江尕學(xué) 趙存瑞 梁燕 王俊乾 白明

自2019年12月以來(lái)，由于2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染疫情的影響［1］，我國(guó)多地區(qū)啟動(dòng)了重大突發(fā)衛(wèi)生公共事件一級(jí)響應(yīng)。根據(jù)國(guó)家整體防控方案，全國(guó)各地啟動(dòng)限制出入、限制交通及新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）定點(diǎn)醫(yī)院診療等措施，對(duì)甘肅省已建成的區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）救治體系造成一定影響，進(jìn)一步影響了AMI患者救治、轉(zhuǎn)運(yùn)和治療決策。本研究對(duì)COVID-19疫情防控期間AMI救治流程改變對(duì)AMI患者圍術(shù)期預(yù)后的影響進(jìn)行探討。

l 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，納入2020年1月23日至2020年2月29日急診就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科的AMI患者為研究組，選取2019年1月23日至2019年2月29日急診就診的AMI患者為對(duì)照組。根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)診斷AMI［2-3］：（1）血清肌鈣蛋白增高或回落，且至少一次高于正常值上限；（2）急性心肌缺血癥狀；（3）新的缺血性心電圖改變；（4）新發(fā)病理性Q波；（5）室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后放棄治療自動(dòng)出院患者；（2）出院后30 d隨訪中隨訪資料不全患者。

1. 2 AMI救治流程

根據(jù)《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》［4］要求，按照指南標(biāo)準(zhǔn)及常規(guī)操作完成AMI救治［2-3］。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院已建成以心內(nèi)科為主導(dǎo)，急診科、影像科協(xié)作的胸痛中心，導(dǎo)管室處于365 d/24 h開(kāi)放。通過(guò)甘肅省AMI救治網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與13家周邊縣級(jí)醫(yī)院［非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）醫(yī)院］建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)采用院前急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與蘭州市“120”系統(tǒng)對(duì)接。胸痛患者就診于協(xié)作醫(yī)院或撥打蘭州市“120”急救電話后，接診人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳患者的臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶、血壓等信息，由蘭州大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、全天候待命的心內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)所需要時(shí)間決定再灌注治療策略，并指導(dǎo)采用繞行急診科直達(dá)導(dǎo)管室的“無(wú)縫銜接”模式。COVID-19疫情防控期間根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行流程中國(guó)專家共識(shí)》［5］和《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心血管急危重癥患者臨床處理原則的專家共識(shí)》［6］，結(jié)合甘肅省COVID-19防控布局及胸痛中心分布，調(diào)整AMI救治流程（圖1）。

1. 3 臨床資料收集

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集入選者的一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙狀況以及伴隨基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、既往冠心病病史及腦梗死病史）。收集患者AMI類型，即急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。收集入選患者院外溶栓情況和轉(zhuǎn)運(yùn)治療策略，溶栓藥物中第一代溶栓藥物為尿激酶，第三代溶栓藥物包括尿激酶原、替奈普酶及阿替普酶；轉(zhuǎn)運(yùn)策略包括經(jīng)過(guò)急診科入院和繞行急診科入院。收集入院時(shí)發(fā)病時(shí)間、入院后24 h內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、急診手術(shù)情況、患者進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)至導(dǎo)絲通過(guò)罪犯血管時(shí)間（door-to-wire，D-to-W）、術(shù)中使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況。D-to-W達(dá)標(biāo)時(shí)間以《胸痛中心（標(biāo)準(zhǔn)版）建設(shè)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》［7］的90 min為界值。

圖1 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情下急性心肌梗死救治流程

1. 4 隨訪

查閱自患者出院起隨訪中心隨訪數(shù)據(jù)，收集出院后30 d內(nèi)全因死亡和凈臨床不良事件（net adverse clinical event， NACE），包括全因死亡、再次AMI、缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建、卒中及全部出血。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，分析前均作方差齊性檢驗(yàn)；絕對(duì)數(shù)用頻率計(jì)數(shù)和百分率表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料比較

