岳林琳, 劉文鳳

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.天津師范大學(xué) 政治與行政學(xué)院，天津 300387； 3.中國(guó)人民大學(xué) 公共管理學(xué)院，北京 100872)

自20世紀(jì)中后期開始，為應(yīng)對(duì)人口老齡化和高齡化帶來的挑戰(zhàn)，西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家陸續(xù)將老年人口的照料護(hù)理問題納入政府公共管理的視野。1968年，荷蘭最早制定實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并以社會(huì)保險(xiǎn)分擔(dān)的方式來籌集和支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。此后，其他的經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家也紛紛將老年人口的長(zhǎng)期護(hù)理問題提上了政府的政策議程[1]。按聯(lián)合國(guó)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)已于1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)，截至2017年，老年人口凈增1.1億。其中2017年新增老年人口首次超過1 000萬，預(yù)計(jì)到2050年前后，中國(guó)老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%[2]。且據(jù)有關(guān)專家測(cè)算，近些年來，中國(guó)80歲以上高齡老年人口以年均約100萬的速度增加，預(yù)計(jì)到2030年，中國(guó)80歲以上的老年人口將達(dá)到4 031萬[3]。相比一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)面臨的問題是老齡化速度很快且高齡化的速度超過了老齡化。在這樣的背景下，根據(jù)中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況并借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)來應(yīng)對(duì)人口老齡化和高齡化帶來的挑戰(zhàn)迫在眉睫。2012年，山東青島市在全國(guó)率先探索建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2016年，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在全國(guó)選取了包括青島在內(nèi)的15個(gè)城市，開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，力爭(zhēng)在“十三五”期間，基本形成適應(yīng)中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架[4]。作為對(duì)社會(huì)價(jià)值進(jìn)行的權(quán)威性分配，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度屬于公共政策安排的范疇，必須體現(xiàn)其公平的價(jià)值取向。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度公平性價(jià)值取向的內(nèi)涵

公共政策不僅是描述性的，更是規(guī)范性的，體現(xiàn)著事實(shí)描述和價(jià)值選擇的統(tǒng)一?！胺赡耸枪獾男袨椤盵5]“公共政策是政府用來處理或解決公共問題或公共目標(biāo)的”[6]。作為保障民生的重要公共政策安排，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也必須以追求公共利益為目標(biāo)，體現(xiàn)公平性的價(jià)值取向。盡管長(zhǎng)久以來，公平作為公共政策核心價(jià)值已成為人們普遍共識(shí)，但在“公平價(jià)值”內(nèi)涵層面卻未能完全達(dá)成一致。在長(zhǎng)期的理論研究和實(shí)踐操作過程中，不同學(xué)者從不同的角度對(duì)公平公正的內(nèi)涵進(jìn)行了闡釋，形成了各具特色的公平性價(jià)值觀。涉及公共政策選擇的倫理觀主要有四種：功利主義、普遍主義、公平正義論和個(gè)人自由主義。自由民主社會(huì)中，公共政策的制定并非完全遵循某種單一的倫理價(jià)值觀，而是各種政治價(jià)值和政策倫理觀在民主制度下共同協(xié)商的結(jié)果[7]。從政策功能的角度而言，公共政策是對(duì)社會(huì)價(jià)值進(jìn)行的權(quán)威性分配，而公平所反映的是社會(huì)價(jià)值分配的合理性。要實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值分配的合理性，綜合各種公共政策公平價(jià)值觀，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度公平性價(jià)值取向的內(nèi)涵至少應(yīng)包括以下四個(gè)方面。

