趙 偉， 李 博， 錢海權(quán)， 周海寧， 王 磊

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃腸外科，銀川 750004）

胃癌是引起腫瘤性死亡的常見原因，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。近年來臨床重視綜合治療，而手術(shù)被認(rèn)為是最有效且可能治愈的治療方法[1]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、病人的管理及圍手術(shù)期的妥善準(zhǔn)備，外科手術(shù)并發(fā)癥逐漸下降，提示手術(shù)效果得到了一定程度的提升[2-3]。有研究報(bào)道[4]，即使出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)仍是解決問題的關(guān)鍵措施。本文回顧分析胃癌術(shù)后24 例非計(jì)劃再手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)分析其發(fā)生原因及預(yù)防措施?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2012 年1 月至2017 年12 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃腸外科收治的24 例實(shí)施非計(jì)劃再手術(shù)胃癌患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，胃鏡活檢證實(shí)為胃癌。其中男性21 例，女性3 例；患者年齡25～74 歲，平均53.9 歲；TNM 分期：I 期5 例；II 期2 例；IV 期17 例。胃癌病理分期：低分化腺癌17 例，中分化腺癌4 例，高分化腺癌2 例，胃印戒細(xì)胞癌1 例。首次手術(shù)方式：全胃切除術(shù)7 例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)13 例，近端胃切除術(shù)3 例，殘胃切除術(shù)1 例。

2 結(jié)果

胃癌術(shù)后因腹腔出血發(fā)生再手術(shù)患者9 例（37.5%）；吻合口瘺6 例（25.0%）：其中吻合口瘺和腹腔出血同時(shí)出現(xiàn)1 例，十二指腸殘端瘺合并腹腔出血1 例，吻合口瘺合并吻合口出血1 例；吻合口出血2 例（8.3%）；十二指腸殘端瘺2 例（8.3%）；膽總管瘺致腹腔膿腫1 例（4.2%）；腸粘連致腸套疊4 例（16.7%）；切口裂開3 例（12.5%）。

對創(chuàng)面滲血者行縫扎止血，小動(dòng)脈出血者行結(jié)扎止血，脾動(dòng)脈出血者行脾動(dòng)脈結(jié)扎和脾臟切除術(shù)，吻合口出血者行吻合口全層縫合加固。再手術(shù)與首次手術(shù)間隔時(shí)間1～19 d。再手術(shù)治療后，21 例（87.5%）患者順利出院，3 例（12.5%）因重癥感染致多器官功能衰竭死亡。

3 討論

非計(jì)劃再手術(shù)是指患者同次住院期間，因首次手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥或嚴(yán)重不良后果而重返手術(shù)室進(jìn)行的補(bǔ)救性手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后并發(fā)癥，并采取積極的治療措施是提高手術(shù)安全性的重要方法[5]。如不及時(shí)處理容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至誘發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，總結(jié)非計(jì)劃再手術(shù)的原因及防治措施是提高醫(yī)療安全的關(guān)鍵。

本組共納入24 例非計(jì)劃再手術(shù)胃癌患者，其中因腹腔出血再手術(shù)者9 例。腹腔出血是非計(jì)劃再手術(shù)的最常見原因[6]，主要與結(jié)扎線脫落、超聲刀對血管壁熱損傷、創(chuàng)面滲血、凝血障礙等有關(guān)。因此，術(shù)前要做充分的準(zhǔn)備，糾正凝血障礙、營養(yǎng)不良；術(shù)中操作要精準(zhǔn)、精細(xì)，避免粗暴動(dòng)作；結(jié)扎血管要準(zhǔn)確，創(chuàng)面滲血盡可能要縫扎止血；腹腔鏡各戳卡孔關(guān)閉前要嚴(yán)密止血；超聲刀使用時(shí)間過長或過多時(shí)，要及時(shí)降溫，隨時(shí)清除超聲刀中壞死組織以防止止血不確切，發(fā)現(xiàn)止血不確切或止血困難情況要及時(shí)更換超聲刀；術(shù)后密切觀察生命體征，監(jiān)測血紅蛋白變化，觀察胃管及引流液顏色、量及性質(zhì)變化，如血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，且引流管中有較多血性液體引出，應(yīng)積極止血并輸血治療。同時(shí)與家屬溝通，做好剖腹探查止血準(zhǔn)備。本組再手術(shù)患者中，對創(chuàng)面滲血者行創(chuàng)面縫扎止血，2 例脾動(dòng)脈出血者行脾動(dòng)脈結(jié)扎+脾切除術(shù)，2 例橫結(jié)腸小動(dòng)脈破裂者行小動(dòng)脈結(jié)扎止血，均獲得滿意效果。對于吻合口出血者均行吻合口微喬線全層縫合加固，亦達(dá)到有效止血效果。

