馮國英， 史政榮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 400016

肝細(xì)胞癌(以下簡稱肝癌)是最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，過去幾十年，其治療策略不斷改進(jìn)，但肝癌生存率仍較低。靶向藥物索拉非尼是目前治療晚期肝癌的一線標(biāo)準(zhǔn)方案，但不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用[1]，且不同人群、個(gè)體及階段的肝癌患者對(duì)索拉菲尼的響應(yīng)率不一，晚期肝癌患者的總生存期(overall survival, OS)僅延長3個(gè)月[2]。隨著程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death protein 1, PD-1)抑制劑在肝癌治療方面的研究逐漸深入以及PD-1抗體治療肝癌臨床試驗(yàn)在我國的開展[3]，作為PD-1配體的PD-L1在評(píng)價(jià)肝癌預(yù)后的價(jià)值方面開始得到廣泛關(guān)注。大量研究表明PD-L1與肝癌預(yù)后有密切聯(lián)系，但其于肝癌預(yù)后中的意義仍有爭議。同時(shí)，研究[4]表明可溶性PD-L1(sPD-L1)可以通過與膜結(jié)合配體相似的方式結(jié)合受體，因此在調(diào)節(jié)受體活性中也起著重要作用。同時(shí)，sPD-L1已經(jīng)在多發(fā)性骨髓瘤及彌漫大B淋巴瘤被證實(shí)是與不良預(yù)后有關(guān)的因素[5-6]，因此PD-L1和sPD-L1在肝癌預(yù)后方面的研究具有重要的意義。

1 PD-L1對(duì)肝癌預(yù)后的預(yù)測效果及爭議

1.1 PD-L1的背景 PD-L1是PD-1的2種細(xì)胞膜蛋白配體之一，主要表達(dá)于T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等腫瘤相關(guān)抗原遞呈細(xì)胞表面及各種腫瘤細(xì)胞表面[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，PD-L1與PD-1結(jié)合可直接抑制T淋巴細(xì)胞增殖及T淋巴細(xì)胞效應(yīng)因子的功能，在腫瘤的免疫逃逸機(jī)制中起著重要作用。

1.2 PD-L1的高表達(dá)可以預(yù)測肝癌患者的不良預(yù)后 Gao等[9]通過對(duì)240例肝癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與PD-L1低表達(dá)者相比，高表達(dá)患者的無病生存期(disease-free survival, DFS)和OS明顯較差，經(jīng)進(jìn)一步研究證實(shí)這與PD-L1抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫能力以及其作為癌細(xì)胞上普遍存在的抗凋亡受體的功能有關(guān)。Gu等[10]對(duì)7項(xiàng)研究[9,11-16]開展薈萃分析結(jié)果顯示，HCC患者中高PD-L1水平與腫瘤的不良分化傾向、血管侵犯概率增加及AFP升高相關(guān)。Jung等[17]研究證實(shí)，HCC患者中PD-L1和PD-L2的過度表達(dá)與總體生存率下降和腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)，但與組織學(xué)分化、微血管浸潤和腫瘤分期無關(guān)。多項(xiàng)大型研究[18-21]證實(shí)，PD-L1表達(dá)與腫瘤侵襲性、腫瘤復(fù)發(fā)概率和不良預(yù)后具有顯著聯(lián)系，證明PD-L1表達(dá)水平在HCC預(yù)后中的價(jià)值。盡管排除了2項(xiàng)HCC樣本量過小(4例/2例)的Meta分析[22-23]，但依然有相當(dāng)數(shù)量的此類文獻(xiàn)得出了相似的結(jié)論。Li等[24]通過Meta分析進(jìn)一步證實(shí)了PD-L1的高表達(dá)與肝硬化、較差的巴塞羅那臨床肝癌分期和門靜脈侵犯有關(guān)。

