陳海鶯，繆 羽，林平冬，鄧超雄，林榮凱

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的最主要措施，安全有效并且微創(chuàng)[1]。術(shù)后常規(guī)采用持續(xù)膀胱沖洗，清除膀胱內(nèi)的血凝塊，保持引流通暢，防治尿路感染[2]。目前TURP術(shù)后膀胱沖洗多是在室溫下進(jìn)行，大量低于體溫的沖洗液直接輸注會(huì)刺激膀胱，容易引發(fā)膀胱痙攣等一系列不良反應(yīng)而影響手術(shù)效果及恢復(fù)[3]。為此，聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院泌尿外科自行研制了一種膀胱沖洗液自動(dòng)取暖保溫袋，能夠使沖洗液保持預(yù)設(shè)的適宜溫度，已獲國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利(專(zhuān)利號(hào)：ZL201520121066.6)，本研究探討其在TURP術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年全年、2017年的11月至次年4月，在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院泌尿外科行TURP術(shù)的BPH患者122例。采用“信封法”將入選病例隨機(jī)分配入試驗(yàn)組(n=62)和對(duì)照組(n=60)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)系列檢查明確診斷為BPH；(2)符合TURP手術(shù)適應(yīng)證；(3)術(shù)前檢查凝血功能正常；(4)采用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI或前列腺穿刺診斷前列腺癌者；(2)術(shù)后凝血功能障礙者；(3)有神經(jīng)源性膀胱病史；(4)不穩(wěn)定性膀胱者；(5)伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病者。2組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積、術(shù)前最大尿流量、術(shù)前殘余尿量、手術(shù)時(shí)間、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到該醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 膀胱沖洗液自動(dòng)取暖保溫袋的設(shè)計(jì) 課題組自行設(shè)計(jì)的膀胱沖洗液自動(dòng)取暖保溫袋由袋體和導(dǎo)熱裝置組成，如圖1所示。(1)袋體由2層不透氣且耐高溫的外包裝層構(gòu)成，其間充滿(mǎn)流質(zhì)的儲(chǔ)能發(fā)熱劑。袋體內(nèi)部形成一個(gè)空腔，用于放置膀胱沖洗液袋(3 000 ml整袋裝)。保溫袋體上部敞開(kāi)設(shè)置，可用魔術(shù)粘閉合，便于沖洗液袋放置和取出。袋體側(cè)面有一豎直條狀透明帶，用于觀察沖洗液袋中的液面情況。袋體底部設(shè)有一個(gè)連接孔，膀胱沖洗液袋的出液口貫穿該孔與滴液導(dǎo)管相連接。(2)導(dǎo)熱裝置包括依次連接的金屬加熱體、溫控器以及熱熔斷器。袋體上的金屬加熱體用于給填充的儲(chǔ)能發(fā)熱劑加溫，并通過(guò)溫控器以負(fù)反饋方式保持溫度的穩(wěn)定。熱熔斷器與電源線(xiàn)接入端相連接，確保電路的安全。

注：1.袋體；2.儲(chǔ)能發(fā)熱劑；3.空腔；4.外包裝層；5.真空注入口；6.魔術(shù)貼；7.金屬加熱體；8.溫控器；9.熱熔斷器；10.電源指示燈；11.電源線(xiàn)接入端；12.連接孔圖1 膀胱沖洗自動(dòng)取暖保溫袋結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 膀胱沖洗方法 2組患者行TURP術(shù)后均接受持續(xù)膀胱沖洗，通過(guò)導(dǎo)尿管將溶液灌入到膀胱內(nèi)，再藉用虹吸原理將沖洗液引流出來(lái)。(1)試驗(yàn)組采用自制的膀胱沖洗液自動(dòng)取暖保溫袋輔助進(jìn)行沖洗。接通電源后通過(guò)導(dǎo)熱裝置對(duì)儲(chǔ)能發(fā)熱劑進(jìn)行有效地加溫，然后將膀胱沖洗液袋放置在該袋體內(nèi)，通過(guò)物理接觸傳遞熱量。負(fù)反饋加熱方式結(jié)合儲(chǔ)能發(fā)熱劑的保溫特點(diǎn)，使沖洗液的溫度自動(dòng)維持在(36±1) ℃；(2)對(duì)照組直接室溫下按照既往常規(guī)方法實(shí)施膀胱沖洗。

1.4 觀察指標(biāo) 膀胱痙攣的發(fā)生率采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)間接評(píng)估，累計(jì)4分以上即判定發(fā)生膀胱痙攣(術(shù)后出現(xiàn)尿意急迫感、便意急迫感、膀胱區(qū)疼痛、膀胱內(nèi)壓升高導(dǎo)致沖洗不暢各為1分；出現(xiàn)膀胱區(qū)疼痛難忍、導(dǎo)尿管周?chē)心蛞和庖?、沖洗出現(xiàn)反流各為2分；癥狀全部出現(xiàn)為10分)。發(fā)生膀胱痙攣者給予口服M受體阻滯劑和鎮(zhèn)痛劑等對(duì)癥處理[4]。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后的繼發(fā)出血率、尿管阻塞率和尿路感染發(fā)生率。記錄兩組的沖洗液量、沖洗時(shí)間、留尿管時(shí)間和住院時(shí)間。住院滿(mǎn)意度調(diào)查采用“中國(guó)醫(yī)院住院患者體驗(yàn)和滿(mǎn)意監(jiān)測(cè)量表”，采用Likert五級(jí)評(píng)分法計(jì)算得分，從很不滿(mǎn)意到非常滿(mǎn)意(1～5分)，滿(mǎn)分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率 試驗(yàn)組患者術(shù)后的膀胱痙攣、繼發(fā)出血、尿管阻塞、尿路感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%)]

