彭樹濤

(上海交通大學醫(yī)學院，上海 200025)

醫(yī)學教育作為培養(yǎng)衛(wèi)生健康人才的教育活動，處于衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展供需關系中的供給側環(huán)節(jié)，從根本上決定著衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的規(guī)模、結構和層級。后疫情時代推動醫(yī)學教育改革，亟須在把握衛(wèi)生健康事業(yè)供需關系以及供需矛盾中的深層次問題、關鍵性環(huán)節(jié)和根本性癥結的基礎上對醫(yī)學教育發(fā)展進行合理性向度的思辨，以辨明其本然之理、實然之勢和應然之道。

合理性問題是當代人文社會科學的重要主題，代表著人類認識事物的科學視野發(fā)生了從客觀認知到主觀評價、從事實判斷到價值判斷的重大轉向。馬克思主義合理性理論認為，合理性是對人們的思想和行動所應當具有的客觀性、價值性、正當性、應當性、可信性和自覺性等的概況和要求，是合規(guī)律性、合目的性和合規(guī)范性的統(tǒng)一。(1)歐陽康.合理性與當代人文社會科學[J].中國社會科學，2001(4)： 16-25.就知識的客觀性范疇而言，醫(yī)學教育涉及自然科學、社會科學、人文科學等相關領域的諸多學科和專業(yè)。對醫(yī)學教育發(fā)展進行合規(guī)律性明辨以求真、進行合目的性循理以求實、進行合規(guī)范性審視以求善，即是從不同維度對醫(yī)學教育發(fā)展的合理性問題展開思辨。

一、 合目的性循理： 建設“新醫(yī)科”的價值訴求

合目的性的研究范式規(guī)定社會科學研究應當有自己的價值取向和發(fā)展目標，即服從于社會發(fā)展和歷史進步的價值導向，并對社會發(fā)展方向提供價值指導。(2)歐陽康.合理性與當代人文社會科學[J].中國社會科學，2001(4)： 16-25.結構主義把關系思維引入到社會科學，注重對社會歷史發(fā)展進行整體性、過程性以及構成要素的關聯(lián)性、系統(tǒng)性考察，以期獲得深層性和整體性的知識。作為一種方法論的結構分析，它將結構視為社會科學認識復雜事物的“轉喻手段”和價值判斷。醫(yī)學教育作為社會復雜大系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，它與外部社會之間的縱向交互結構、醫(yī)學教育范疇內的橫向布局結構、醫(yī)學教育內部的要素配置結構，共同構成了醫(yī)學教育的結構系統(tǒng)以及由此設置和“隱喻”的價值訴求。

(一) 醫(yī)學教育改革的疫情場域審視

建構主義理論認為實踐對結構具有重要作用，通過“互構”實現(xiàn)行動主體的“能動性回歸”，進而聚焦當下社會結構場域的“橫截面”予以“反思性”審視。布迪厄將其結構理論的核心——慣習(habitus)視為“一種在意識到之前或者一直無法被意識到的被結構化的結構”，(3)[法] 皮埃爾·布迪厄.實踐感[M].蔣梓驊，譯.南京： 譯林出版社，2003： 80.認為“慣習沉淀結構、叛逆產生新結構”。

新冠肺炎疫情作為驅動我國衛(wèi)生健康事業(yè)結構變遷的“扳機”(Trigger)，是對目前我國衛(wèi)生健康事業(yè)“慣習”的“叛逆”。疫情鏡像所折射出來的“慣習”舊結構可概括為： 國家社會治理體系、公共衛(wèi)生治理體系、公共應急體系、公共衛(wèi)生防控體系和醫(yī)療救治體系不健全，預防為主的衛(wèi)生健康事業(yè)結構不完善，醫(yī)療資源結構和要素分布不均衡，醫(yī)學教育、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的整合度不高，“重醫(yī)療、輕預防”的慣性思維依然存在，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務的結合度不緊，醫(yī)學教育、醫(yī)學研究、醫(yī)療服務的協(xié)同性不強，醫(yī)學教育供給側的體系建設和結構設置落后于公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化目標，醫(yī)學人才隊伍規(guī)模和結構面臨瓶頸，醫(yī)學人才培養(yǎng)重“技”輕“道”、重“術”輕“學”等。

