馮 蘋(píng)，張玲娟，胡 敏，紀(jì)世召，丁 鴻，常艷琴

“和平方舟”號(hào)醫(yī)院船于2018年6月28日至2019年1月18日訪問(wèn)巴布亞新幾內(nèi)亞、瓦努阿圖、斐濟(jì)、湯加、委內(nèi)瑞拉、格林納達(dá)、多米尼克、安提瓜和巴布達(dá)、多米尼加、厄瓜多爾執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)，在10個(gè)國(guó)家開(kāi)展人道主義救援和免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院船有其特殊性，病房護(hù)理人員承擔(dān)了辦理患者入院手續(xù)、各類?？茋g(shù)期護(hù)理、健康教育、靜態(tài)展示、保潔衛(wèi)生、尋找新聞線索等多元化角色。護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理安全保障的重要基礎(chǔ)，也是護(hù)理管理的重中之重，病房作為保障醫(yī)院船上收住患者、提供圍術(shù)期患者救治的重要場(chǎng)所，病房的護(hù)理質(zhì)量很大程度上直接影響了海外醫(yī)療服務(wù)的水平，因此，必須建立完善的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理流程以保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理，克服因醫(yī)院船的特殊環(huán)境帶來(lái)的局限性。有研究顯示[1]，救治流程標(biāo)準(zhǔn)化能夠提高特殊環(huán)境下的衛(wèi)勤保障能力。筆者在執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)時(shí)，在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化流程和管理模式的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院船病房的特點(diǎn)，制定了多個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化流程使病房護(hù)理人員按照流程操作，基于實(shí)踐基礎(chǔ)進(jìn)行修正，實(shí)現(xiàn)了病房護(hù)理管理規(guī)范高效，服務(wù)優(yōu)化便捷，質(zhì)量安全有保證，護(hù)理行為規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 制定醫(yī)院船病房護(hù)理管理中多個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.1 認(rèn)識(shí)醫(yī)院船執(zhí)行任務(wù)的特點(diǎn)和要求 “和諧使命-2018”任務(wù)中，病房組護(hù)理人員均為第一次參加，無(wú)任何經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于任務(wù)的特點(diǎn)、要求的理解并不透徹。和諧使命實(shí)質(zhì)意義是通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)，增進(jìn)中國(guó)與到訪國(guó)的友誼，展示我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，以實(shí)際行動(dòng)踐行人類命運(yùn)共同體的理念。此項(xiàng)任務(wù)中，任務(wù)人員的角色具有多元化的特點(diǎn)，病房組的護(hù)士，需要承擔(dān)住院處、護(hù)士、清潔工、健康助理、靜態(tài)解說(shuō)、衛(wèi)勤等工作，不同的角色具有不同的職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)。筆者在執(zhí)行和諧使命-2018任務(wù)中，制定了不同角色的要求。

住院處主要負(fù)責(zé)辦理住院患者的入住手續(xù)及查看檢驗(yàn)檢查結(jié)果，如有陽(yáng)性結(jié)果，需立即與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)一步處理是否需要繼續(xù)安排住院或不適合住院，進(jìn)行解釋工作。護(hù)士主要負(fù)責(zé)安排床位；測(cè)量生命體征、體重；詢問(wèn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、飲食習(xí)慣；觀察病癥；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后監(jiān)護(hù)；書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷；健康教育；日常護(hù)理工作。清潔工主要負(fù)責(zé)清掃整理病房環(huán)境，每天采用三氯消毒液濕拖病房；終末消毒床單位；按照要求分類處理垃圾并按時(shí)清理垃圾。健康助理主要負(fù)責(zé)提供住院患者生活護(hù)理；飲食護(hù)理。靜態(tài)解說(shuō)主要負(fù)責(zé)向登船參觀訪問(wèn)的外國(guó)政要、媒體記者、外國(guó)友人進(jìn)行介紹，包括病房的功能、收治范圍、設(shè)備配備，必要時(shí)介紹在院患者情況，展示醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及先進(jìn)的理念。衛(wèi)勤主要負(fù)責(zé)外送檢驗(yàn)標(biāo)本；取回報(bào)告單；送患者外出檢查；外送污染被服；熨燙清洗后的被服。

