關(guān)大鵬，巨積輝，王婭靜，梁蓉蓉，林杰，高子康

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院,江蘇 蘇州）

0 引言

以往足踝部手術(shù)的麻醉通常選用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其是在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有可視、實(shí)時(shí)、阻滯成功率高、簡便易學(xué)的優(yōu)點(diǎn)[1]，使得一些傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)煥發(fā)了新機(jī)。髂筋膜腔隙阻滯能有效地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)[2-5]，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯即可滿足下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜腔隙阻滯在足踝部手術(shù)中的有效性、安全性以及術(shù)后止痛中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇足踝部手術(shù)80 例，其中跖骨骨折21 例，跟骨骨折8例，內(nèi)固定取出術(shù)30 例，踝部骨折21 例，手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間1～4h,性別不限，年齡18～65 歲，體重48～95kg，ASAI～I(xiàn)II 級。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜腔隙阻滯組（A 組）和腰硬聯(lián)合組（B 組），患者無局麻藥過敏史，無注射部位感染，無凝血機(jī)制障礙，無外周神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未見異常。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水、肌注苯巴比妥鈉0.1g。入室常規(guī)監(jiān)測SpO2、ECG、BP、HR，開放靜脈通路。坐骨神經(jīng)阻滯采取更易操作的臀橫紋下阻滯法[6]，病人俯臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，把超聲探頭置入預(yù)先加入藕合劑的無菌護(hù)套內(nèi)，在臀橫紋下探頭與坐骨神經(jīng)方向垂直，采用7-10MHz 的頻率，探測至圖像最清晰處，采取平面內(nèi)進(jìn)針法將0.35%的羅哌卡因20mL 注入神經(jīng)周圍，其間可調(diào)整穿刺針方向至藥物完全包裹神經(jīng)（圖1）。

病人仰臥位，下肢伸直，超聲探頭置于腹股溝韌帶中點(diǎn)上緣，與其平行，調(diào)整探頭方向，從超聲圖像可見髂筋膜腔隙位置表淺，位于闊筋膜下，圖像上可清晰辨別股動(dòng)脈、股靜脈及股神經(jīng)，同樣采用0.35%羅哌卡因30mL 注入髂筋膜腔隙內(nèi)并觀察藥物擴(kuò)散（圖2）。

穿刺過程中注意回抽有無入血，并避免神經(jīng)內(nèi)注射。腰硬聯(lián)合組病人取患側(cè)臥位，L3～4 穿刺，硬膜外穿刺成功后置入針中針，見腦脊液回流注入1%羅哌卡因1.5mL+10%葡萄糖1mL 的重比重腰麻液，硬膜外腔頭向置管3cm，靜止15min后平臥。

圖1

圖2

1.3 觀察指標(biāo)

記 錄 阻 滯 前（T1）、阻 滯 后5min（T2）、10min（T3）、20min（T4）、30min（T5）時(shí)的SBP、DBP、HR。記錄麻醉效果：優(yōu)，手術(shù)區(qū)域完全無痛，術(shù)中不需要輔助使用鎮(zhèn)痛藥；良，輕度疼痛，患者出現(xiàn)疼痛的手術(shù)區(qū)域，術(shù)中輔助少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥如咪達(dá)唑侖和舒芬太尼等，患者仍能耐受手術(shù)；差，疼痛，需大量的鎮(zhèn)痛藥或改全身麻醉，才能完成手術(shù)。記錄惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)情況以及術(shù)后24h 對鎮(zhèn)痛的需求。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間，手術(shù)病種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

麻醉后B 組血壓顯著低于麻醉前及A 組（P＜0.05）（表1）。

兩組麻醉效果均滿意，但A 組有4 例使用小劑量（10～20μg）的舒芬太尼用于止血帶疼痛，B 組未見明顯止血帶疼痛。

不良反應(yīng)發(fā)生率A 組明顯低于B 組（P＜0.05），術(shù)后24h內(nèi)要求鎮(zhèn)痛的人數(shù)：A 組3 例，B 組16 例（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 比較（分，±s）

