易東 王煒 王心宇 徐純鑫 彭劍 鄢華

作者單位：430022 湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

1 臨床資料

患者 女，76歲。主因“活動時心慌2年，加重伴氣短2個月”于2019年12月9日收治于武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科。既往曾因心慌于外院就診，診斷為“心律不齊”，曾間斷口服地爾硫，間斷好轉(zhuǎn)。近2個月患者心慌不適加重，伴有輕度活動時氣短。既往高血壓病病史10余年，血壓控制良好。入院查體：呼吸20次/分，心率122次/分，血壓150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺底可聞及少量濕性啰音，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫，雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動對稱。實驗室檢查：三酰甘油4.32 mmol/L，總膽固醇6.52 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.83 mmol/L；肌酐109 μmol/L，腎小球濾過率43 ml/min，N末端B型腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）10 780.0 pg/ml。心電圖示：心房顫動（房顫）伴快速心室反應(yīng)。超聲心動圖示：左心房擴(kuò)大為4.2 cm，余心臟結(jié)構(gòu)和功能基本正常。頭部CT示：左側(cè)半卵圓中心陳舊性腔隙性腦梗死。X線胸片示：右下肺滲出性病變。主要診斷為心律失常、持續(xù)性房顫、心功能不全［美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級］、高血壓病3級（很高危）、血脂異常、慢性腎病3期、陳舊性腦梗死。

入院后給予利尿、控制心室率、抗凝（華法林）及控制血壓、調(diào)脂等治療，患者心慌及氣喘較前緩解，抗凝3 d后復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.71，NTproBNP 4637.00 pg/ml，并上調(diào)華法林劑量至2.5 mg、每日1次。患者卒中CHA2DS2-VASc評分為7分，HASBLED評分為3分，均為卒中及出血高?；颊?，考慮規(guī)范抗凝等治療后給予房顫射頻消融和（或）左心耳封堵治療。

入院第5天，患者突發(fā)左上肢疼痛且發(fā)麻，左側(cè)橈動脈搏動消失。急行顱腦CT檢查，與入院時頭部CT對比未見新發(fā)腦栓塞及腦出血。血管超聲示：左側(cè)腋動脈、肱動脈、尺動脈及橈動脈管腔等回聲血栓充填、閉塞。經(jīng)右股動脈置管，肝素抗凝，行左鎖骨下動脈造影示：左側(cè)鎖骨下動脈血栓性閉塞（圖1 A），考慮急性左鎖骨下動脈栓塞，有行急診血栓抽吸手術(shù)指征。術(shù)中血栓負(fù)荷重，先后使用Extractor、AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸，重復(fù)造影示左鎖骨下動脈無殘余血栓（圖1 B），遠(yuǎn)端血流恢復(fù)（圖1 C）。術(shù)后患者左上肢疼痛顯著緩解，橈動脈搏動可觸及，右側(cè)上肢血壓170/109 mmHg，行超聲心動圖及左心聲學(xué)造影未見心房或心室血栓形成。繼續(xù)抗凝、利尿、控制心室率、控制血壓及調(diào)脂等治療，調(diào)整華法林劑量至2.5 mg、每日1次，INR波動于2.0～2.5?；颊咝幕?、氣短及上肢疼痛癥狀緩解后出院。出院后繼續(xù)服用上述藥物治療，門診復(fù)查INR并調(diào)整藥物，出院后隨訪半年，未再發(fā)栓塞事件。

圖1 手術(shù)過程 A. 左鎖骨下動脈完全閉塞；B. 血栓抽吸后血管再通；C. 上肢遠(yuǎn)端血流恢復(fù)

2 討論

房顫是臨床最常見的心律失常之一，腦動脈及顱外動脈栓塞是其最常見的并發(fā)癥，前者更為多見。部分栓塞事件由于無癥狀或癥狀輕微易被漏診［1］。目前大部分研究聚焦于缺血性卒中的防治［2-4］，顱外動脈栓塞事件報道和相關(guān)研究相對較少，且以病例報道為主［5-7］。約11.5%房顫患者發(fā)生顱外動脈栓塞。最常見的栓塞部位依次為下肢、腸系膜動脈和內(nèi)臟、上肢動脈［1］。房顫持續(xù)時間越長，顱外動脈栓塞事件發(fā)生概率也越高［8］。發(fā)生體循環(huán)栓塞患者發(fā)病30 d后約54%完全恢復(fù)，20%遺留肢體殘疾，還有25%患者死亡［1］。及時識別、診斷對改善患者預(yù)后有重要的意義。盡管部分顱外動脈栓塞事件由于無癥狀或癥狀輕微易被漏診，但絕大部分均有明顯癥狀［9］。詳細(xì)的床旁評估非常重要，超聲、CT或CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）等影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)栓塞事件的敏感性為86%［1］。大量研究證實，抗凝治療可以降低房顫相關(guān)卒中事件的發(fā)生率［10-11］。目前并無研究單獨關(guān)注抗凝治療對顱外動脈栓塞的影響，鑒于兩者病因相同，抗凝治療同樣重要。但令人憂心的是，我國房顫患者接受抗凝治療比例低，使用華法林患者達(dá)標(biāo)率低，亟待改進(jìn)［12-13］。