(一)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度目標(biāo)的公共性

公共性是公共政策的本質(zhì)屬性，公共性首先要體現(xiàn)于公共政策的目標(biāo)之中。在老齡化和高齡化加速的背景下，中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)問題已由過去的家庭責(zé)任逐漸演化成今天的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)[8]，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的目標(biāo)就是為了解決失能失智老年人口增多所帶來的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。既然要解決的是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)而非私人風(fēng)險(xiǎn)，那么長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的目標(biāo)首先要定位于解決所有老年人面臨的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)設(shè)計(jì)要體現(xiàn)普惠性，既要考慮到絕大多數(shù)人的最大利益，也須兼顧到最少受惠者的最大利益，不能因群體的身份、地位、性別、行業(yè)和區(qū)域的差異而區(qū)別對(duì)待。如實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最早的荷蘭，健康福利體育部(Ministry of Health, Welfare and Sport)和健康保險(xiǎn)局(Health Insurance Council)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要責(zé)任機(jī)構(gòu)，其主要責(zé)任在于保障所有公民都能得到應(yīng)有的健康護(hù)理權(quán)利[9]。其次，目標(biāo)要致力于實(shí)現(xiàn)公共利益。新時(shí)代公共管理者面臨的國(guó)內(nèi)外環(huán)境更加復(fù)雜，多元利益、多元價(jià)值和多元文化都會(huì)對(duì)政策目標(biāo)的選擇產(chǎn)生影響。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要超越團(tuán)體利益，消除公共部門內(nèi)在性對(duì)目標(biāo)選擇的影響，整合各種私人利益和團(tuán)體利益，致力于實(shí)現(xiàn)老齡和高齡群體的公共利益為目標(biāo)。最后，目標(biāo)的公共性還體現(xiàn)為政策資源的使用和分配要保持代內(nèi)公平與代際公平的統(tǒng)一。也即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要以健康可持續(xù)解決老年長(zhǎng)期護(hù)理問題作為制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)，目標(biāo)的公共性內(nèi)在地體現(xiàn)為政策資源分配和使用的公平性層面。

(二)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度程序的民主性

程序民主和實(shí)質(zhì)民主是相互聯(lián)系并互為條件的統(tǒng)一體，在確保公共政策的公平性方面，二者不可或缺。黨的十八屆四中全會(huì)提出，要健全依法決策機(jī)制，把公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查、集體討論決定確定為重大行政決策法定程序[10]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度程序的民主性，首先，體現(xiàn)為制度制定過程的信息要公開。列寧曾經(jīng)指出，“廣泛的民主原則要包含兩個(gè)要件。第一，完全的公開性；第二，一切職務(wù)經(jīng)過選舉。沒有公開性而談民主是可笑的。”[11]即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度制定的政務(wù)信息要公開，不能暗箱操作。其次，是確保公眾參與制度制定的過程。在政務(wù)信息公開的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)公民代表有序參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度制定過程。再次，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定要進(jìn)行充分的專家論證，發(fā)揮專家學(xué)者“外腦”和“智庫(kù)”的智力支持作用。最后，要構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和合法性審查機(jī)制，以確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體現(xiàn)民主、科學(xué)和效率。在前幾個(gè)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，制度應(yīng)經(jīng)過集體討論后才能頒布實(shí)施，避免由某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)人“拍腦袋”進(jìn)行決策。

(三)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容的公平性

公平價(jià)值的內(nèi)涵尚未達(dá)成一致，現(xiàn)實(shí)中公共政策往往是價(jià)值調(diào)和的產(chǎn)物，不同的公共政策蘊(yùn)含著不同政策制定者所持有的公平價(jià)值觀。黨的十八大報(bào)告中提出要逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會(huì)公平保障體系，確定了中國(guó)公共政策公平的價(jià)值內(nèi)涵[12]。以此為指導(dǎo)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容的公平性應(yīng)該體現(xiàn)為：首先，公民參保權(quán)利的公平。所有的公民都應(yīng)平等地享受參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的權(quán)利，以便在老年失能失智的時(shí)候可以從國(guó)家和社會(huì)獲得必要的幫助。這種權(quán)利不因性別、民族、職業(yè)、區(qū)域等的差異而有所差別，所有的公民在參保權(quán)利方面應(yīng)一視同仁。其次，公民參保機(jī)會(huì)的公平。即公民均有參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，不受經(jīng)濟(jì)狀況、家庭出身等因素的影響。鑒于不同公民自身情況存在差異的現(xiàn)實(shí)，機(jī)會(huì)公平要考慮到不同群體的實(shí)際需求，同等對(duì)待有時(shí)候并不意味著實(shí)現(xiàn)了公平。最后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)則的公平。規(guī)則公平主要意味著制度的統(tǒng)一性和穩(wěn)定性，即所有的公民應(yīng)參加一個(gè)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，不能有區(qū)域差異，也不能有待遇方面的差異。當(dāng)然，制度的穩(wěn)定性是相對(duì)的，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，如參保居民待遇水平的提升等。