1.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化流程管理的組織架構(gòu) 病房組護(hù)理管理分為人力設(shè)置管理、排班管理、工作內(nèi)容及流程管理、多元化角色管理。在人力設(shè)置管理方面為2級(jí)護(hù)理管理，分別為護(hù)理部主任和護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和住院床位的不同，安排相應(yīng)數(shù)量的護(hù)士?！昂椭C使命-2018”任務(wù)開(kāi)展有20張床位的重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit， ICU)作為收住患者的主要場(chǎng)所，需安排6～10名護(hù)士。病房組護(hù)士不建議調(diào)整崗位，即從開(kāi)始執(zhí)行任務(wù)至任務(wù)結(jié)束，固定于病房工作。排班管理方面由病房組護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行彈性排班，實(shí)行扁平化管理，縮短管理分層，更利于臨床一線根據(jù)工作量彈性合理安排班次。工作內(nèi)容及流程管理方面由病房組護(hù)士長(zhǎng)與病房護(hù)士共同商討得出初稿后，呈報(bào)護(hù)理部，批準(zhǔn)同意后方可實(shí)施，如在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)整改，每站醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行復(fù)盤(pán)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改善流程。在多元化角色管理方面，病房組護(hù)士接受來(lái)自于護(hù)士長(zhǎng)的直接指示，病房組護(hù)士長(zhǎng)接受來(lái)自于指揮組、醫(yī)療組、行管組、護(hù)理組的多重指示，護(hù)士長(zhǎng)理解任務(wù)后，安排病房組護(hù)士執(zhí)行。

1.3 建立住院患者護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化流程 制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，可以提高護(hù)理質(zhì)量[2]。護(hù)理安全是基礎(chǔ)，護(hù)理質(zhì)量是目標(biāo)，在保證護(hù)理安全的基礎(chǔ)上，如何不斷提高護(hù)理質(zhì)量，展示中國(guó)海軍護(hù)理的優(yōu)質(zhì)水平，是醫(yī)院船護(hù)理人員的工作重心。在“和諧使命-2018”任務(wù)中，共在10個(gè)到訪國(guó)提供了醫(yī)療服務(wù)，收治住院患者282名以日間醫(yī)生以門(mén)診服務(wù)為主，下午至晚間開(kāi)始手術(shù)。根據(jù)不同的任務(wù)特點(diǎn)，開(kāi)展部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)議，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，從各個(gè)環(huán)節(jié)入手，優(yōu)化護(hù)理流程，保障護(hù)理工作的順利進(jìn)行[3]。為了保障護(hù)理質(zhì)量，任務(wù)期間，病房組建立了以簡(jiǎn)單易于執(zhí)行為宗旨的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，由病房組護(hù)士長(zhǎng)、全體護(hù)士5名、病房組醫(yī)療主任、護(hù)理部主任共8名人員作為指標(biāo)構(gòu)建小組，具體信息見(jiàn)表1，采用頭腦風(fēng)暴法初步構(gòu)建指標(biāo)內(nèi)容，再由病房組護(hù)士長(zhǎng)、高年資病房護(hù)士、病房組醫(yī)療主任、護(hù)理部主任組成專家小組，采用專家會(huì)議法經(jīng)過(guò)2輪討論，意見(jiàn)趨于一致，構(gòu)建了護(hù)理質(zhì)量的最終評(píng)價(jià)指標(biāo)，修改內(nèi)容包括：(1)增加了一級(jí)指標(biāo)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制；(2)將二級(jí)指標(biāo)中身份識(shí)別，修改為身份核查。主要考慮西語(yǔ)國(guó)家患者，身份識(shí)別主要由護(hù)士完成帶來(lái)的實(shí)際困難，故改為身份核查由雙方共同完成；(3)增加了二級(jí)指標(biāo)圍術(shù)期中術(shù)后對(duì)于患者睡眠及疼痛監(jiān)護(hù)；(4)增加了二級(jí)指標(biāo)入院環(huán)節(jié)中基本信息內(nèi)容的飲食習(xí)慣。成立了病房組護(hù)理質(zhì)量管理核心組成員，由病房組護(hù)士長(zhǎng)和一名高年資護(hù)士擔(dān)任，該名高年資護(hù)士原為陸地某三甲醫(yī)院科室護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的管理具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，在每一個(gè)到訪國(guó)開(kāi)始醫(yī)療服務(wù)時(shí)啟動(dòng)監(jiān)控，從收治住院的患者開(kāi)始，由質(zhì)管核心成員跟蹤，記錄存在的問(wèn)題，在每一個(gè)到訪國(guó)結(jié)束醫(yī)療服務(wù)時(shí)結(jié)束監(jiān)控，召開(kāi)全體護(hù)士復(fù)盤(pán)會(huì)議，分析問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，在下一個(gè)到訪國(guó)繼續(xù)監(jiān)控后，記錄落實(shí)情況，如落實(shí)不佳，仍存在問(wèn)題，則在復(fù)盤(pán)會(huì)議上分析原因，直至該項(xiàng)問(wèn)題解決落實(shí)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)方面的內(nèi)容，具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

