許秀娟

（歙縣人民醫(yī)院，安徽 歙縣 245200）

手術(shù)器械種類繁多，很多都是管腔、軸節(jié)、齒牙類器械，這些器械使用后殘留著病人的血液、體液、分泌物、排泄物等大量有機(jī)物。這些有機(jī)物會(huì)形成生物膜，影響滅菌效果，最終導(dǎo)致疾病傳播，而且影響器械功能。因此重復(fù)使用手術(shù)器械標(biāo)準(zhǔn)化清洗，是滅菌成功的有力保障，直接影響著病人的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)工作人員的職業(yè)安全[1]。

1 影響重復(fù)使用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的因素

1.1 CSSD人員結(jié)構(gòu)不合理

以前的CSSD叫作供應(yīng)室，工作人員的基本任務(wù)就是做做敷料、清洗包裝為數(shù)不多的換藥碗和治療包，是醫(yī)院里一個(gè)無(wú)關(guān)緊要的輔助科室，甚至是許多醫(yī)院年齡偏大的護(hù)士的去處，成為一個(gè)半養(yǎng)老的場(chǎng)所。

這種形式的供應(yīng)室已經(jīng)不適應(yīng)醫(yī)院管理模式的改變，那些“老弱病殘”的人員已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)今供應(yīng)室的發(fā)展。醫(yī)學(xué)臨床上，微創(chuàng)外科的發(fā)展很快，比如我院外科二病區(qū)2018年共實(shí)施1800余臺(tái)外科手術(shù)，其中有1500多臺(tái)微創(chuàng)手術(shù)，占比超過(guò)80%。這樣一來(lái)，供應(yīng)室人員結(jié)構(gòu)的不合理問(wèn)題就暴露得更加明顯。

首先，年紀(jì)偏大的人員視力狀況不佳，影響尖端顯微器械的拆卸清洗的質(zhì)量：很多器械的死角往往不能得到很好的清洗，而清洗質(zhì)量的不達(dá)標(biāo)，也會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)工作的進(jìn)展。

其次，原先供應(yīng)室一些人員結(jié)構(gòu)老化，工作人員體能不佳，難以完成器械的搬運(yùn)工作。

再者，原先供應(yīng)室人員的構(gòu)成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，很多人員原先來(lái)自各大科室，如有些醫(yī)院會(huì)安排暫時(shí)不適合上夜班的人員如處在哺乳期的護(hù)士到供應(yīng)室輪轉(zhuǎn)。她們對(duì)于消毒供應(yīng)工作知之甚少，專業(yè)水平不高，操作技術(shù)有有待提高。

隨著CSSD新技術(shù)、新理論的不斷發(fā)展，CSSD已經(jīng)成為醫(yī)院控制感染的重要科室，工作性質(zhì)越來(lái)越復(fù)雜，這樣一來(lái)，對(duì)工作人員提出了更高的專業(yè)要求。這種背景下，要盡量招收醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的畢業(yè)生并在上崗前對(duì)這些人員進(jìn)行CSSD流程和機(jī)器設(shè)備使用的培訓(xùn)，以便提高整體素質(zhì)，使得人員結(jié)構(gòu)更加合理化。同時(shí)，應(yīng)建立CSSD工作人員的繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。CSSD的人員也應(yīng)當(dāng)相對(duì)固定，鼓勵(lì)他們參加CSSD?？谱o(hù)士的考試，取得CSSD?？谱o(hù)士的資格。另外，每年可以派一部分CSSD人員去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，以跟進(jìn)最新的操作規(guī)范和技術(shù)理念。

1.2 清洗劑及清洗設(shè)備的使用

1.2.1 未正確使用大型清洗設(shè)備

隨著2009212醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三大規(guī)范的頒布，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的CSSD已告別作坊式的手工清洗工作模式，配備了大型清洗消毒機(jī)和超聲清洗機(jī)、壓力水槍等，但在使用過(guò)程中，未能設(shè)置合理參數(shù)，沒(méi)有選擇合適的清洗程序，均會(huì)導(dǎo)致清洗質(zhì)量下降。清洗設(shè)備每年也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行清洗測(cè)試指數(shù)物的監(jiān)測(cè)，合格后方可繼續(xù)使用。

1.2.2 清洗劑的選擇

清洗劑主要成分有酸、堿、酶、除銹劑等。要根據(jù)器械材質(zhì)及污染程度，針對(duì)性地選擇清洗劑。多酶清洗劑用得普遍，但價(jià)格昂貴。多酶清洗劑能分解蛋白質(zhì)、糖、脂肪等人體所產(chǎn)生的生物污染物，其原液穩(wěn)定，遇水激活，必須現(xiàn)配現(xiàn)用。水溫一般30℃-40℃時(shí)酶活性最強(qiáng)，但水溫＞45℃，活性又會(huì)降低[2]。手工清洗中，多酶清洗劑須4小時(shí)更換一次。此外，多酶清洗劑未按1：270的比例配置，清洗質(zhì)量會(huì)大打折扣。需要注意，用于機(jī)器自動(dòng)清洗的酶清洗劑，直接放入清洗壺中即可。

