi)膜炎、出血傾向、活動期潰瘍及對阿司匹林治療有禁忌；（3）重度肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流；（4）伴有嚴(yán)重心肌病或器質(zhì)性瓣膜??；（5）合并有其他類型并需外科手術(shù)治療的先天性心臟?。唬?）左心房、左心室發(fā)育不良或房內(nèi)異常隔膜；（7）心腔內(nèi)血栓形成或?qū)Ч懿迦胩幒喜㈧o脈血栓形成。所有入選患者按年齡分為 3 組：A組（年齡＜18 歲、50例），B組（18～40歲、79例），C組（年齡＞40 歲、82例）。

1. 2 研究方法

所有患者均于術(shù)前、術(shù)后第2天、1個月、3個月、6個月行TTE檢查，比較右心房內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑在封堵術(shù)前及封堵術(shù)后不同時間的變化情況。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，各組術(shù)前與術(shù)后各時間點觀察指標(biāo)的比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對不同年齡患者術(shù)后各觀察時間較術(shù)前改變情況的比較分別作回歸分析比較k值。

2結(jié)果

符合介入治療適應(yīng)證的ASD患者共211例，其中男51例，女160例，年齡2～73（34.69±18.33）歲，TTE測得ASD直徑5～33（15.6±6.5）mm，封堵傘直徑8～48（23.8±8.2）mm，術(shù)后第2天共隨訪患者211例，術(shù)后1個月共隨訪患者195例，術(shù)后3個月共隨訪患者191例，術(shù)后6個月共隨訪患者164例，共有132例患者完成所有4次隨訪。

2. 1 各組患者術(shù)后超聲心動圖測量指標(biāo)變化情況

各年齡組患者術(shù)后右心房內(nèi)徑（F=50.48，P＜0.05）、右心室內(nèi)徑均減?。‵=60.00，P＜0.05），左心室舒張末期內(nèi)徑增大（F=15.72，P＜0.05），左心房內(nèi)徑無明顯變化（F=1.59，P＞0.05）。各年齡組患者術(shù)后第2天即可出現(xiàn)顯著的心臟重構(gòu)，此過程于術(shù)后1個月變化趨于平緩。A組患者術(shù)后第2天右心房內(nèi)徑即明顯減?。郏?2.78±6.68）mm比（29.36±5.54）mm，P＜0.05］，這種變化趨勢持續(xù)到術(shù)后1個月，仍可觀察到上述指標(biāo)的進(jìn)一步減小，與術(shù)后第2天相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（29.36±5.54）mm比（27.06±5.60）mm，P＜0.05］。術(shù)后3個月時右心房內(nèi)徑仍有減小，但差異較術(shù)后1個月無統(tǒng)計學(xué)意義［（27.06±5.60）mm比（26.89±5.13）mm，P＞0.05］，此后右心房內(nèi)徑變化不明顯。右心室內(nèi)徑與右心房內(nèi)徑變化過程相似。而左心室舒張末期內(nèi)徑主要表現(xiàn)為逐漸增大，術(shù)后6個月時左心室舒張末期內(nèi)徑已經(jīng)由（35.32±5.56）mm增到（37.91±5.44）mm（表1）。B組（表2）、C組（表3）術(shù)后各心腔內(nèi)徑變化趨勢與A組類似，均在術(shù)后早期即可出現(xiàn)明顯心臟重構(gòu)，此過程持續(xù)約1個月后逐漸趨于平緩。

2. 2 各組患者術(shù)后各心腔內(nèi)徑較術(shù)前變化趨勢

將術(shù)后各觀察時間點的心腔內(nèi)徑測量指標(biāo)與術(shù)前之差值求絕對值做應(yīng)變量y，年齡為自變量x，作回歸分析（斜率為k）。探討不同年齡段患者術(shù)后各心腔內(nèi)徑的變化幅度（表4）。

表1 A 組（年齡＜18歲）封堵術(shù)前及術(shù)后各時間點測量指標(biāo)的變化（50 例，±s）

表1 A 組（年齡＜18歲）封堵術(shù)前及術(shù)后各時間點測量指標(biāo)的變化（50 例，±s）

注：a，與術(shù)前比較，P＜0.05；b ，與術(shù)后比較，P＜0.05；c，與術(shù)后1個月比較，P＜0.05；d， 與術(shù)后3個月比較，P＜0.05；RAD，右心房直徑；RVEDD，舒張末期右心室內(nèi)徑；LAD，左心房直徑；LVEDD，左心室舒張末期內(nèi)徑