(四)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度理念的以人為本性

黨的十九大報(bào)告明確提出要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷促進(jìn)人的全面發(fā)展。作為解決老齡化和高齡化社會(huì)問題的重要公共政策，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度必須貫徹以人為本的理念。首先，制度的制定要以滿足人們的需求、促進(jìn)人的全面發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，“情為民所系，利為民所謀”，要把解決老年人的相關(guān)問題作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度制定的基本原則。其次，制度的實(shí)施要以提高參保人的生活質(zhì)量為目標(biāo)。提高生活質(zhì)量并非意味著僅僅提高物質(zhì)生活質(zhì)量，好的政策應(yīng)該充滿人文關(guān)懷，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)該具有一定的溫度，應(yīng)時(shí)時(shí)考慮到如何方便政策目標(biāo)群體并給予其物質(zhì)和精神兩個(gè)層面的幫助。最后，制度的評(píng)估要堅(jiān)持以人為本的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，無論前評(píng)估還是后評(píng)估，在綜合權(quán)衡各種因素的時(shí)候要把以人為本放在首位。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨的公平性問題分析

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在中國(guó)正處于試點(diǎn)實(shí)施的階段，相比一些發(fā)達(dá)國(guó)家比較成熟的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度而言，中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)無論制度的構(gòu)建完善還是制度的有效執(zhí)行，都面臨不小的挑戰(zhàn)，其中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度所面臨的公平性問題尤其應(yīng)該引起重視。作為對(duì)社會(huì)價(jià)值進(jìn)行的權(quán)威性分配，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度必須具備公平的價(jià)值內(nèi)涵。從該角度審視中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，其面臨的亟需解決的公平性問題大致如下：

(一)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度面臨價(jià)值理性與工具理性的沖突

馬科斯·韋伯認(rèn)為，價(jià)值理性是“通過有意識(shí)地對(duì)一個(gè)特定的行為——倫理的、美學(xué)的、宗教的或作任何其他闡釋的——無條件的固有價(jià)值的純粹信仰，不管是否取得成就”；而工具理性則是“通過對(duì)外界事物的情況和其他人的舉止的行為的期待，并利用這種期待作為‘條件’或者作為‘手段’，以期實(shí)現(xiàn)自己合乎理性多爭(zhēng)取和考慮的作為成果的目的”[13]。通俗而言，價(jià)值理性強(qiáng)調(diào)并關(guān)注行為的價(jià)值，強(qiáng)調(diào)行為動(dòng)機(jī)的純正和行為手段的合乎價(jià)值性，而不管行為的結(jié)果如何。而工具理性則強(qiáng)調(diào)并關(guān)注行為的有效性，行為者受功利動(dòng)機(jī)驅(qū)使，漠視行為本身的價(jià)值和行為本身是否具有人文情感和人文關(guān)懷。價(jià)值理性和工具理性恰如公共政策的兩翼，協(xié)調(diào)一致才能推動(dòng)公共管理活動(dòng)的順利開展。然而長(zhǎng)久以來，公共政策深陷價(jià)值中立的誤區(qū)，工具理性在公共政策中的地位凸顯，而價(jià)值理性的影響式微。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也同樣面臨價(jià)值理性與工具理性的沖突，在醫(yī)療資源明顯不足、區(qū)域發(fā)展不均衡、老齡化和高齡化加速等多種問題疊加的復(fù)雜背景下，首先以試點(diǎn)的方式優(yōu)先考慮部分群體的需求和某些區(qū)域某些群體的利益，公平先讓位于效率，似乎成為該制度的優(yōu)先選擇。這樣，在統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建之前，該制度公共性目標(biāo)所蘊(yùn)含的內(nèi)容如政策目標(biāo)的普惠性、保障利益的公共性以及政策資源分配和使用的代內(nèi)與代際之間的公平性等往往難以落實(shí)。盡管從制度試點(diǎn)的層面而言，該問題的存在不可避免，但在制度的擴(kuò)面整合過程中，一定要正視該問題的存在。