表1 醫(yī)院船病房組護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建小組人員基本信息(n=8)

表2 醫(yī)院船病房組護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

2 標(biāo)準(zhǔn)化流程在醫(yī)院船病房的具體實(shí)施

2.1 制定實(shí)施計(jì)劃 在到達(dá)每一個(gè)到訪國(guó)的前一天，由海上醫(yī)院管理部門(mén)組織任務(wù)部署和計(jì)劃講解，內(nèi)容涵蓋了到訪國(guó)醫(yī)療服務(wù)具體日程、分工、要求、原則4部分。病房組護(hù)理會(huì)議常規(guī)于上述會(huì)議結(jié)束后的下午開(kāi)展，由病房組護(hù)士長(zhǎng)主持，全體病房組護(hù)士參加，時(shí)間為1～1.5 h，病房組護(hù)士長(zhǎng)預(yù)先根據(jù)管理部門(mén)任務(wù)部署和計(jì)劃的情況，準(zhǔn)備好病房組護(hù)理具體計(jì)劃安排及討論內(nèi)容綱要，內(nèi)容包括預(yù)計(jì)圍術(shù)期護(hù)理物資準(zhǔn)備、人員排班備班、?？谱o(hù)理存在的問(wèn)題預(yù)估、上一站存在問(wèn)題復(fù)盤(pán)后的再次落實(shí)4個(gè)方面。由病房組護(hù)士長(zhǎng)組織，全體病房組護(hù)士參加，在到達(dá)到訪國(guó)前一天18:30進(jìn)行病房的衛(wèi)生清掃、消毒工作。

2.2 病房護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) 有報(bào)道[5]指出，醫(yī)院船的護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)注重基本技能培訓(xùn)與傷情處置相結(jié)合的原則，本次任務(wù)期間，病房組根據(jù)任務(wù)特點(diǎn)將病房護(hù)士的培訓(xùn)，分為2部分進(jìn)行，包括基礎(chǔ)培訓(xùn)和強(qiáng)化培訓(xùn)?；A(chǔ)培訓(xùn)為病房環(huán)境、病房設(shè)備、監(jiān)測(cè)治療儀器、工作流程、工作職責(zé)、基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)；強(qiáng)化培訓(xùn)為專科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理。“和諧使命-2018”任務(wù)期間，共培訓(xùn)課時(shí)490 min，包括14個(gè)方面基礎(chǔ)培訓(xùn)和4個(gè)專科強(qiáng)化培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容見(jiàn)表3。