表2 B 組（18～40 歲）封堵術(shù)前及術(shù)后各時間點測量指標(biāo)的變化（79 例，±s）

表2 B 組（18～40 歲）封堵術(shù)前及術(shù)后各時間點測量指標(biāo)的變化（79 例，±s）

注：a，與術(shù)前比較，P＜0.05；b ，與術(shù)后比較，P＜0.05；c，與術(shù)后1個月比較，P＜0.05；d， 與術(shù)后3個月比較，P＜0.05；RAD，右心房直徑；RVEDD，舒張末期右心室內(nèi)徑；LAD，左心房直徑；LVEDD，左心室舒張末期內(nèi)徑

表3 C 組（年齡＞40歲）封堵術(shù)前及術(shù)后各時間點測量指標(biāo)的變化（82 例，±s）

表3 C 組（年齡＞40歲）封堵術(shù)前及術(shù)后各時間點測量指標(biāo)的變化（82 例，±s）

注：a，與術(shù)前比較，P＜0.05；b ，與術(shù)后比較，P＜0.05；c，與術(shù)后1個月比較，P＜0.05；d， 與術(shù)后3個月比較，P＜0.05；RAD，右心房直徑；RVEDD，舒張末期右心室內(nèi)徑；LAD，左心房直徑；LVEDD，左心室舒張末期內(nèi)徑

表4 各組患者術(shù)后各心腔內(nèi)徑較術(shù)前變化趨勢

各年齡組患者術(shù)后右心房減小的幅度和左心室增大的幅度在各觀察時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者術(shù)后第2天，術(shù)后1、3個月右心室內(nèi)徑減小的幅度與年齡差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。B組患者術(shù)后右心室內(nèi)徑減小的幅度在各觀察時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C組患者術(shù)后第2天右心室減小的幅度與年齡差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)后第2天，術(shù)后1、3個月A組患者右心室內(nèi)徑減小幅度隨年齡增大變大；術(shù)后6個月各年齡組患者右心室內(nèi)徑減小幅度無明顯差異。

3討論

ASD由于存在左向右分流，導(dǎo)致右心處于高容量負(fù)荷狀態(tài)，此外，由于分流以及由此產(chǎn)生的肺動脈高壓增加了右心室的后負(fù)荷。因此，有明顯分流的ASD患者右心室擴(kuò)大而室間隔被壓向左移，進(jìn)一步減少左心室前負(fù)荷，使每搏輸出量減少，從而心輸出量減少。ASD封堵術(shù)后可有效地阻斷房間隔分流，迅速改善右心高動力循環(huán)狀態(tài)，使右心容量負(fù)荷減輕，左心室收縮功能相對增強(qiáng)，發(fā)生心肌重構(gòu)，隨著時間的延長，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

已有研究認(rèn)為，ASD介入封堵術(shù)后早期即有顯著的心臟重構(gòu)，隨著異常血流動力學(xué)的改善幾乎可以逆轉(zhuǎn)ASD造成的左右心系統(tǒng)比例失衡，心肺功能得到改善［4］；同時也可逆轉(zhuǎn)心臟電重構(gòu)，改善心臟電生理狀態(tài)。但是不同年齡段的ASD患者封堵術(shù)后在心臟重塑的能力方面存在差異，Nyboe等［5］對2277例患者隨訪1～53年發(fā)現(xiàn)成人較兒童需要更長時間的恢復(fù)過程，且在長期隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)兒童患者心臟幾何構(gòu)型可恢復(fù)正常［6］。Tangh?等［7］也認(rèn)為ASD患者手術(shù)后心臟重構(gòu)的速度與患者的年齡有關(guān)。