(二)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度程序缺乏民主性

程序民主也稱為形式民主，指的是在實(shí)現(xiàn)民主過程中的先后順序、步驟、方式及其有關(guān)制度性規(guī)定[14]。公共政策的程序民主，則是指民主的理念應(yīng)貫穿整個(gè)公共政策過程，從政策問題的確認(rèn)一直到政策終結(jié)的所有環(huán)節(jié)，都不能背離民主的價(jià)值內(nèi)涵。對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度而言，首先，信息公開程度不足。各地在試點(diǎn)過程中，制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的依據(jù)、參保人基本情況、保費(fèi)收繳和使用情況、參保人資格評(píng)定和待遇給付等信息，只是籠統(tǒng)地對(duì)外發(fā)布，普通公民根本無從知道長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施的詳細(xì)信息。其次，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度缺乏公眾參與政策過程的具體路徑，立法聽證是發(fā)揚(yáng)民主、確保立法符合民意及保障公眾參與權(quán)的重要途徑[15]。因?yàn)榫唧w信息不公開，公民參與政策過程的路徑不通暢，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度過程公民參與性不足。最后，因?yàn)樾畔⒉还_及公民參與路徑不暢，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過程中可能存在信息不對(duì)稱及信息溝通不暢的瑕疵，這必然會(huì)影響到制度的科學(xué)性、民主性和有效性。對(duì)于老齡化程度日益加深的中國(guó)而言，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的意義非同尋常，但程序民主不足也是無法回避的現(xiàn)實(shí)問題，必須在發(fā)展中予以關(guān)注和解決。

(三)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容存在新的不公

內(nèi)容的公平性主要體現(xiàn)為參保權(quán)利公平、參保機(jī)會(huì)公平和制度規(guī)則的公平。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚處于試點(diǎn)實(shí)施階段，而且不同試點(diǎn)地區(qū)其覆蓋群體、籌資水平、參保人資格審查及待遇標(biāo)準(zhǔn)等都有差異。例如，濰坊市的試點(diǎn)是職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，其保障對(duì)象僅包括城鎮(zhèn)職工，不包括其他城鄉(xiāng)居民；又如，青島市雖然將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民都納入了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度保障范圍之內(nèi)，但參保職工和參保城鄉(xiāng)居民待遇水平卻不一致。按照青島市2018年的最新規(guī)定，青島市參保職工合規(guī)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷比例為90%，一檔繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民合規(guī)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，二檔繳費(fèi)報(bào)銷比例為70%[16]。具體而言，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過程中內(nèi)容的公平性不足主要體現(xiàn)為：首先，公民的參保權(quán)利沒有完全保障。由于缺乏普惠性，不同群體在參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的權(quán)利享受方面產(chǎn)生了新的不公。其次，公民的參保機(jī)會(huì)不公平。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)實(shí)施過程中，又人為分割群體，面向一部分公民提供參保機(jī)會(huì)的同時(shí)，卻限制了另一部分公民群體的參保機(jī)會(huì)，造成了參保機(jī)會(huì)層面的不公。最后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)則不公平。目前為止，由于缺乏長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的碎片化特征明顯，制度缺乏統(tǒng)一性和穩(wěn)定性，且不同地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度由于區(qū)域性制度差異面臨銜接困難的問題，增加了試點(diǎn)結(jié)束后實(shí)施統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的難度。試點(diǎn)過程中存在的這些問題可以通過制度的不斷完善而逐一解決，如青島市在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，自2018年4月開始，升級(jí)本市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)施“全人全責(zé)”模式。在試點(diǎn)實(shí)施的過程中，逐步解決面臨的相關(guān)問題，青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)值得國(guó)內(nèi)其他地區(qū)借鑒。