瘺是胃癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)＜盎颊呱?，主要與吻合口張力大、血運(yùn)差、吻合技術(shù)等手術(shù)操作有關(guān)[7-8]。多數(shù)患者經(jīng)黎氏雙套管沖洗引流、腹腔充分引流，結(jié)合抗感染、術(shù)中置放的鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)及全量營養(yǎng)支持可獲得滿意效果。少數(shù)患者因感染無局限趨勢、持續(xù)發(fā)熱而需要計(jì)劃外再手術(shù)，患者往往因感染嚴(yán)重而導(dǎo)致死亡。本組出現(xiàn)吻合口瘺6 例。預(yù)防措施：首先糾正全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。如有貧血術(shù)前予以糾正；如術(shù)前合并發(fā)熱癥狀，等感染完全控制后再擇期手術(shù)，不可在患者發(fā)熱的情況下行手術(shù)治療，會(huì)增加瘺的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在操作過程中，動(dòng)作要輕柔、精細(xì)，充分游離預(yù)吻合部分，同時(shí)也要保證預(yù)吻合部分的血供。吻合時(shí)如用吻合器要選用合適大小的吻合器，同時(shí)檢查腸壁黏膜是否完整，保證吻合部分無張力、血供良好及黏膜完整，吻合后鹽水沖洗吻合口，如有滲血?jiǎng)t直視下縫合充分止血。十二指腸殘端瘺大多與離斷十二指腸時(shí)張力過大而導(dǎo)致殘端閉合不全有關(guān)，也與局部血供破壞過多、殘端缺血壞死有關(guān)，Inoue等[9]認(rèn)為殘端要進(jìn)行漿肌層加固縫合或荷包包埋防止殘端瘺。本組十二指腸殘端瘺2 例（其中合并腹腔出血1 例，考慮瘺出液腐蝕周圍血管及創(chuàng)面滲血），遂行創(chuàng)面滲血縫扎止血及十二指腸瘺口蘑菇頭植入減壓引流，獲得較好療效。

術(shù)后切口裂開主要表現(xiàn)為切口局部空虛、滲血或出血，甚至腸管外露，伴有疼痛。主要原因有：患者存在糖尿病、營養(yǎng)不良、肺部感染等切口愈合不良的因素；患者伴有腹高壓的癥狀，如劇烈咳嗽、腹脹等；縫合技術(shù)缺陷，結(jié)扎線脫落，未加用減張縫線等。預(yù)防措施：嚴(yán)格控制患者血糖水平，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)；保護(hù)切口加用霧化吸入輔助咳嗽、咳痰等；腹部切口減張縫合，腹帶加壓包扎等；嚴(yán)密觀察切口變化，敷料滲透或有血性液，要及時(shí)查看切口，及時(shí)更換敷料，保持切口干燥清潔。如有切口全層裂開或腸管外露，及時(shí)更換無菌敷料，同時(shí)在良好的麻醉下行切口全層縫合加用減張縫線，術(shù)后切口每日換藥，必要時(shí)細(xì)長紗布填塞引流。本組術(shù)后切口裂開3 例，清創(chuàng)后均行全層減張縫合，術(shù)后腹帶加壓包扎，每日更換敷料，再次手術(shù)后12～18 d 切口愈合，間斷拆線。

還有4 例患者術(shù)后因腸粘連致腸套疊，其中2 例為遠(yuǎn)端胃切除+殘胃空腸Roux-en-Y 吻合，2例為全胃切除+食道空腸Roux-en-Y 吻合，術(shù)后患者均出現(xiàn)腸梗阻癥狀，均行再次手術(shù)探查：發(fā)現(xiàn)腸道粘連嚴(yán)重、腸管水腫，行腸粘連松解后，檢查套入腸管無血運(yùn)障礙，手法復(fù)位后腹腔反復(fù)沖洗，放置引流，術(shù)后及時(shí)糾正低蛋白血癥，患者均恢復(fù)良好。

本組1 例患者出現(xiàn)膽管損傷，考慮損傷發(fā)生是在清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時(shí)，局部微血管出血，聯(lián)合應(yīng)用超聲刀止血、絲線縫合止血過程中誤傷膽管壁，造成膽瘺。術(shù)后1 d 腹腔引流管見膽汁樣液體引出，并出現(xiàn)腹膜炎體征，故行計(jì)劃外再手術(shù)，加膽管T 管引流術(shù)。因此，在清掃重要組織器官周圍淋巴結(jié)時(shí)一定要注意保護(hù)周圍臟器，妥善止血，并且注意超聲刀對臟器的熱損傷。

本組3 例患者均因并發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染導(dǎo)致全身性感染，最終因多個(gè)器官功能衰竭而死亡。如何控制好感染是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素。常規(guī)術(shù)前30 min 靜滴抗生素1 次，手術(shù)時(shí)間超過3 h 或更長術(shù)中再追加1 次。

綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)在圍手術(shù)期進(jìn)行合理、充分準(zhǔn)備，并注意評估術(shù)前危險(xiǎn)因素[10]，手術(shù)操作需精細(xì)、規(guī)范，還要加強(qiáng)術(shù)后管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并予以積極地處理，從而減少或避免非計(jì)劃再手術(shù)的實(shí)施。