共納入155例患者，研究組59例，對(duì)照組96例，其中STEMI患者114例（73.5%）。兩組基線資料對(duì)比顯示，對(duì)照組吸煙比例較研究組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在性別、年齡、心肌梗死類型構(gòu)成、合并癥及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2. 2 兩組患者治療策略及住院時(shí)間和費(fèi)用對(duì)比

與對(duì)照組相比，研究組院外溶栓比率較高，院外溶栓成功率增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組溶栓藥物使用比例較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊呷朐簛?lái)源中，與對(duì)照組相比，研究組繞行急診科比例明顯下降，僅占35.6%；急診介入手術(shù)比例增高，84.7%的患者進(jìn)行了急診手術(shù)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者總?cè)毖獣r(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者治療策略及住院時(shí)間和費(fèi)用對(duì)比

2. 3 兩組行急診手術(shù)患者亞組數(shù)據(jù)比較

入院后研究組50例行急診手術(shù)治療，對(duì)照組為67例，針對(duì)兩組行急診手術(shù)患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明，研究組D-to-W時(shí)間達(dá)標(biāo)率明顯低于對(duì)照組［21/59（42.0%）比53/96（79.1%），P＜0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組與對(duì)照組患者在急診介入術(shù)中輔助手段ECMO使用情況［2/59（4.0%）比0（0.0），P=0.099］和IABP使用情況［3/59（6.0%）比1/96（1.5%），P=0.184］比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 4 兩組患者術(shù)后30 d隨訪情況比較

術(shù)后30 d隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果表明：對(duì)照組全因死亡率較高，為7.3%，研究組為1.7%，但兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.126）；對(duì)照組NACE發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死及全部出血發(fā)生率均較高，但與研究組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后30 d 隨訪情況比較［例（%）］

3討論

AMI是冠心病嚴(yán)重類型，具有較高的致死致殘率。近年來(lái)，隨著心血管疾病治療手段的進(jìn)步、國(guó)人健康意識(shí)的提高，AMI死亡率有所下降，但是AMI仍嚴(yán)重威脅國(guó)人健康，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)AMI數(shù)據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，AMI死亡率于2002年—2015年呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)［8］。從2013年開(kāi)始，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率明顯超過(guò)城市地區(qū)，發(fā)病12 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者70.8%接受再灌注治療，但縣級(jí)醫(yī)院再灌注治療率明顯較低［9-10］。AMI尤其是STEMI早期再灌注治療尤為重要，再灌注治療措施實(shí)施越早獲益越大。因此充分利用區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療資源，建立區(qū)域內(nèi)協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)即胸痛中心至關(guān)重要。研究表明，胸痛中心的建立顯著提高了STEMI救治效率，即縮短了胸痛開(kāi)始發(fā)病到確診時(shí)間，明顯提高了搶救成功率，降低住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用［2］。童蘭等［11］研究結(jié)果表明，區(qū)域協(xié)同救治體系中醫(yī)院間社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的建立為轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的STEMI患者帶來(lái)救治獲益，進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間更契合胸痛中心救治時(shí)間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，且有更好的臨床結(jié)局。目前蘭州大學(xué)第一醫(yī)院已成為中國(guó)胸痛中心示范中心，高效地提供AMI救治工作，已建立完整的區(qū)域協(xié)同救治體系及醫(yī)院間社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)體系。然而，湖北省武漢市暴發(fā)COVID-19疫情，該病毒傳播能力強(qiáng)、潛伏期長(zhǎng)、可隱性傳染及具有人傳人特征，湖北省及全國(guó)各地區(qū)均已采取嚴(yán)格的隔離及限行措施，且COVID-19疫情暴發(fā)正處于心血管疾病高發(fā)時(shí)節(jié)，因此對(duì)我國(guó)心血管急危重癥患者救治帶來(lái)不同程度的影響。本研究結(jié)果顯示COVID-19疫情期間AMI患者D-to-W時(shí)間明顯延長(zhǎng)，急診科滯留率明顯增加，從而增加了患者急診科救治費(fèi)用及占用了醫(yī)療資源，但總體住院時(shí)間及住院費(fèi)用未見(jiàn)明顯增加。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行流程中國(guó)專家共識(shí)》［5］和《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心血管急危重癥患者臨床處理原則的專家共識(shí)》［6］要求，疫情防控期間心血管急危重癥救治應(yīng)遵循“疫情第一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、首選保守、確保防護(hù)”的急救原則。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院作為甘肅省胸痛中心示范基地及質(zhì)控中心，此次COVID-19疫情暴發(fā)以來(lái)更成為COVID-19疫情甘肅省定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)，針對(duì)甘肅省疫情定點(diǎn)醫(yī)院分布和胸痛中心建成情況，為防止COVID-19疫情擴(kuò)散和提高疫情防控期間心血管急危重癥的救治效率，對(duì)AMI救治體系及轉(zhuǎn)運(yùn)治療流程進(jìn)行轉(zhuǎn)變，在遵循“疫情第一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、首選保守、確保防護(hù)”的急救原則下，對(duì)AMI急危重癥患者進(jìn)行積極救治。在臨床實(shí)踐中，由于地理位置、交通轉(zhuǎn)運(yùn)造成的就診時(shí)間的延遲可能會(huì)減少STEMI患者在急診PCI術(shù)后的獲益［12］。COVID-19疫情防控期間AMI救治流程導(dǎo)致AMI患者繞行急診科比率明顯降低，D-to-W時(shí)間明顯延長(zhǎng)，理論上會(huì)導(dǎo)致全因死亡和NACE事件發(fā)生率明顯增加。但本研究結(jié)果表明隨訪30 d患者全因死亡率及NACE事件發(fā)生率無(wú)增加，故COVID-19疫情防控期間AMI救治策略改變?nèi)钥墒笰MI患者得到積極救治。本研究結(jié)果還提示COVID-19疫情防控期間AMI患者全因死亡和MACE發(fā)生率雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但較去年同期下降，考慮與ECMO使用、新型溶栓藥物使用及COVID-19疫情防控時(shí)期極危重癥患者未能轉(zhuǎn)運(yùn)至我院有關(guān)。