這些問題集中導致衛(wèi)生健康事業(yè)供給側結構不平衡不充分，以及醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務能力和醫(yī)療服務可及性陷入發(fā)展“陷阱”。一方面是醫(yī)學人才總規(guī)模不充分。2018年我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數2.59人、每千人口注冊護士2.94人、每萬人口全科醫(yī)生2.22人、每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員6.34人，(4)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報.[EB/OL].(2019-05-22)[2020-04-18].http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201905/9b8d52727cf346049de8acce25ffcbd0.shtml.相關指標低于很多西方發(fā)達國家。(5)如英國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(含口腔醫(yī)師)為3.34人、法國為3.7人、德國為5.1人。我國注冊的全科醫(yī)生約8萬人，僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的3%。而經濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家的全科醫(yī)生占醫(yī)生總數至少在1/3以上，最高已達50%。參見： 國家衛(wèi)生健康委員會.2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒[M].北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2019： 389-391；農工黨中央.為“健康守門人”提供政策保護[EB/OL].(2017-03-17)[2020-04-18].http：//cppcc.china.com.cn/2017-03/17/content_40467513.htm.另一方面是醫(yī)學人才科類結構、區(qū)域結構、層次結構不平衡。2018年我國臨床類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為270.0萬，約占全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數的74.9%；公共衛(wèi)生類別為11.4萬，約占3.2%；但兒科、精神科、傳染科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、病理科等社會急需專業(yè)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅為全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的8.9%。我國城市衛(wèi)生技術人員數為農村的1.70倍，東部、中部、西部的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數的比例為1.82∶1.16∶1。我國衛(wèi)生技術人員隊伍中，研究生占比7.7%、本科35.2%、大專38.1%、中專18.1%、高中及以下0.8%。(6)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒[M].北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2019： 40-42，44，46.

(二) 醫(yī)學教育改革的行動主體功能

結構功能主義往往以一種目的論來看待社會發(fā)展，認為各組成單位發(fā)揮的功能服務于總體目標，行動主體獻身或接受社會秩序的意義規(guī)定，從而完成社會整合或組織的目標。(7)吳曉林.新結構主義政治分析模型——馬克思主義結構分析的回溯與發(fā)展[J].復旦學報(社會科學版)，2020(2)： 131-144.社會結構由各種相互關聯(lián)而又相互作用的角色組成，是不同系統(tǒng)組成的體系和實際存在的關系的集合。鑒于此，結構主義力圖依靠更綜合的大因果關系的分析路徑，在對行動主體和條件要素的互動關聯(lián)中洞悉社會科學的深層結構。

教育的職能屬性決定其具有較強的社會交互性和銜接性。教育不同維度的行動主體(包括施動者和被動者)互相作用，通過將主體的主觀意志轉變?yōu)閷嶋H行動而形成結構。其中，政府在教育行動中扮演著戰(zhàn)略設計、政策引領和監(jiān)督管理的角色，其核心作用在于將教育發(fā)展戰(zhàn)略上升為“國家意志”，為行動主體提供構建教育事業(yè)結構的現(xiàn)實可能。高等教育是經濟社會發(fā)展最大的引擎，在服務國家戰(zhàn)略中扮演著人才培養(yǎng)搖籃、科技創(chuàng)新重鎮(zhèn)、人文精神高地的重要角色，堪稱“國家意志”的重要承載主體和行動主體。