(四)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以人為本的理念不足

長(zhǎng)期以來，囿于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不足，追求物質(zhì)財(cái)富增長(zhǎng)的“物本行政”取代“人本行政”成為中國(guó)政府制定和實(shí)施各項(xiàng)公共政策的主要目標(biāo)，政府職能過分強(qiáng)調(diào)促進(jìn)物質(zhì)財(cái)富增長(zhǎng)的職能而忽視社會(huì)服務(wù)和公共管理的職能[17]。體現(xiàn)在政府績(jī)效評(píng)估方面，則片面以物質(zhì)財(cái)富增長(zhǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)來衡量政府的整體性績(jī)效水平。這樣的發(fā)展理念和價(jià)值追求，導(dǎo)致中國(guó)公共政策普遍缺乏人文關(guān)懷和對(duì)人的全面發(fā)展的關(guān)注，“見物不見人”，把人視為發(fā)展的工具和手段而不是發(fā)展的最終目的。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)實(shí)施，盡管對(duì)于老年群體長(zhǎng)期護(hù)理需求起到了重要的保障作用，但也同樣帶有“物本行政”的印記。首先，制度過于關(guān)注生產(chǎn)效率而忽視了配置效率。無論上層還是試點(diǎn)地區(qū)，都側(cè)重于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度層面的有效性，重視制度的擴(kuò)面、制度的有效執(zhí)行、制度的完善和制度對(duì)現(xiàn)有狀態(tài)的改變等，而對(duì)于制度所提供的產(chǎn)品或服務(wù)是否滿足了老年群體的需求評(píng)估不足，配置效率不高。其次，受諸多因素影響，在現(xiàn)有階段，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度明顯不具備以人的全面發(fā)展為制度設(shè)立宗旨的條件。發(fā)展的成果難以在短時(shí)期內(nèi)惠及全體人民，只能在不斷發(fā)展中逐步解決面臨的相關(guān)問題。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)制度創(chuàng)新，其試點(diǎn)實(shí)施對(duì)于進(jìn)一步保障民生而言意義重大。因此，在肯定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度創(chuàng)新的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注到其公平性層面存在的不足，惟有如此，才能在發(fā)展中不斷完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從而最大程度地發(fā)揮制度在民生保障中的作用。

三、完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度公平性價(jià)值內(nèi)涵的建議

公共政策是為了解決公共問題而產(chǎn)生的，公共、公平、公開、公正等價(jià)值內(nèi)涵是人們從規(guī)范的角度對(duì)公共政策提出的期盼和要求。然而，受諸多因素的影響，完全的公平公正是不存在的，只是人們不斷追尋的一種理想狀態(tài)?！肮磐駚淼纳鐣?huì)制度都是不盡如人意的，完全符合正義的社會(huì)不僅從來沒有出現(xiàn)過，而且將來也不會(huì)出現(xiàn)。在這一意義上說，正義只能是一種理念，有關(guān)社會(huì)正義的理論的真實(shí)則在于它為人們現(xiàn)實(shí)的社會(huì)生活提供基本的指導(dǎo)原則”[18]，因此，盡管真正的公平公正從來沒有實(shí)現(xiàn)，但人們對(duì)于公平公正追求的腳步卻從未停止。缺少了必要的核心價(jià)值內(nèi)涵，實(shí)際上是放棄了對(duì)社會(huì)生活基本指導(dǎo)規(guī)則的尋求，這必然與公共政策“公共”的價(jià)值取向相悖。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是解決老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社會(huì)問題的公共政策，其在試點(diǎn)實(shí)施過程中面臨公平性方面的相關(guān)問題，從公共政策價(jià)值追求的角度而言，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度公平性價(jià)值內(nèi)涵的建議可包括如下四個(gè)層面：