2.2 膀胱沖洗相關(guān)指標(biāo)及住院滿(mǎn)意度 試驗(yàn)組患者的沖洗液量、沖洗時(shí)間、留尿管時(shí)間均少于對(duì)照組，而且其住院滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

為了實(shí)現(xiàn)讓膀胱沖洗液輸注時(shí)接近體溫，本領(lǐng)域同行進(jìn)行了多種嘗試。有報(bào)道利用電烤箱預(yù)先對(duì)膀胱沖洗液加熱，然后再取出來(lái)給患者輸注[5]。該方法雖然可以暫時(shí)使膀胱沖洗液得到加溫，但由于沖洗過(guò)程往往持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，沖洗液很容易冷卻而難以保溫，使用效果并不理想。還有報(bào)道設(shè)計(jì)了一種恒溫加熱套，在輸液管上對(duì)流經(jīng)的膀胱沖洗液進(jìn)行實(shí)時(shí)加溫[6]。該方案中的加熱套裝置必須使用較高的溫度，才能在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)沖洗液的有效加熱。高溫加熱流動(dòng)液體不易控制溫度，容易使沖洗液溫度過(guò)高發(fā)生變性而影響療效，并且存在安全隱患，因此未能得到推廣應(yīng)用。我們?cè)O(shè)計(jì)的膀胱沖洗液自動(dòng)取暖保溫袋彌補(bǔ)了上述方案的不足，利用負(fù)反饋加熱及儲(chǔ)能發(fā)熱劑保溫的原理進(jìn)行創(chuàng)新研制。該裝置既能將沖洗液有效加熱到設(shè)定溫度，又能實(shí)現(xiàn)持續(xù)保溫效果，使液體在整個(gè)膀胱沖洗過(guò)程都能自動(dòng)保持適宜溫度。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者膀胱沖洗及住院相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

本研究顯示，膀胱沖洗時(shí)應(yīng)用自動(dòng)取暖保溫袋進(jìn)行輔助后，試驗(yàn)組患者的膀胱痙攣、繼發(fā)出血、尿管阻塞、尿路感染等一系列術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。當(dāng)大量低于體溫的沖洗液進(jìn)出膀胱時(shí)，直接的冷刺激易誘發(fā)膀胱痙攣，引起疼痛并加重出血，阻塞沖洗管路[7]。冷的沖洗液會(huì)帶走部分體內(nèi)熱量，導(dǎo)致凝血酶活性、血小板功能降低，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)而增加術(shù)后出血。出血過(guò)多不能及時(shí)排出時(shí)，容易淤積形成血凝塊堵塞引流管道，進(jìn)一步加重出血并顯著增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，冷的沖洗液進(jìn)入體內(nèi)還可增加交感神經(jīng)興奮性，可能誘發(fā)或加重老年人常伴有的心腦血管慢性疾病[9-10]。因此，加熱液體溫度在TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)具有重要意義，這也得到了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的驗(yàn)證。有研究表明沖洗液溫度超過(guò)39 ℃時(shí)，會(huì)引起局部的血管擴(kuò)張且血液循環(huán)速度加快，導(dǎo)致創(chuàng)面出血增加，延長(zhǎng)膀胱沖洗的過(guò)程[11]。因此課題組將膀胱沖洗液加熱的溫度設(shè)置在35 ℃左右，既接近生理體溫，又不致溫度過(guò)高。采用自動(dòng)取暖保溫袋輔助后，沖洗液持續(xù)輸注時(shí)可一直保持適宜溫度，有效避免了膀胱痙攣、繼發(fā)出血、尿管堵塞等并發(fā)癥互為因果的惡性循環(huán)，減少了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)比膀胱沖洗相關(guān)指標(biāo)還顯示，試驗(yàn)組患者的沖洗液量、沖洗時(shí)間和留尿管時(shí)間均少于對(duì)照組。雖然住院時(shí)間與對(duì)照組并沒(méi)有差別，但是增加了患者術(shù)后的舒適感，并在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用TURP治療的BPH患者多為老年人，基礎(chǔ)代謝率和調(diào)節(jié)適應(yīng)能力相對(duì)弱，對(duì)低于體溫的沖洗液直接刺激顯得更為敏感。氣囊壓迫和長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致膀胱頸和尿道水腫或發(fā)生炎癥，易誘發(fā)膀胱痙攣而引起患者不適[12]。試驗(yàn)組的沖洗液接近人體體溫，沖洗時(shí)不會(huì)對(duì)膀胱造成冷刺激，并且縮短了沖洗過(guò)程和留尿管時(shí)間，有效降低了膀胱痙攣和尿路感染的發(fā)生率，減少了患者術(shù)后的不適。問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果也顯示了試驗(yàn)組患者的住院滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，采用自動(dòng)取暖保溫袋輔助膀胱沖洗除了可以促進(jìn)患者康復(fù)，也是目前提倡的舒適護(hù)理的重要措施。課題組自主研制的膀胱沖洗自動(dòng)取暖保溫袋，可明顯降低膀胱痙攣、繼發(fā)出血、尿管堵塞等不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短沖洗過(guò)程，減少患者術(shù)后的不適。該裝置使用簡(jiǎn)便、安全有效，可提高臨床工作效率和患者的滿(mǎn)意度，具有應(yīng)用推廣價(jià)值。