醫(yī)學教育在我國國家戰(zhàn)略場域和結構體系中的具象行為集中體現(xiàn)在兩個方面： 服務“健康中國”建設和驅動醫(yī)學科技創(chuàng)新。一方面，醫(yī)學教育作為國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的供給方，關聯(lián)著國家富強、民族振興和人民幸福的健康中國篇章和民族偉大復興基礎工程的教育強國篇章。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出了到2020年、2030年的健康主要指標，并圍繞這些指標的達成提出了7大領域共26個方面的建設舉措，目標就是促進“共建共享、全民健康”。(8)健康中國建設主要指標包括人均預期壽命、嬰幼兒和孕產婦死亡率、居民健康素養(yǎng)水平、重大慢性病過早死亡率、每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、健康服務業(yè)總規(guī)模等。參見：“健康中國2030”規(guī)劃綱要[EB/OL].(2016-10-25)[2020-04-18].http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.“健康中國”建設以不斷增進人民健康福祉和促進人的自由全面發(fā)展為戰(zhàn)略要求，為建設“新醫(yī)科”的價值邏輯作出了規(guī)定。馬克思主義強調，對“人”的關懷是終極關懷。這種關懷是對“完整的人”的自由全面發(fā)展的關懷，包括人的需要、理想、信仰、氣質、性格和能力等，(9)黃楠森.人學原理[M].南寧： 廣西人民出版社，2000： 311-312.自然包括“健康中國”建設目標所要求的人們對美好生活、高質量健康生活的向往。另一方面，新科技革命和產業(yè)變革的時代浪潮將對人類生產模式、生活方式、價值理念產生深刻影響。同時，它也為探索生命醫(yī)學領域未知世界提供了基礎性工具，極大地推動了醫(yī)學創(chuàng)新和疾病防治、醫(yī)學技術、醫(yī)學產業(yè)發(fā)展。而生命科學產業(yè)屬于新科技革命和產業(yè)變革的拳頭產業(yè)，能有效創(chuàng)造產值、拉動就業(yè)、推動創(chuàng)新，長期以來是世界發(fā)達國家保持國際經濟競爭力的重要支柱產業(yè)。如2016年美國制藥業(yè)和醫(yī)藥器械設備業(yè)的產值達6 950億美元，約占美國當年GDP總量的4%。(10)Information Technology & Innovation Foundation. How to Ensure that American’s Life-science Sector Remains Globally Competitive[R/OL]. (2008-03-29). http：//www2.itif.org/2018-life-sciences-globally-competitive.pdf.

二、 合規(guī)律性明辨： 建設“新醫(yī)科”的學科邏輯

合規(guī)律性主要指客觀社會對象和社會研究法則對于研究活動與研究方式具有制約的作用，相應地要求社會科學研究服從于它們的要求。(11)歐陽康.合理性與當代人文社會科學[J].中國社會科學，2001(4)： 16-25.結構主義力圖對過分專注于研究任何單獨的一系列社會變量的研究范式進行“糾偏”，強調社會結構是將社會關系的個體進行“機械聚合”和“有機化處理”，應遵循通過趨近社會運行的本質尋找深層邏輯的方法論原則。因此，它主張將“偶然性、物質性結構和規(guī)范性規(guī)則交織起來”(12)[美] J.C.亞歷山大.新功能主義及其后[M].彭牧等，譯.南京： 譯林出版社，2016： 241.進行結構化分析，在分析這些系統(tǒng)的產生與演變之前必須先分析其內部的邏輯。(13)[法] M.戈德里埃.結構主義與馬克思主義[J].萬明，譯.國外社會科學，1984(3)： 51-54.英國教育家阿什比認為，“任何類型的大學都是遺傳與環(huán)境的產物”。學科作為大學的基本構成單元，其發(fā)展亦不例外： 除了受自身“內在邏輯”(進化和遺傳)的影響，還與社會和時代(環(huán)境與背景)的發(fā)展變化密切相關。建設“新醫(yī)科”，既是應對新時代高等醫(yī)學教育發(fā)展的外在要求，也是遵循醫(yī)學學科發(fā)展“內在邏輯”的自我調適。

(一) 建設“新醫(yī)科”的制度設計

結構功能主義聚焦共時性政治過程，立足現(xiàn)實尋找社會變遷的結構條件，認為制度變遷“產生關于特定制度安排的觀念、政治動員、爭奪涉及和強行規(guī)定特定制度安排的權力、制定規(guī)則以及最后的穩(wěn)定化”。(14)唐世平.制度變遷的廣義理論[M].北京： 北京大學出版社，2016： 60.吉登斯主張“所有規(guī)律都在特定的條件下發(fā)揮作用”，(15)[英] 安東尼·吉登斯.社會理論的核心問題： 社會分析中的行動、結構與矛盾[M].郭忠華，徐法寅，譯.上海： 上海譯文出版社，2015： 255.這一依靠條件實指主體賴以行動的資源和權力等。而米格代爾則強調國家-社會互動的動力，提出了國家塑造社會生活的規(guī)則。

質量已成為21世紀世界高等教育發(fā)展的時代主題和國家戰(zhàn)略。聯(lián)合國教科文組織2015年11月發(fā)布《教育2030行動框架》，將優(yōu)質教育列入發(fā)展目標。英國2016年5月發(fā)布《英國高等教育白皮書》，從國家戰(zhàn)略層面強調“回歸”教學，推進教學質量新一輪重大改革。美國宣稱“回歸本科教育，重塑本科教育”，于1998年和2001年先后發(fā)布兩個《重塑本科教育》報告。

