呂農(nóng)華， 何文華

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 南昌 330006

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見的消化系急癥之一，多數(shù)患者為輕癥AP，病程短且具有自限性。約20%的患者可能會(huì)出現(xiàn)胰腺腺體和/或胰腺周圍組織壞死，其病程遷延復(fù)雜，繼發(fā)感染的患者病死率高達(dá)20%～30%[1]。目前AP的治療已形成由急診、消化內(nèi)科、膽胰外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入放射科以及營養(yǎng)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作的個(gè)體化綜合治療模式[2]。30多年前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、鼻膽管引流術(shù)和乳頭肌切開取石術(shù)即在早期急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)治療中發(fā)揮著重要角色。近10余年來，隨著超聲內(nèi)鏡(EUS)及各種內(nèi)鏡器械的日新月異，內(nèi)鏡技術(shù)越來越多應(yīng)用于AP后期的各種并發(fā)癥治療。特別是內(nèi)鏡下經(jīng)胃透壁引流術(shù)和內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)治療感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)的預(yù)后和安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)術(shù)[3]，已被國內(nèi)外指南[1-2,4]推薦為IPN的首選方案。本文結(jié)合近年國內(nèi)外的研究及筆者所在胰腺疾病診治中心的臨床實(shí)踐，重點(diǎn)介紹內(nèi)鏡技術(shù)在AP中的應(yīng)用和進(jìn)展。

1 ABP的內(nèi)鏡治療

ABP的內(nèi)鏡治療經(jīng)歷了30余年的發(fā)展歷程，最初擔(dān)心ERCP會(huì)誘發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎或加重AP病情，而把AP視作ERCP的禁忌證。隨著研究的進(jìn)展，ERCP被證明在合并急性化膿性膽管炎的ABP治療中有立竿見影的效果，成為內(nèi)外科公認(rèn)的ABP治療的里程碑。以往的ERCP既積極用于膽道結(jié)石等病因的診斷，又用于AP病因的治療。目前ERCP在ABP患者中的應(yīng)用更加謹(jǐn)慎，強(qiáng)調(diào)把握急診和擇期操作的指征，不再常規(guī)用于病因診斷。指南建議所有患者在入院時(shí)或入院后48 h內(nèi)行超聲檢查以確定膽道病因，常規(guī)檢查病因仍不明確的患者需進(jìn)一步行EUS或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查[5]。EUS可以避開腹部脂肪和腸道氣體干擾，在AP病因診斷方面具有高特異度和敏感度[6]。在診斷直徑<5 mm的結(jié)石時(shí)，MRCP敏感度僅約65%，而EUS的敏感度不因結(jié)石的大小而變化[7]。EUS在診斷直徑<4 mm的結(jié)石時(shí)同樣具有較高準(zhǔn)確性，有助于發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石。因此，EUS能有效篩選出需行ERCP取石術(shù)的患者，從而減少了不必要的ERCP操作和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

ERCP是ABP患者解除膽道梗阻的首選方法，國內(nèi)外指南對(duì)伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦在入院24 h內(nèi)行ERCP，伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72 h內(nèi)行ERCP[1,4]；對(duì)于不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的ABP，不建議急診行ERCP[4,9]。因此，要求臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確判斷ABP患者是否有膽道梗阻及膽管炎，以減少不必要的干預(yù)和ERCP并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于輕癥ABP合并膽囊結(jié)石患者，指南推薦在住院期間應(yīng)行膽囊切除術(shù)[4]。本中心對(duì)合并膽囊結(jié)石的ABP處理原則是：輕癥或胰腺滲出壞死少的中度重癥ABP，病情穩(wěn)定后直接轉(zhuǎn)外科行膽囊切除；重癥或合并有感染性壞死的ABP，先行ERCP置入膽道支架，病情穩(wěn)定出院后1～3個(gè)月再行膽囊切除；高齡且基礎(chǔ)疾病較多不適于手術(shù)的ABP，行ERCP乳頭切開，造成膽囊萎縮即“膽囊自切”；對(duì)少數(shù)患者有要求且膽囊有功能的ABP，可行ERCP經(jīng)膽囊管保膽取石。

2 壞死性胰腺炎的內(nèi)鏡治療

壞死性胰腺炎主要有兩種局部并發(fā)癥：急性壞死性積聚(acute necrotic collection，ANC)和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)。當(dāng)胰腺或胰周壞死組織繼發(fā)感染后稱為IPN，其包括感染性ANC和感染性WON。IPN以往的標(biāo)準(zhǔn)治療是開放性外科手術(shù)，但現(xiàn)已逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所替代。與開放性壞死組織清創(chuàng)術(shù)相比，內(nèi)鏡下經(jīng)胃/十二指腸透壁壞死組織清創(chuàng)術(shù)、經(jīng)皮竇道壞死組織清創(chuàng)術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)在降低病死率、縮短住院時(shí)間以及提高生活質(zhì)量方面均有很大的優(yōu)勢(shì)[10-11]。

本中心開展了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[12]，比較初始內(nèi)鏡透壁引流(endoscopic transluminal drainage, ETD)和經(jīng)皮導(dǎo)管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)治療IPN患者的臨床預(yù)后效果，結(jié)果顯示ETD組患者生存率更高、腸瘺以及新發(fā)糖尿病發(fā)生率更低。國際有兩項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[13-14]，比較了內(nèi)鏡升階梯微創(chuàng)方法和外科微創(chuàng)清創(chuàng)方式治療IPN的臨床預(yù)后，結(jié)果均證實(shí)內(nèi)鏡升階梯方法可顯著降低住院費(fèi)用和縮短住院時(shí)間，可提高AP患者生活質(zhì)量。近期一項(xiàng)納入3篇高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述[3]比較了內(nèi)鏡微創(chuàng)方式和外科微創(chuàng)方式治療IPN的臨床療效，結(jié)果顯示內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法可以顯著減少IPN患者胃腸道瘺、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率并顯著縮短住院時(shí)間。