1.3 爭議 Umemoto等[14]研究顯示，在不聯(lián)合人類白細(xì)胞抗原Ⅰ類影響的情況下，HCC患者PD-L1的低表達(dá)傾向與更好的OS之間無顯著相關(guān)性。而Kan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1表達(dá)水平與患者OS之間存在負(fù)相關(guān)，但該試驗(yàn)中PD-L1染色的陽性率為82.03%，是有史以來所報(bào)道的最高的陽性率。因此，該研究的結(jié)果需謹(jǐn)慎參考。而Chen等[25]研究表明，PD-L1表達(dá)≥5%的HCC患者較PD-L1表達(dá)為1%～5%或<1%的患者具有更好的OS和無復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival, RFS)。類似結(jié)果的研究[16,26]并不在少數(shù)。目前，新近的研究是Liu等[27]開展的Meta分析(也是目前檢索到的規(guī)模最大的Meta分析)，發(fā)現(xiàn)高、低PD-L1表達(dá)組之間的OS與RFS并無顯著差異，而且PD-L1的表達(dá)與AFP、肝炎病史和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞顯著相關(guān)。研究者認(rèn)為既往研究顯示的高PD-L1代表較差預(yù)后這一結(jié)果，可以用腫瘤的固有免疫抵抗解釋：腫瘤的固有免疫抵抗可能激發(fā)由致癌性RAS信號(hào)驅(qū)動(dòng)的PD-L1的表達(dá)，并導(dǎo)致腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞抑制[28]。在此觀點(diǎn)下，PD-L1的高表達(dá)反映了抗腫瘤性免疫的缺乏，也就與不良預(yù)后合理而顯著地相關(guān)。適應(yīng)性免疫抵抗被用來解釋另一種結(jié)果：適應(yīng)性免疫抵抗指腫瘤細(xì)胞通過誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)而獲得的一種特殊的免疫特權(quán)狀態(tài)，這種狀態(tài)可以抑制先前存在的抗腫瘤的T淋巴細(xì)胞應(yīng)答，而這種狀態(tài)可以很容易地通過阻斷PD-1/PD-L1相互作用而被逆轉(zhuǎn)[29-30]。從這個(gè)角度來看，PD-L1的上調(diào)代表了免疫監(jiān)視的存在，故可以與一個(gè)更好的預(yù)后相關(guān)聯(lián)。兩種機(jī)制可能共存，并且主要機(jī)制可能會(huì)在不同時(shí)間從一種轉(zhuǎn)移到另一種，具體取決于癌癥的免疫原性[31]，PD-L1的預(yù)后作用往往是這兩種機(jī)制的綜合。

目前對(duì)于PD-L1對(duì)肝癌患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值的研究盡管不在少數(shù)，但仍不能得出有說服力的結(jié)論?？紤]原因如下：(1)目前檢索到的文獻(xiàn)大都是回顧性研究，缺乏具有前瞻性研究；(2)檢索到的文獻(xiàn)中多用OS、DFS與RFS來評(píng)估預(yù)后，但收集的數(shù)據(jù)中缺乏眾所周知可以影響到肝癌預(yù)后的關(guān)鍵因素，如TNM分期和肝癌HCC病因，這對(duì)評(píng)價(jià)PD-L1的預(yù)后作用造成了不小的困擾；(3)目前尚無公認(rèn)的PD-L1標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法和PD-L1高表達(dá)與低表達(dá)臨界值[32]，有關(guān)不同市售抗PD-L1抗體敏感性和特異性的爭論一直在進(jìn)行[19]，尤其是在對(duì)PD-1/PD-L1靶向療法反應(yīng)的預(yù)測方面，上述研究的最佳臨界值均由各實(shí)驗(yàn)組處理數(shù)據(jù)后自行設(shè)定，因此對(duì)比參考時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性；(4)目前對(duì)于PD-L1作用機(jī)制依然在探索中，還有未解決的爭議，如上述Liu等[27]提出的兩種相反解釋。許多因素可能會(huì)對(duì)PD-L1的表達(dá)產(chǎn)生影響，如Huang等[33]報(bào)道，PD-L1高表達(dá)與高HBV病毒載量相關(guān)，但Jung等[17]發(fā)現(xiàn) HBV感染對(duì)肝癌中PD-L1和PD-L2表達(dá)水平的影響較小。Umemoto等[14]發(fā)現(xiàn)，低PD-L1在高人類白細(xì)胞抗原 Ⅰ 類表達(dá)的條件下才可能用于肝癌患者的預(yù)后評(píng)估。因此對(duì)于PD-L1作用機(jī)制的進(jìn)一步探索十分必要；(5)有證據(jù)[27]顯示，PD-L1的預(yù)后影響存在種族差異。目前收集到來自非洲、亞洲地區(qū)患者的數(shù)據(jù)有限，PD-L1在這些患者中的預(yù)后評(píng)價(jià)作用有待進(jìn)一步研究。Mocan等[2]認(rèn)為PD-L1的常規(guī)染色既可行又合理，且在已經(jīng)用于診斷肝癌的其他免疫組化標(biāo)志物(例如磷脂酰肌醇蛋白聚糖3)中添加一種額外的標(biāo)志物也不會(huì)成為一種負(fù)擔(dān)。因此在當(dāng)前研究結(jié)果下，常規(guī)進(jìn)行PD-L1的免疫組化檢測，并在手術(shù)切除后對(duì)PD-L1陽性的患者保持密切隨訪或采取其他治療措施，無論是對(duì)于治療還是研究，都是積極可行的。