在國家戰(zhàn)略的引領下，世界一流大學紛紛推進教育質量革命。斯坦福大學將掌握知識、磨煉能力、培養(yǎng)責任感、自適應學習作為21世紀本科教育目標。麻省理工學院將主動學習、探究式學習、實踐學習、問題導向學習、自我學習和團隊學習等作為推動教學改革的重要路徑。美國哈佛醫(yī)學院把培養(yǎng)具有領導才能的醫(yī)學精英作為發(fā)展使命，聚焦崗位勝任力和職業(yè)素質的培養(yǎng)目標，自1985年起先后實施了三次醫(yī)學教育模式改革。第一階段始于1985年的“新途徑”(New Pathway)(16)Office of Educational Development. The New Pathway to General Medical Education at Harvard University[J]. Teaching and Learning in Medicine， 1989， 1(1)： 42-46.教學模式改革，通過整合基礎醫(yī)學學科之間、基礎醫(yī)學學科和臨床學科之間的課程模塊，采取“以問題為中心”和“以器官系統(tǒng)為基礎”的討論式教學方法，建立基礎醫(yī)學教學新模式。第二階段始于2006年的“新整合課程”(the New Integrated Curriculum)(17)Dienstag J L. Evolution of the New Pathway curriculum at Harvard Medical School： The New Integrated Curriculum[J]. Perspectives in Biology Medicine， 2011， 54(1)： 36-54.教學模式改革，通過整合基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學內容并將其貫穿于整個在校學習全過程，建立臨床醫(yī)學教學新模式。第三階段始于2015年的“多路徑”(Pathways)(18)Harvard Medical School. Medical Education[EB/OL]. [2020-04-18]. https：//meded.hms.harvard.edu/pathways.教學模式改革，著重從人體功能學的角度建立以“功能”為基礎的教學新模式。與此同時，哈佛醫(yī)學院還通過跨學科、個性化的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)具有領導者和先驅者特質的各類杰出醫(yī)學人才。比如，它與麻省理工學院共同實施的HST(Health Science and Technology)項目，旨在通過科學、工程、醫(yī)學的整合來解決醫(yī)學科學前沿問題；與麻省理工學院、哈佛商學院等院校合作，聯(lián)合培養(yǎng)杰出醫(yī)學科學家、醫(yī)生和公共衛(wèi)生管理人才等。哈佛醫(yī)學院等美國一流醫(yī)學院實施的醫(yī)學教育改革，(19)全球頂尖的約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院同樣在推進教育質量改革。該校2009年推出新的課程改革方案(即社會基因課程方案，genes to society curriculum，GTS)，堅持“以學生的積極主動學習為中心”的教學理念，強調以團隊為基礎的學習模式，鼓勵研究式、探究式、討論式教學等。參見： Johns Hopkins University. Genes to Society： A Curriculum for the Johns Hopkins University School of Medicine [EB/OL]. [2020-04-18]. https：//www.hopkinsmedicine.org/som/curriculum/genes_to_society/curriculum-overview.html.內容涉及推進醫(yī)學課程整合、創(chuàng)新課程體系、改革教學方法、打破學科界限、優(yōu)化跨學科教育、注重專業(yè)精神和人文素質培養(yǎng)、強調自主學習等諸多方面，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展理念，對我國推進“新醫(yī)科”建設具有重要借鑒價值。

近年來，我國出臺了一系列提升教育質量的政策“組合拳”，相繼推出“雙一流”建設、深化醫(yī)教協(xié)同、加快建設高水平本科教育、推進中國教育現(xiàn)代化等文件，實施以本為本、四個回歸、“六卓越一拔尖”計劃2.0、“四新”學科建設等戰(zhàn)略。其目的就是以“國家意志”的方式為高等教育改革和建設各類新學科提供制度規(guī)定，直面目前人才培養(yǎng)能力不強、教育現(xiàn)代化程度不高等系列問題，聚焦建設“中國特色、世界一流”高等教育這個核心推進“質量革命”，推動全面振興本科教育，著力夯實教育強國這一中華民族偉大復興的基礎工程，為國家經濟社會發(fā)展提供強大的人才支撐和智力支持。比如，2019年4月，教育部等12個國家部委正式啟動新工科、新醫(yī)科、新農科、新文科建設，提出了“立足新時代，強化擔當意識”“面向新變革，強化戰(zhàn)略思維”“創(chuàng)造新模式，強化創(chuàng)新精神”“提升新內涵，強化質量效果”建設原則，目的就是打造高等教育“質量中國”。又如，2017年7月，教育部等國家三部委出臺加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見，指出要圍繞健康中國戰(zhàn)略實施，深化醫(yī)教協(xié)同，推進以勝任力為導向的教育教學改革，建設中國特色、世界水平的一流醫(yī)學專業(yè)和培養(yǎng)一流醫(yī)學人才。