內(nèi)鏡下清創(chuàng)最常見的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率為18%。其中，93%的出血可通過內(nèi)鏡下電凝、注射腎上腺素或鋏夾止血；7%需要行血管造影及栓塞術(shù)，栓塞無效轉(zhuǎn)手術(shù)縫扎止血或填塞止血[15]。

3 胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PPC)的內(nèi)鏡治療

PPC是由炎性壁包裹的液體積聚，大多數(shù)在AP病程4周后形成。約80%以上無癥狀的PPC多可自行吸收，雖然一些證據(jù)證明直徑>6 cm的PPC很難自行消失，但PPC直徑大小不是決定是否行有創(chuàng)干預(yù)的指征[16]。只有當(dāng)PPC出現(xiàn)腹痛、黃疸、胃或十二指腸梗阻等壓迫癥狀或PPC繼發(fā)感染、出血時(shí)，才需行引流或手術(shù)干預(yù)治療[17]。

PPC的治療可采取經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡(經(jīng)胃或十二指腸透壁引流)或外科手術(shù)干預(yù)等。目前內(nèi)鏡技術(shù)基本取代了經(jīng)皮引流和外科手術(shù)干預(yù)，因內(nèi)鏡治療具有成功率更高和病死率較低的優(yōu)勢(shì)[18]。EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃透壁引流是目前標(biāo)準(zhǔn)和常用的方法，僅在PPC與胰管連通時(shí)選擇ERCP經(jīng)乳頭胰管支架引流[19]。既往常采用EUS 引導(dǎo)下經(jīng)胃置入2根雙豬尾塑料支架(double-pigtail plastic stent，DPPS)和1根鼻囊腫管引流。金屬支架問世后，內(nèi)鏡下經(jīng)胃金屬支架置入引流術(shù)(lumen-apposing metal stents, LAMS)成為胰腺囊腫的主要治療方法。近期一項(xiàng)納入國際多中心、大樣本的回顧性研究[20]比較了DPPS和LAMS治療有癥狀PPC的療效，結(jié)果顯示，LAMS治療的臨床成功率更高(96.3% vs 87.2%，P=0.03)，經(jīng)皮干預(yù)需求少(96.3% vs 87.2%，P=0.03)以及不良事件發(fā)生率低(7.5% vs 17.6%，P=0.04)，LAMS是一種治療PPC的安全可行且有效的方式。

4 胰管中斷綜合征和胰瘺的內(nèi)鏡治療

胰腺壞死可導(dǎo)致胰管斷裂，包括部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褍煞N形式，完全主胰管斷裂可導(dǎo)致胰管中斷綜合征的發(fā)生。胰管斷裂可引起胰瘺，進(jìn)一步導(dǎo)致胰性腹水、胰周液體積聚或假性囊腫等并發(fā)癥[16,21]。既往ERCP是診斷胰管斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)而逐漸被MRCP所取代。

對(duì)于主胰管完全斷裂的患者可內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁置入DPPS引流胰液[1]。主胰管部分?jǐn)嗔训幕颊呖蓢L試ERCP經(jīng)乳頭置入胰管支架引流，或者兩種引流技術(shù)聯(lián)合。WON合并胰管中斷綜合征的患者在內(nèi)鏡清創(chuàng)引流術(shù)后，即可較長(zhǎng)期的經(jīng)胃留置透壁塑料支架預(yù)防胰瘺和囊腫復(fù)發(fā)[1]。對(duì)于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性胰外瘺或保守治療和微創(chuàng)干預(yù)治療失敗的患者，手術(shù)(尾部切除或胰腸吻合術(shù))是最終的治療手段。

5 消化道瘺的內(nèi)鏡治療

消化道瘺是AP后期階段出現(xiàn)的并發(fā)癥，以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見，治療的基本原則為保持消化液引流通暢、盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、促進(jìn)瘺的愈合。十二指腸瘺在內(nèi)鏡直視下置入鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后，大多可自行愈合[17]。對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間未愈合的消化道瘺，經(jīng)評(píng)估瘺口位置及大小后，可根據(jù)條件行內(nèi)鏡下瘺口閉合。常見的方法有經(jīng)內(nèi)鏡置入覆膜支架、鈦夾閉合、內(nèi)鏡下縫合或組織內(nèi)注射封閉膠等方式[22]。也有報(bào)道[23]經(jīng)內(nèi)鏡下將聚乙醇酸薄片置于瘺口，預(yù)防腸道狹窄和穿孔，有效促進(jìn)瘺的愈合。由于結(jié)腸瘺常加重腹腔感染，病死率高，故對(duì)結(jié)腸瘺、腸壁壞死和多瘺口的患者，外科治療仍為首選。

6 總結(jié)

綜上所述，內(nèi)鏡技術(shù)在AP的診治過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。發(fā)病早期內(nèi)鏡主要用于病因的診斷與處理，ERCP及相關(guān)技術(shù)的成熟運(yùn)用，極大程度的改善了合并膽管炎和膽總管梗阻的ABP患者臨床預(yù)后。發(fā)病后期，內(nèi)鏡引流清創(chuàng)等微創(chuàng)技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)，成為IPN和PPC治療的首選方案；此外，對(duì)胰管中斷綜合征、胰瘺和消化道瘺的處理，內(nèi)鏡也能發(fā)揮有效作用。希望這些內(nèi)鏡技術(shù)能在國內(nèi)得到普及，造福廣大AP患者。