(一)協(xié)調(diào)價(jià)值理性與工具理性，完善制度目標(biāo)的公共性

價(jià)值理性和工具理性同為公共政策不可或缺的組成部分，工具理性的實(shí)現(xiàn)必須以價(jià)值理性為引導(dǎo)，而價(jià)值理性的實(shí)現(xiàn)也必須以工具理性的實(shí)現(xiàn)為基礎(chǔ)。任何一項(xiàng)公共政策，如果偏離了價(jià)值理性，就失去了公共性的價(jià)值目標(biāo)，與公共政策的初衷背道而馳。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度同樣需要協(xié)調(diào)價(jià)值理性和工具理性，才能完善制度目標(biāo)的公共性。

首先，要加強(qiáng)公共管理倫理教育，要通過政治社會(huì)化的過程，加強(qiáng)公共管理倫理建設(shè)，提升決策者政策倫理的認(rèn)知水平；要通過對(duì)決策者進(jìn)行思想政治教育，樹立決策為公的價(jià)值理念；要強(qiáng)化決策者的道德自律意識(shí)，將外在的公共管理倫理規(guī)范內(nèi)化為決策者自覺的行動(dòng)，以公共利益作為決策的首要目標(biāo)。其次，要構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度決策的責(zé)任機(jī)制，對(duì)背離公共性的決策行為應(yīng)適時(shí)進(jìn)行問責(zé)，以確保決策權(quán)能為民所用。最后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)實(shí)施要注重可持續(xù)性，試點(diǎn)是為了發(fā)現(xiàn)問題和不足，更好地對(duì)制度進(jìn)行完善。在試點(diǎn)實(shí)施的過程中，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和不足并予以修正，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資源的使用和分配要確保代內(nèi)公平和代際公平的統(tǒng)一?？傊?，只有從軟硬兩個(gè)方面進(jìn)行約束，才能逐步扭轉(zhuǎn)公共政策過程中價(jià)值理性長(zhǎng)期占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位的困境，實(shí)現(xiàn)公共性的價(jià)值理性與效率性的工具理性的協(xié)調(diào)，完善制度目標(biāo)的公共性。

(二)五位一體，完善制度程序的民主性

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)以黨的十八屆四中全會(huì)提出統(tǒng)一的重大行政決策程序?yàn)橐罁?jù)，五位一體，來完善制度程序的民主性，彌補(bǔ)試點(diǎn)實(shí)施過程中程序?qū)用婷裰餍圆蛔愕娜毕荨?/p>

首先，要在政務(wù)信息公開的基礎(chǔ)上，采取多種方式鼓勵(lì)群眾參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定過程。政務(wù)信息公開是前提，只要不涉及機(jī)密的一些具體信息，都應(yīng)該通過新聞媒體或政府網(wǎng)站對(duì)社會(huì)公開發(fā)布，以便群眾能及時(shí)獲取與自身相關(guān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息。多種方式是指可以采取聽證會(huì)、座談會(huì)、問卷調(diào)查、實(shí)地訪談等方式，切實(shí)傾聽群眾的心聲，并將其合法合理訴求整合到政策規(guī)劃方案中去。其次，發(fā)揮專家論證公開制度。專家可提供更為專業(yè)的決策信息，分析問題也更為客觀公正，更能從中立的第三方角度來分析問題。例如，近幾年浙江金華醫(yī)保支付方式改革中推行的“點(diǎn)數(shù)法”，就是在某高校專家們的設(shè)計(jì)下推動(dòng)實(shí)施的。再次，要實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制建設(shè)。有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可確保制度的合理、可行和可控。也是程序民主的重要體現(xiàn)。第四，要對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行合法性審查。包括長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的立法依據(jù)、立法程序和內(nèi)容的合法性。合法性審查是發(fā)揚(yáng)民主，確保公共政策符合民意的必不可少的重要環(huán)節(jié)。第五，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定和實(shí)施必須要經(jīng)過集體討論這一環(huán)節(jié)，集體討論可以更好地了解情況，集思廣益，整合不同群體的利益和訴求，避免某個(gè)行政首長(zhǎng)“一言堂”或“拍腦袋”決策。