(二) “新醫(yī)科”的醫(yī)科本質

結構分析理論認為“共時性”結構問題是必然性的重要一環(huán)。在對社會發(fā)展進行結構分析時，需要從斷裂性和總體性相統(tǒng)一、共時性和歷時性相統(tǒng)一、偶然性和必然性相統(tǒng)一的視域進行把握。倘若用歷史時間橫軸上的“斷裂性”突變否認“總體性”規(guī)律的存在，社會發(fā)展將陷入歷史重復循環(huán)的困境。而“科學研究的區(qū)分，就是根據科學對象所具有的特殊的矛盾性。因此，對于某一現(xiàn)象領域所特有的某一種矛盾的研究，就構成某一門科學的對象”。(20)毛澤東.毛澤東選集(第一卷)[M].北京： 人民出版社，1991： 284.

“新醫(yī)科”是在醫(yī)科前進道路上按照醫(yī)科發(fā)展規(guī)律的“應然性”產物，是在醫(yī)科發(fā)展基礎上遵循醫(yī)科發(fā)展邏輯的“接續(xù)性”結果。雖然它與傳統(tǒng)醫(yī)科的名稱不同、外延不一、理念有別、模式有異，但本質上仍然歸屬于醫(yī)科，不能脫離“醫(yī)”的本質。從醫(yī)科的邏輯結構和邏輯起點來看，“新醫(yī)科”是以保護和增進人類健康、預防和治療疾病為研究內容的科學，具有確定的研究對象以及相對獨立、自成體系的理論內涵、知識基礎和研究方法。在“醫(yī)學是什么”這一關于醫(yī)學本質的問題上，“新醫(yī)科”和傳統(tǒng)醫(yī)學具有最基本的同一性和共同性特征。從醫(yī)學發(fā)展的模式結構來看，醫(yī)學發(fā)展歷經經驗醫(yī)學時代、實驗醫(yī)學時代進入整體醫(yī)學時代，醫(yī)學模式從單純生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式。整合醫(yī)學觀從人類的整體觀和整合觀出發(fā)，根據醫(yī)學、生物、社會、心理、環(huán)境、人文、法學等進行調適，從而構建更符合人類健康需求的醫(yī)學模式。(21)樊代明.整合醫(yī)學——理論與實踐[M].西安： 中國出版集團世界圖書出版公司，2017： 255.從醫(yī)科的學科結構來看，醫(yī)科作為一個歷史范疇，在中世紀大學文法神醫(yī)的組織框架下即已存在，并沿著分科而治的學科發(fā)展道路呈現(xiàn)出動態(tài)的發(fā)展過程，其內涵、外延、性質、層次、水平等要素會隨著內部邏輯和外部環(huán)境的發(fā)展、變化而不斷發(fā)展、變化。

(三) “新醫(yī)科”的醫(yī)科新質

社會科學的根源在于人們試圖針對以某種方式獲得經驗確證的現(xiàn)實而發(fā)展出一種系統(tǒng)的、世俗的知識。(22)[美] 華勒斯坦等.開放社會科學[M].劉鋒，譯.北京： 生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1997： 4.知識經濟和信息社會日漸走向深入，由其情境引發(fā)的“強大知識(Powerful Knowledge”)概念(23)Neal Lawson and Ken Spours. Education for the Good Society[J]. Forum， 2011， 53(2)： 195.隨之出場。利用當前環(huán)境或情境中的有用信息掌握空間思維、獲取知識、進行建構、形成概念、解決問題(24)[美] 瑪格麗特·馬特林.認知心理學： 理論.研究和應用[M].李永娜，譯.北京： 機械工業(yè)出版社，2016： 116.便成其為必然。新異知識空間的興起使得現(xiàn)有學科更加注重“新邊界”拓展、“新疆場”建立和在知識管理中尋找藍海。(25)[美] 朱麗·湯普森·克萊恩.跨越邊界——知識、學科、學科互涉[M].姜智芹，譯.南京： 南京大學出版社，2005： 1-6.“新醫(yī)科”在知識空間和知識視域的選擇上需強調新興知識空間“拓疆”和知識整合創(chuàng)新，在專業(yè)布局調適和學科結構重構中需突破傳統(tǒng)醫(yī)學學科的自我設限和學科邊界，打破學科藩籬與“圍墻”，推進學科融合與創(chuàng)新。可以說，“新醫(yī)科”是對傳統(tǒng)醫(yī)科“知識守城”的“突圍”，是對傳統(tǒng)醫(yī)科知識分化和學科分化的反知識分化和反學科分化式“糾偏”。