注：aP＜0.05 與麻醉前（T1）比較，bP＜0.05 與A 組比較

組別 T1 T2 T3 T4 T5 SBP A 142±21 136±25 128±33 126±25 129±31 mmHg B 148±30 144±19 121±20ab 116±31ab 128±29 DBP A 84±10 83±12 80±13 83±12 82±12 mmHg B 89±11 88±11 70±15 ab 72±12 ab 81±13 HR A 80 82 79 78 77次/分 B 76 74 80 79 82

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率與術(shù)后24h 鎮(zhèn)痛需求率

3 討論

傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯效果多取決于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的主觀感受，遇有解剖定位不清或病人不能清晰表達(dá)的，多難以取得滿意的麻醉效果，這就限制了神經(jīng)阻滯技術(shù)的臨床應(yīng)用。但隨著超聲技術(shù)的引入，神經(jīng)阻滯技術(shù)有了客觀評定標(biāo)準(zhǔn)，麻醉醫(yī)生對靶神經(jīng)的定位方法不再局限于體表解剖定位，穿刺給藥過程實(shí)時(shí)可見，不僅能保證優(yōu)良的麻醉效果，也減少因反復(fù)穿刺尋找異感給病人帶來的痛苦。

髂筋膜間隙是一個(gè)潛在的腔隙，其前方以髂筋膜為界，后為髂腰肌，股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的起始部位緊貼髂筋膜后方走行。1989年Dalens 提出了髂筋膜腔隙阻滯技術(shù)，它能有效地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，產(chǎn)生髖部、膝部和小腿中段近側(cè)前方的皮膚及深部組織的麻醉效果，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可對足踝部手術(shù)部位提供完善的麻醉效果。足踝部手術(shù)位置表淺，無需肌松，不良反射少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者康復(fù)快，因而麻醉也要盡量選擇并發(fā)癥少、不增加住院時(shí)間的方法。本研究中A 組術(shù)后24h 鎮(zhèn)痛需求明顯低于B 組（P＜0.05），病人滿意度高、降低住院費(fèi)用，符合舒適化醫(yī)療的要求。

本研究發(fā)現(xiàn)，B 組病人即使采用了單側(cè)腰麻，依然不可避免的出現(xiàn)了較為明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，這是由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)交感神經(jīng)興奮被抑制，外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降。A 組僅阻滯了外周神經(jīng)，對交感神經(jīng)無影響，因而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對于年老體弱或合并心腦血管疾病病人更為有利。

近年來隨著超聲技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用，使得以往通常需要椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉才能完成的手術(shù)，現(xiàn)在在外周神經(jīng)阻滯下也可取得滿意的效果。本研究A 組坐骨神經(jīng)阻滯采用了更為簡單的臀橫紋下定位法，病人只需俯臥位或側(cè)臥位即可完成操作，定位穿刺操作時(shí)間短、病人滿意度高，本組40例均獲得清晰滿意的超聲圖像，操作中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。足踝部手術(shù)不僅要阻滯手術(shù)區(qū)域的感覺神經(jīng)，還要考慮止血帶引發(fā)的疼痛，本研究還發(fā)現(xiàn)，A 組麻醉效果滿意，但其中有4 例因止血帶不耐受，使用了小劑量（10～20μg）的舒芬太尼，與沒有完全阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)有關(guān)[7]，但即使是手術(shù)過程中使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥，A 組也未見不良反應(yīng)的發(fā)生，可能是與使用劑量有關(guān)[8]，B 組40 例均在麻醉后留置導(dǎo)尿，術(shù)后24 小時(shí)拔除尿管，其中有4 例發(fā)生尿潴留，再次行導(dǎo)尿術(shù)，增加了尿路感染與損傷的機(jī)率。因而與B 組已發(fā)生或潛在的并發(fā)癥相比，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜腔隙阻滯應(yīng)用于單側(cè)足踝部手術(shù)可取得滿意的麻醉效果，并發(fā)癥少，并可提供較長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者康復(fù)，值得臨床推廣。