(三)健全社會(huì)公平保障體系，完善制度內(nèi)容的公平性

社會(huì)公平保障體系，是涵蓋了權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平的統(tǒng)一體。社會(huì)公平保障體系規(guī)定著公共政策內(nèi)容的公平性取向。

首先，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)確保公民參保權(quán)利的公平。囿于中國(guó)區(qū)域發(fā)展不均衡的現(xiàn)實(shí)，短時(shí)間內(nèi)構(gòu)建統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度并不現(xiàn)實(shí)，但試點(diǎn)實(shí)施的區(qū)域，必須實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，不能在新的制度試點(diǎn)和構(gòu)建過程中再出現(xiàn)新的不公。也就是說，所有的公民，不論其身份是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，都有參加所在區(qū)域長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的權(quán)利。此外，所有的參保居民都應(yīng)享受同一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，不能區(qū)分群體設(shè)置不同的待遇享受標(biāo)準(zhǔn)。其次，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)確保公民參保機(jī)會(huì)的公平。對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人資格的認(rèn)定，必須堅(jiān)持同一的標(biāo)準(zhǔn)，讓所有符合條件的參保對(duì)象，都有參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，享受保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)。最后，是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)則的公平。規(guī)則的公平首先要求有一體化的制度來指導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的行為。在當(dāng)前尚無法構(gòu)建統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的情況下，試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)首先統(tǒng)一，并從制度公平性的角度出發(fā)，考慮到制度一體化整合后與現(xiàn)實(shí)制度運(yùn)行之間的差距，并采取措施盡量減少差距。權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平是統(tǒng)一的，三者相互促進(jìn)，缺一不可，共同保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容的公平性。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也必須以社會(huì)公平保障體系為指導(dǎo)，才能進(jìn)一步完善制度內(nèi)容的公平性。

(四)轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，完善以人為本的制度理念

要完善以人為本的制度理念，政府必須轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，從“物本行政”向“人本行政”轉(zhuǎn)變。黨的十八大報(bào)告在總結(jié)十六大以來服務(wù)型政府建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出要建設(shè)“職能科學(xué)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、廉潔高效、人民滿意的服務(wù)型政府”。這是政府職能和發(fā)展思路的重大轉(zhuǎn)變。與服務(wù)型政府建設(shè)的重大轉(zhuǎn)變相適應(yīng)，公共政策過程也必須體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建過程中，首先，要牢固樹立為人民服務(wù)的理念，要把維護(hù)好實(shí)現(xiàn)好發(fā)展好最廣大人民的根本利益同制度的目標(biāo)和價(jià)值取向結(jié)合起來，以保證制度的公開民主和公平正義，讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度真正擔(dān)負(fù)起老齡和高齡群體利益聚合的功能。其次，政府有責(zé)任有義務(wù)引導(dǎo)公民有序參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)構(gòu)建和實(shí)施的過程，以構(gòu)建十九大報(bào)告提出的“共建共治共享”的社會(huì)治理新格局。具體而言，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度制定和實(shí)施過程中，公民群體和政府群體及其他利益相關(guān)者群體共同參與、平等協(xié)商，就要解決的老年長(zhǎng)期護(hù)理問題進(jìn)行分析并提出可行性對(duì)策和建議。在這個(gè)過程中，政府起到維護(hù)秩序和承擔(dān)兜底的“元治理”的責(zé)任。對(duì)于公民群體而言，由于參與了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定和實(shí)施過程，其全面發(fā)展的合理訴求可以順利地表達(dá)出來，并有可能會(huì)被整合到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中去。因此，通過治理新格局的構(gòu)建，可以充分實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以人為本的政策理念。