新環(huán)境和情境賦予“新醫(yī)科”的新質，是“新的醫(yī)科”和“醫(yī)科的新要求”的耦合與關聯(lián)，只能是基于“醫(yī)”的本質基礎上的新理念、新模式、新手段、新路徑、新工具和新方法。這種新質是新形勢、新內涵和新外延在歷史發(fā)展空間軸上的“共時性”統(tǒng)一，也是新背景、新要求、新理念、新模式、新知識、新專業(yè)在歷史發(fā)展時間軸上的“歷時性”延展。新背景與新要求方面，中國特色社會主義新時代新征程對我國經濟社會發(fā)展和健康事業(yè)發(fā)展提出新需求；工業(yè)革命4.0和生命科學革命3.0深刻影響和重塑生活方式、生產方式、認知方式、思維方式和治理方式。新理念與新模式方面，“大衛(wèi)生、大健康”新理念強調服務于生命全周期、健康全過程，注重“醫(yī)防并重”甚至“重醫(yī)更重防”。醫(yī)學教育應由“以疾病治療為中心”向“以促進健康為中心”轉變，將“大健康”融入醫(yī)學教育各個環(huán)節(jié)和各個階段，以勝任力為導向創(chuàng)新醫(yī)學教育新模式、醫(yī)學教學組織模式和卓越醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式，進而培養(yǎng)符合經濟社會發(fā)展需求的復合性醫(yī)學人才。新知識與新專業(yè)方面，“新醫(yī)科”是知識分化和知識生產高度專業(yè)化的產物，要求對醫(yī)學知識結構、學科設置、專業(yè)進行調整和重塑。

總之，“新醫(yī)科”是以中國特色社會主義進入新時代，教育強國戰(zhàn)略、健康中國戰(zhàn)略、創(chuàng)新型國家發(fā)展戰(zhàn)略提上新日程，全球工業(yè)革命和生命科學革命成為新趨勢為背景，在堅持“醫(yī)”的本質和把握“新”的特質的語境下對傳統(tǒng)醫(yī)科的全面反思和“守正創(chuàng)新”，重點是通過促進醫(yī)學+X多學科的交叉融合，創(chuàng)新生物—心理—社會醫(yī)學模式，推進以勝任力為導向的高等教育教學改革，推動傳統(tǒng)醫(yī)科的模式創(chuàng)新、范式轉換、知識更新、路徑優(yōu)化和學科升級，以尋求自身的新變革、新發(fā)展和新作為，培養(yǎng)“醫(yī)學+”創(chuàng)新性、復合型、高層次醫(yī)學人才。

三、 合規(guī)范性審視： 建設“新醫(yī)科”的路徑優(yōu)化

合規(guī)范性主要指社會科學研究的最終目的是要規(guī)范人們的行為，指導人們的時間，并使之趨于合理化。(26)歐陽康.合理性與當代人文社會科學[J].中國社會科學，2001(4)： 16-25.這種合理性體現(xiàn)在總是具有充分論據的行動方式中。(27)[德] 哈貝馬斯.交往行動理論·第1卷——行動的合理性和社會合理化[M].重慶： 重慶出版社，1994： 40.西方人本主義者“全人教育學說”強調，教育的本質在于解放心靈、喚醒智慧、培養(yǎng)自由而完整的人，要以促進學生認知素質、情意素質的全面發(fā)展和自我實現(xiàn)為教學目標，從整體來和促進人的全方面發(fā)展。面對我國高等教育步入普及化階段的教育生態(tài)新環(huán)境，尤需從多元化的人才觀所主張的行動主體觀、整體觀、反思性反觀“新醫(yī)科”的合規(guī)范性，遵循新時代醫(yī)學教育發(fā)展的結構范式和要素配置，落實個性化教育和包容性教育的教學理念，創(chuàng)新醫(yī)學教育發(fā)展的新模式、新理念、新機制、新體系。