2 sPD-L1對(duì)肝癌預(yù)后的預(yù)測效果及爭議

2.1 sPD-L1的背景 研究[4]發(fā)現(xiàn)，膜結(jié)合形式的PD-L1水解可釋放出可溶形式的PD-L1，即sPD-L1，且sPD-L1在體外被釋放的水平與表達(dá)PD-L1的細(xì)胞數(shù)量相關(guān)[34]，其保持與PD-1受體結(jié)合的能力[4]。一些研究[35-37]已經(jīng)報(bào)道了在多種惡性腫瘤患者的血液中檢測到了高濃度的sPD-L1，并且證實(shí)其與預(yù)后不良相關(guān)。

2.2 sPD-L1的高表達(dá)可以預(yù)測肝癌患者的不良預(yù)后 El-Gebaly等[38]研究發(fā)現(xiàn)，血清高濃度sPD-L1患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，高sPD-L1水平可能是肝癌患者不良預(yù)后的指標(biāo)。Finkelmeier 等[15]研究顯示，sPD-L1血清水平隨HCC分期進(jìn)展而升高，并且獨(dú)立于肝硬化、AFP和sCD163水平，與病死率相關(guān)，但是與健康對(duì)照組比較結(jié)果顯示，肝癌人群中sPD-L1的中位數(shù)水平反而略低。鑒于目前尚無明確證據(jù)表明健康人中低sPD-L1水平組比高sPD-L1水平組有更好的生存趨勢，只能得出高sPD-L1水平可能是肝癌患者預(yù)后不良指標(biāo)的結(jié)論。另一項(xiàng)研究[39]顯示最初的sPD-L1水平與肝癌的分期、腫瘤大小、門靜脈腫瘤血栓形成和靜脈浸潤顯著相關(guān)，且1個(gè)月后高水平sPD-L1患者更可能發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。Han等[40]發(fā)現(xiàn)在HBV相關(guān)的肝癌患者中，血清sPD-L1濃度較對(duì)照組升高，并與腫瘤組織PD-L1表達(dá)正相關(guān)。此外，較低的治療前血清sPD-L1水平與更有利的DFS和OS相關(guān)。

2.3 爭議 Han等[40]的研究認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的PD-L1可能是sPD-L1的來源。而Bommarito等[41]研究表明，sPD-1或sPD-L1的產(chǎn)生與一些炎癥細(xì)胞因子(IL-10、IL-17、TNFα)可能存在聯(lián)系。Chang[42]等指出，低水平sPD-L1患者具有顯著較短的DFS和OS，sPD-L1升高是肝癌患者有利的獨(dú)立預(yù)后因素。Elmezayen等[43]研究顯示，與無任何惡性或炎性疾病的患者相比，肝癌患者的sPD-L1顯著升高，其升高是背景肝臟(與肝癌腫瘤組對(duì)應(yīng)的同一肝臟無腫瘤部分)中的PD-L1表達(dá)細(xì)胞所致，不是腫瘤組織中的PD-L1表達(dá)細(xì)胞。因此，sPD-L1水平可能并不表示肝癌患者的腫瘤負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)階段對(duì)sPD-L1的研究中，同樣存在對(duì)sPD-1/sPD-L1的臨界值尚無共識(shí)的問題。關(guān)于sPD-L1的文獻(xiàn)中有質(zhì)量較高的前瞻性研究，sPD-L1高表達(dá)預(yù)示肝癌患者不良預(yù)后這一結(jié)論目前尚無特別強(qiáng)烈的質(zhì)疑出現(xiàn)，但對(duì)其來源仍有爭議。部分研究[42-43]中的炎性細(xì)胞因子及炎性環(huán)境來源理論需引起注意，由于慢性乙型肝炎是肝癌的主要病因之一，加之目前的研究并未將肝癌合并慢性肝炎患者考慮在內(nèi)，因此不能認(rèn)為sPD-L1僅來自腫瘤。故目前sPD-L1水平在HCC預(yù)后中的作用并不明朗，需要更有針對(duì)性的對(duì)照試驗(yàn)明確其主要來源。

3 小結(jié)

原發(fā)性肝癌作為目前預(yù)后最差的惡性實(shí)體腫瘤之一，對(duì)其治療效果及預(yù)后指標(biāo)的探索一直以來都是研究熱點(diǎn)，迄今為止，關(guān)于原發(fā)性肝癌對(duì)手術(shù)治療、介入治療后的預(yù)測性生物標(biāo)志物的研究尚未取得明顯成果。免疫治療目前以PD-1/PD-L1抑制劑為代表，但由于其在臨床80%患者治療中表現(xiàn)出無應(yīng)答以及價(jià)格昂貴、副作用多等因素[44]，PD-1/PD-L1抑制劑的使用受到了一定限制，因此找到并定義該治療下的預(yù)后預(yù)測因素尤為重要?，F(xiàn)階段對(duì)PD-L1與sPD-L1的研究還不夠深入，研究方法有待改進(jìn)，需要更多高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究。

作者貢獻(xiàn)聲明：馮國英負(fù)責(zé)撰寫文章；史政榮負(fù)責(zé)審校。