表3 病房護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容

2.3 基于實(shí)踐基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化流程反饋 護(hù)理過(guò)程需要監(jiān)督、檢查、反饋和改進(jìn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程的管理，可以發(fā)揮護(hù)士的主動(dòng)管理意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量[4]?！昂椭C使命-2018”任務(wù)期間，病房組護(hù)士按照制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程工作，并于每一站醫(yī)療服務(wù)結(jié)束當(dāng)天進(jìn)行復(fù)盤(pán)，即流程反饋，基于每一站的醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐基礎(chǔ)，完善改進(jìn)流程。如工作流程中，由夜班修改“病室日志”信息，改為由白班修改，目的是前一日的患者信息能夠一目了然，方便管理部門(mén)、醫(yī)生、護(hù)士掌握最新資料；由白班負(fù)責(zé)病房衛(wèi)生清整工作，改由夜班負(fù)責(zé)，目的是夜間走動(dòng)人員少，地面再污染的機(jī)會(huì)少，提高工作效率和質(zhì)量；由護(hù)士對(duì)患者的信息進(jìn)行識(shí)別給藥，改為由護(hù)士與患者或其監(jiān)護(hù)人共同核查，目的是杜絕護(hù)士因患者姓名識(shí)別困難帶來(lái)給藥錯(cuò)誤的護(hù)理隱患發(fā)生；陪護(hù)制度中，由護(hù)士發(fā)放制式陪護(hù)證改為由護(hù)士書(shū)寫(xiě)陪護(hù)證明，目的是杜絕陪護(hù)證丟失，陪護(hù)人員不易識(shí)別的問(wèn)題；工作流程中，增加了每日晚班列表打印住院患者姓名信息，交于分診點(diǎn)，目的是保證分診點(diǎn)核查并放行住院患者陪護(hù)人員。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 以醫(yī)療服務(wù)為中心，軍事外交為核心的認(rèn)識(shí)更加突出 病房組護(hù)士均為第一次參加和諧使命任務(wù)，對(duì)于任務(wù)的核心認(rèn)識(shí)并不深刻，在標(biāo)準(zhǔn)化病房護(hù)理管理中，所有護(hù)士均能強(qiáng)化軍事外交意識(shí)。病房為外國(guó)政要、媒體記者、外國(guó)友人登船參觀的重要場(chǎng)所，是醫(yī)院船展示中國(guó)海軍醫(yī)療護(hù)理技能品質(zhì)的靚麗名片。在靜態(tài)展示中，由病房組護(hù)士獨(dú)立完成病房環(huán)境、患者病情的英文解說(shuō)工作，受到了醫(yī)院船指揮所及海上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度贊揚(yáng)，其陽(yáng)光的形象、高超的醫(yī)療護(hù)理技能、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)在多家外國(guó)媒體及中國(guó)新聞報(bào)道中展現(xiàn)，護(hù)士們的軍事外交意識(shí)得到了不斷提高。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化流程管理在病房?jī)?nèi)不斷完善 據(jù)報(bào)道[6]，護(hù)理質(zhì)量控制需要從實(shí)際出發(fā)，由全員參與，護(hù)理工作的質(zhì)量才能得到提高。“和諧使命-2013”任務(wù)中手術(shù)疾病前3位學(xué)科分別為骨科、普通外科、眼科，病種前5位分別是白內(nèi)障、脂肪瘤、皮脂腺囊腫、腹股溝疝、腱鞘囊腫[7]。結(jié)合“和諧使命-2018”任務(wù)，病房護(hù)理組經(jīng)過(guò)490 min的規(guī)范化培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能及開(kāi)展手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行的強(qiáng)化內(nèi)容護(hù)理知識(shí)，病房組護(hù)士對(duì)于各類儀器設(shè)備、急救、專科護(hù)理顯著提高。采取PDCA方法，分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處置四個(gè)階段，在每一到訪國(guó)醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，由全體護(hù)士參與復(fù)盤(pán)會(huì)議，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化流程的改進(jìn)與完善。病房護(hù)理工作未出現(xiàn)忙閑工作量不均等的情況，在流程不斷完善中，護(hù)理質(zhì)量提高，護(hù)士的工作更為順暢。

3.3 病房護(hù)理質(zhì)量更加有保障 全體護(hù)士對(duì)于工作職責(zé)、工作流程清楚，儀器設(shè)備操作熟練掌握，急救流程及預(yù)案知曉，專科圍術(shù)期護(hù)理熟練掌握，10個(gè)到訪國(guó)的醫(yī)療服務(wù)期間，住院患者的護(hù)理工作未出現(xiàn)任何護(hù)理隱患和差錯(cuò)事故的發(fā)生，護(hù)理文書(shū)完整無(wú)遺漏，順利移交于病案組留存。所有患者按照預(yù)期出院，均表示滿意。

4 小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用，可以突出患者為中心的理念，健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，規(guī)范培訓(xùn)，護(hù)理文書(shū)記錄，提高護(hù)士的主動(dòng)意識(shí)，工作更為順暢[8]。不同的任務(wù)特點(diǎn)，應(yīng)該探索建立相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)模式[9]。護(hù)理人員在執(zhí)行遠(yuǎn)洋醫(yī)療衛(wèi)勤保障任務(wù)中有著重要的作用[10]。在執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)的醫(yī)療服務(wù)期間，針對(duì)于病房住院患者的特點(diǎn)，在護(hù)理安全的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的、有不斷修正的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，建立的標(biāo)準(zhǔn)化流程護(hù)理管理，保證了護(hù)理工作的順暢性，達(dá)到了提高護(hù)理質(zhì)量的最終目標(biāo)，在今后執(zhí)行任務(wù)時(shí)，可以借鑒及深入研究。