(一) 創(chuàng)新醫(yī)學教育治理模式，優(yōu)化醫(yī)學教育治理體系

結構主義注重行動主體與結構的“鏈接性”機制，行動主體在結構運轉過程和運行方式中對結構具有塑造作用。在醫(yī)學教育發(fā)展的結構性系統(tǒng)中，政府、社會、學校等行動主體雖角色各異但相互作用。它們分別將其主觀意志外化為具體行動，推動醫(yī)學教育供給側結構性改革以及醫(yī)學教育治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。因此，需從全局和戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌兼顧，強化各級政府的辦醫(yī)責任，為醫(yī)學人才特別是緊缺醫(yī)學人才培養(yǎng)提供專項支持，在醫(yī)學人才培養(yǎng)上“做增量、保存量、提質量”，解決醫(yī)學教育供給側供能不足、規(guī)模不夠、結構不優(yōu)的問題。建立多方參與、院校協(xié)同的大學辦學機制，凝聚政府、高校、社會之間推動醫(yī)學教育事業(yè)持續(xù)發(fā)展的合力。分類完善獨立性醫(yī)科大學和綜合性大學醫(yī)學院的辦學模式；實化綜合性大學醫(yī)學院的管理職能，保持醫(yī)學學科體系的完整性和相對獨立性。優(yōu)化大學附屬醫(yī)院管理模式，樹立附屬醫(yī)院是醫(yī)學院校的自然延伸的理念，構建“醫(yī)學院校-附屬醫(yī)院”教學共同體。

(二) 創(chuàng)新醫(yī)學學科組織模式，完善醫(yī)學學科發(fā)展體系

結構主義認為各要素在結構中都具有重要價值和功能，因此，在分析社會關系時必須考慮其他相互關系。知識大爆炸、現(xiàn)代科學技術發(fā)展和學科大交叉的情境要求對學科要素與社會要素進行調適以達成資源優(yōu)化配置的目標。學科“融合”與“分化”即為學科要素與社會要素相互調適的動態(tài)性過程中的具體行進方式。學科因壁壘突破、邊界重設而走向“融合”，因知識發(fā)展、領域創(chuàng)新而走向“分化”。學科“融合”與“分化”分軌并行，使醫(yī)學學科發(fā)展趨向以整合性、疾病鏈、亞?？茷樘攸c的模式。因此，需推動以臨床研究為載體的臨床學科整合，開展器官系統(tǒng)疾病多中心研究、國際前沿問題多中心研究、成果轉化中心建設，產生一批具有國際影響力的臨床研究成果，形成一批疾病診治規(guī)范和標準。搭建以聯(lián)合攻關為抓手的學科平臺，圍繞生命健康領域的國家重大需求和世界科技前沿重大問題，培育協(xié)同創(chuàng)新平臺、創(chuàng)新團隊、重大科研項目，組建跨學科綜合交叉團隊，促進學科交叉研究。建設以融合創(chuàng)新為目的的學科體系，加強醫(yī)科內部各學科之間、醫(yī)科和非醫(yī)科之間、傳統(tǒng)醫(yī)科和新興醫(yī)科之間的學科交叉融合，打造醫(yī)理、醫(yī)工、醫(yī)文等“醫(yī)學+X”多學科發(fā)展模式。