本例患者為老年女性，持續(xù)性房顫2年，合并高血壓病、心功能不全、高脂血癥、慢性腎病和腦梗死等多種基礎(chǔ)疾病，是卒中和顱外動脈栓塞事件的高危人群。本例患者住院期間突發(fā)肢體疼痛，及時臨床評估和準(zhǔn)確地進(jìn)行影像學(xué)檢查確診，并及時采取介入治療措施，預(yù)后較好。但值得注意的是，本例患者既往長時間未規(guī)范抗凝治療，本次住院期間雖然給予華法林抗凝，但仍出現(xiàn)動脈栓塞，可能的原因有：（1）患者合并心功能不全，有液體潴留表現(xiàn)，入院后給予利尿治療，可能引起血液濃縮、血黏度增加；（2）患者既往未抗凝治療，入院后給予抗凝治療，華法林治療早期可能引起蛋白C和蛋白S活性降低［14］，繼而引起血液易栓狀態(tài)，故前期需要與肝素或低分子肝素重疊使用。本例患者早期未使用胃腸外抗凝藥物且INR未達(dá)標(biāo)是栓塞事件可能的原因。

顱外動脈栓塞患者預(yù)后不佳，約60%需介入治療或外科手術(shù)。及時的識別是關(guān)鍵，除了關(guān)注栓塞器官缺血疼痛癥狀和體征外，影像學(xué)檢查至關(guān)重要［1］。CTA掃描可以清晰反映栓塞位置、范圍和局部側(cè)支循環(huán)。超聲檢查雖然簡便無創(chuàng)，對栓塞起源部位和性質(zhì)有篩查作用，但對識別栓塞部位敏感性和準(zhǔn)確性不及CTA檢查。目前顱外動脈栓塞治療的主要手段包括溶栓治療、介入治療和外科手術(shù)取栓。有研究證實對于急性肢體缺血，溶栓治療仍是有效的治療手段之一。溶栓治療和介入治療可以明顯改善預(yù)后，溶栓失敗后行外科手術(shù)患者截肢和其他并發(fā)癥風(fēng)險高［15-16］。此外，還可以考慮血栓抽吸，但多不推薦置入支架，部分患者血栓負(fù)荷重，血栓位于血管遠(yuǎn)端，治療效果不佳［1］，需耐心反復(fù)血栓抽吸，爭取最佳療效。

本例患者為卒中及出血風(fēng)險均高危者，無絕對抗凝禁忌，但需警惕出血風(fēng)險。對該部分患者，新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOAC）較華法林能進(jìn)一步減少卒中和顱外體循環(huán)栓塞，其中出血性卒中發(fā)生率下降明顯，全因死亡率降低10%，顱內(nèi)出血減少50%［4，17］。故抗凝藥物優(yōu)選NOAC。國外相關(guān)研究亦支持高齡患者的起始抗凝治療首選NOAC［11，17］。除警惕抗凝相關(guān)出血風(fēng)險外，使用華法林期間，如治療范圍內(nèi)的時間過短，有再發(fā)栓塞的可能，包括缺血性卒中和顱外動脈栓塞。此外，預(yù)防栓塞事件除了抗凝治療外，還可以考慮左心耳封堵。2019年美國最新房顫指南指出，有長期抗凝禁忌的房顫患者可考慮左心耳封堵［10］。我國對左心耳封堵的推薦相對更積極［3，18］。本例患者雖無抗凝禁忌，但出血風(fēng)險高危，可考慮該治療方案以減少卒中、顱外動脈栓塞及出血風(fēng)險。

綜上，房顫所致的顱外動脈栓塞事件一直沒有引起臨床足夠的重視，但其發(fā)病率并不低，預(yù)后不佳。及時發(fā)現(xiàn)和治療可改善預(yù)后，且對高?；颊哌M(jìn)行抗凝并積極給予恢復(fù)竇性心律或左心耳封堵治療可減少栓塞發(fā)生。但房顫相關(guān)顱外動脈栓塞的流行病學(xué)、治療和預(yù)防需要進(jìn)一步的研究。