本研究觀察到A組和B組患者術(shù)后右心房內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小，這表明異常血流動力學(xué)糾正后，患者右心容量負(fù)荷明顯減小，右心幾何構(gòu)型開始重塑［8］，同時左心房的部分血液不再分流到右心房，而是全部進(jìn)入左心室，因此左心室血流量較封堵術(shù)前明顯增加；此外還觀察到患者左心室舒張末期內(nèi)徑與術(shù)前比增大，左室結(jié)構(gòu)同時得到改善［9］，從而短期內(nèi)使左右心的形態(tài)和比例恢復(fù)正常。術(shù)后1個月上述各項測量指標(biāo)均繼續(xù)改善，與文獻(xiàn)報道一致［10］。在術(shù)后3個月、6個月的隨訪過程中上述指標(biāo)較術(shù)后第2天及術(shù)后1個月變化不明顯，提示隨著患者右心容量負(fù)荷減輕， 右心房、右心室大小進(jìn)行性減小，左心室的前負(fù)荷改善，左心室大小進(jìn)行性增加，左心室擴(kuò)張性增強(qiáng)，使左心室形態(tài)進(jìn)一步優(yōu)化，從而提高左心室功能。這種動態(tài)變化在未成年患者中主要表現(xiàn)在封堵術(shù)后早期，最終心臟重構(gòu)至恢復(fù)正常并保持動態(tài)平衡。而年齡≥40歲組患者在封堵術(shù)后1個月內(nèi)也有明顯心臟重構(gòu)過程，但心臟結(jié)構(gòu)及功能是否能恢復(fù)正常，還需更長時間的臨床觀察。

本研究進(jìn)一步將術(shù)后各觀察時間點的測量指標(biāo)與術(shù)前之差值求絕對值，作回歸分析以探討不同年齡段患者術(shù)后各心腔內(nèi)徑的變化幅度發(fā)現(xiàn)，年齡＞40歲患者封堵術(shù)后右心室減小的幅度與年齡之間存在線性關(guān)系。因此年齡＞40歲組患者封堵術(shù)后第2天右心室內(nèi)徑較術(shù)前變化幅度比年齡＜18歲組和18～40歲組小，說明年齡＞40歲的患者年齡越長術(shù)后右心室內(nèi)徑減小的幅度越少，心臟重構(gòu)能力越低。

我們隨訪觀察了141例40歲以上成功行ASD封堵治療后的患者資料，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后右心房內(nèi)徑及右心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前顯著降低，這種趨勢持續(xù)至術(shù)后1個月，而術(shù)后3個月、6個月較術(shù)后1個月改善并不明顯［11］。本研究中提示年齡＞40歲組有29%的患者術(shù)后6個月右心室舒張末期內(nèi)徑仍較大，可見長期的前負(fù)荷增高使得右心室發(fā)生重構(gòu)，解剖形態(tài)無法在術(shù)后短期內(nèi)完全恢復(fù)正常［12］。同時研究發(fā)現(xiàn)封堵術(shù)后患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均有不同程度增加，說明封堵術(shù)后早期左心房、左心室即有形態(tài)學(xué)改變，變化以術(shù)后第1個月內(nèi)最明顯，以后幅度逐漸減小。提示早期心肌發(fā)生明顯重構(gòu)，后期變化則很細(xì)微。本研究結(jié)果顯示，年齡＞40歲的患者矯正異常血流動力學(xué)后，可減輕右心負(fù)荷 ，促進(jìn)右心系統(tǒng)重構(gòu)，左心功能隨之提高。這與丁建東等［13］研究結(jié)果是一致的。

但隨著年齡的增長心臟重構(gòu)的能力逐漸下降。本研究中年齡≤40歲患者術(shù)后右心房內(nèi)徑、右室舒張末期內(nèi)徑及左心室內(nèi)徑的變化幅度在各觀察時間點無明顯差異。說明年齡≤40歲的患者右心功能可以迅速適應(yīng)負(fù)荷的變化，在右心重構(gòu)的同時保證心功能的同步改善，這部分患者治療相對及時，因此恢復(fù)較快。而年齡較大的患者，長期的右心容量超負(fù)荷已損害了心肌纖維的結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后心臟重構(gòu)能力降低，提示早期治療的重要性。

總之，不同年齡的患者繼發(fā)孔型ASD介入封堵術(shù)后，隨著血流動力學(xué)的改善，右心室容量負(fù)荷減輕，血流動力學(xué)改變，新的動態(tài)平衡逐漸建立，從而使心臟的幾何構(gòu)型和左右心比例逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善［14］。因此，在未發(fā)生不可逆的血流動力學(xué)改變前，對于符合介入治療適應(yīng)證的患者均應(yīng)盡早行手術(shù)治療［15］。