(三) 創(chuàng)新醫(yī)學教育教學理念，完善醫(yī)學人才培養(yǎng)體系

吉登斯在其反思性的概念中強調，現(xiàn)在的公民已不再只是被動地接受事物，而是積極從事反思。(28)郭忠華.權力、結構與社會再生產——安東尼·吉登斯專訪[J].國際社會科學雜志，2009(2)： 68-73.舍恩則進一步將反思細分為行動中反思、對行動中反思的反思、對反思描述的反思這三個層次，并認為理性和建構是其關涉的重要主題。(29)[美] 唐納德·A.舍恩.反映的實踐者——專業(yè)工作者如何在行動中思考[M].夏林清，譯.北京： 教育科學出版社，2007： 45.此前在“授受主義(Instructionism)”所主導的傳統(tǒng)教學理念下的被動學習者，如今已轉變?yōu)閷W習過程中實施知識建構、知識貫通、知識理解和運用的主導者。索耶稱之為“深度學習”的教學范式(即以學習者為中心的教學范式)或可視之為未來學習方式的一種趨勢。與此同時，“教育是靈性和理性的產物”，(30)張曼菱.西南聯(lián)大行思錄[M].北京： 生活·讀書·新知三聯(lián)書店，2013： 423.教育的首要目的是人的養(yǎng)成。重塑新時代的醫(yī)學教育需秉持“成人”的教育理念，從“整體視角”推進醫(yī)學人才的靈魂塑造、知識探究、能力建設、人格養(yǎng)成。細言之，需推進以通識性為基礎的醫(yī)學模式改革，加強基礎與臨床醫(yī)學教育結合、科研訓練與醫(yī)學實踐結合、職業(yè)人文素養(yǎng)與醫(yī)學教育結合。推進以勝任力為導向的醫(yī)學教學改革，創(chuàng)新以學生為中心的教學方法，完善以問題為基礎的教學、以探究為基礎的科研訓練、以培養(yǎng)目標為導向的課程整合、以臨床實踐能力提升為目的的臨床教學。推進以整合性為特征的課程改革，建立器官系統(tǒng)整合課程體系和醫(yī)學+多學科交叉課程體系。推進以有溫度、有靈魂為宗旨的醫(yī)學人文教育，上好醫(yī)學法學、醫(yī)學史學、醫(yī)學倫理、醫(yī)學初心、健康中國、醫(yī)學情境、床邊帶教、大醫(yī)風采等醫(yī)學人文課。

(四) 創(chuàng)新醫(yī)學教育協(xié)同機制，完善健康服務能力體系

“歷時性”和“共時性”、偶然性和必然性的辯證統(tǒng)一是馬克思主義進行結構分析的重要原則。共時性作為必然性的重要一環(huán)，規(guī)定結構的性質和方向；歷時性作為對必然性的挑戰(zhàn)，試圖建構新的結構；而其中起決定作用的則是“鏈接性”機制。醫(yī)學教育涉及教學、科研和醫(yī)療服務等各個環(huán)節(jié)，銜接通識教育、基礎醫(yī)學教育、臨床醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育等各個階段。推動醫(yī)學教育供給側改革，需貫通各個環(huán)節(jié)和各個階段，建立醫(yī)療、教學、科研協(xié)同發(fā)展機制，解決好醫(yī)療、教學、科研協(xié)同發(fā)展問題。一方面，需要推動醫(yī)學教育理念由“以疾病治療為中心”向“以促進健康為中心”轉變，將人才培養(yǎng)的重點從治療擴展到預防、治療、康養(yǎng)，服務于生命全周期、健康全過程。另一方面，也需要創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同機制、科教協(xié)同機制、醫(yī)科協(xié)同機制，構建服務于生命全周期、健康全過程的教學-科研-醫(yī)療協(xié)同體系，完善教學支撐科研和醫(yī)療、科研反哺教學和醫(yī)療、醫(yī)療提供教學實踐和科研問題的良性互動機制。

四、 結 語

聯(lián)合國教科文組織2015年發(fā)布的《反思教育： 向“全球共同利益”的理念轉變？》(31)聯(lián)合國教科文組織.反思教育： 向“全球共同利益”的理念轉變？[EB/OL].(2016-08-10)[2020-04-18].http：//unesdoc.unesco.org/images/0023/002325/232555c.pdf.指出： 在科學技術迅猛發(fā)展、人類面臨全球化挑戰(zhàn)的今天，世界在變，教育也必須應時而變。面對科技革命和產業(yè)革命所代表的新潮流、新領域和新方向，醫(yī)學教育自然不能“故步自封”和“獨善其身”，應在識變、應變、求變中實現(xiàn)深刻變革，走出一條符合時代發(fā)展潮流和變革要求的發(fā)展新路。建設“新醫(yī)科”不是要否定傳統(tǒng)醫(yī)科或者對傳統(tǒng)醫(yī)科進行“顛覆性”革命，而是在堅守“醫(yī)”的本質和融合“新”的特質的前提下對傳統(tǒng)醫(yī)科進行“守正創(chuàng)新”。而其前置議題則是對醫(yī)學教育發(fā)展進行合理性向度的思辨，在明辨其合規(guī)律性、合目的性、合規(guī)范性的基礎上循其道、明其理、導其行和求其善。