目前再灌注治療措施、急診冠狀動(dòng)脈造影及PCI可使梗死相關(guān)血管開(kāi)通率達(dá)到90%以上，靜脈溶栓治療達(dá)到30%～70%開(kāi)通率，急診PCI效果明顯好于靜脈溶栓治療［13］。由于醫(yī)療條件、地理位置及技術(shù)水平影響，直接PCI難以廣泛實(shí)施，藥物溶栓聯(lián)合PCI的策略在臨床研究中被積極探索［14］。甘肅省地域條件特殊，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差。隨著AMI再灌注治療在基層醫(yī)院的普及，本院區(qū)域協(xié)同救治模式下基層醫(yī)院溶栓成功率均較高，對(duì)照組患者溶栓成功率68.8%；隨著第三代溶栓藥物使用率增加，研究組患者溶栓成功率提高至76.9%，基層醫(yī)院胸痛中心建設(shè)為AMI死亡率下降做出積極貢獻(xiàn)。COVID-19疫情防控期間本院AMI急診介入手術(shù)比率增高，考慮由于“隔離限（禁）行”導(dǎo)致低危或中危患者在院外或基層醫(yī)院進(jìn)行了保守治療，極高?；颊咿D(zhuǎn)至我院排除COVID-19疫情后進(jìn)行急診或補(bǔ)救PCI，更加體現(xiàn)了蘭州大學(xué)第一醫(yī)院AMI救治體系遵循“疫情第一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、首選保守、確保防護(hù)”的急救原則。

綜上所述，COVID-19疫情防控期間AMI救治策略導(dǎo)致D-to-W時(shí)間明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者急診科滯留率及滯留時(shí)間增加，直接增加了患者急診科救治費(fèi)用，但住院費(fèi)用及住院天數(shù)未受到明顯影響，AMI圍術(shù)期全因死亡和NACE發(fā)生率無(wú)顯著差異，AMI患者得到了積極救治。