1.2.3 清洗工具不合格

在手工清洗過(guò)程中，要選擇相匹配的清洗工具。其中管腔類器械清洗的要求更高：在清洗中，根據(jù)管腔器械的型號(hào)種類，要采用不同大小型號(hào)、不同種類、不同材質(zhì)的清洗刷與之匹配，并且，清洗刷使用并次清洗干凈過(guò)后，需要上下午各一次浸泡在0.05%的含氯消毒液中30～40分鐘。浸泡過(guò)后再次清洗并干燥，按不同型號(hào)順序掛起來(lái)備用。如果用鋼絲球與去污粉會(huì)造成器械刮痕和磨損，這樣器械銹蝕的機(jī)率大大增加，影響器械的使用壽命。

1.3 工作流程不合理

1.3.1 未重視及時(shí)回收

我院2012年搬入新的醫(yī)院大樓，最初手術(shù)器械是手術(shù)室自行清洗與包裝。2013年底實(shí)行“手供一體”模式。新的CSSD開(kāi)始運(yùn)行時(shí)，器械都是隔日回收。第二天回收來(lái)的器械上都是肉眼可見(jiàn)的干涸的血跡、污漬，甚至還有殘留的人體組織，器械腐蝕嚴(yán)重。這樣一來(lái)，器械的清洗質(zhì)量明顯不合格。后來(lái)每隔3小時(shí)回收一次，清洗質(zhì)量大大提高。

1.3.2 未重視器械的保濕

由于消毒供應(yīng)中心的崗位配置原因，夜間一般無(wú)人值夜班。這就要求夜間的手術(shù)結(jié)束后一定要做好保濕處理，因?yàn)槠餍蹈珊院髸?huì)增加器械的清洗難度，影響器械的清洗質(zhì)量。所以，手術(shù)結(jié)束后，要立刻在流動(dòng)水下沖洗器械表面的血漬和污漬，然后在器械上噴灑保濕液（多用1：270多酶清洗劑配成），以防血跡、污漬干涸。

1.3.3 清洗方法的影響

手術(shù)器械清洗有手工清洗、超聲清洗、清洗消毒機(jī)清洗。管腔類器械要先用壓力水槍反復(fù)沖洗，用相匹配的毛刷在管腔內(nèi)反復(fù)刷，在管腔另一頭要見(jiàn)毛刷頭，再超聲清洗，最后用清洗消毒機(jī)。清洗污染嚴(yán)重器械、精密復(fù)雜器械要先手工清洗，再機(jī)洗。采用手工清洗加機(jī)洗的方法清洗效果優(yōu)于直接機(jī)洗[3]。

1.3.4 器械拆卸和擺放不規(guī)范

有些手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，零件多，在清洗之前，將其拆到最小化，否則可能形成死角，并且把小零件放入金屬盒中，以免被水流沖走?；厥盏妮S節(jié)類器械固定在U形架上，關(guān)節(jié)打開(kāi)90°以上，放置于清洗籃筐中，充分接觸水流，并放置標(biāo)識(shí)牌，再機(jī)洗。

2 清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)

（1）監(jiān)測(cè)人員均要CSSD專業(yè)培訓(xùn)，且從事當(dāng)前崗位工作5年以上的護(hù)士共同完成。

（2）日常監(jiān)測(cè)

在檢查包裝時(shí)，應(yīng)目測(cè)或借助帶光源放大鏡檢查清洗后的器械，器械表面及其關(guān)節(jié)齒牙應(yīng)當(dāng)無(wú)血跡、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和水繡斑，器械功能應(yīng)當(dāng)完好。清洗不合格的器械應(yīng)當(dāng)重新返回去污區(qū)清洗。

（3）定期抽查

本科室每月至少隨機(jī)抽查3到5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)當(dāng)保存半年。另外，院崗科也要定期抽查，以保證器械的清洗質(zhì)量。

3 討 論

2002版《消毒技術(shù)規(guī)范》[4]規(guī)定，手術(shù)器械使用后立即清洗，如不能及時(shí)清洗，應(yīng)沖去可見(jiàn)的血液及污染物，并保濕存放，以利于隨后的清洗。對(duì)于血漬干涸的器械，手工刷洗后，用多酶清洗液超聲5分鐘，再使用清洗機(jī)清洗。CSSD回收器械后，應(yīng)根據(jù)其污染程度、使用后放置時(shí)間以及是否有血漬、污物干涸而采用適宜的清洗方法。每年要進(jìn)行清洗機(jī)清洗質(zhì)量的檢測(cè)。一旦清洗合格率下降，應(yīng)及時(shí)查找原因，不斷改進(jìn)清洗方法，優(yōu)化清洗流程，以提高清洗質(zhì)量，為后續(xù)的滅菌提供質(zhì)量保障。同時(shí)，要及時(shí)與臨床科室溝通，做好使用后器械的保濕以提高清洗質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高可重復(fù)使用器械的使用壽命，為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本。