唐慧明，陳孝強(qiáng)，許月紅，周繼光

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD)，是導(dǎo)致人群疾病死亡的主要病因之一，占死亡人數(shù)的30%以上[1]。臨床通常將CHD分為穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征[2]。其中，穩(wěn)定型心絞痛冠心病，常因勞累、飽食或者情緒激動(dòng)等誘發(fā)，是以發(fā)作性胸骨后壓榨感、悶脹感為臨床癥狀的臨床綜合征。相關(guān)研究表明焦慮、抑郁情緒等心理因素對(duì)冠心病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有著重大的影響[3-4]，通過心理干預(yù)可以改善冠心病患者抑郁、焦慮情緒，從而在預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等方面起促進(jìn)作用[5]。近年來，針對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的冠心病患者的康復(fù)治療的重要性逐漸受到重視[6]。目前，針對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的冠心病患者在康復(fù)療養(yǎng)治療環(huán)節(jié)進(jìn)行心理干預(yù)的療效評(píng)估還未有相關(guān)報(bào)道，對(duì)此筆者采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)及焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)對(duì)2010年6月至2016年9月在某療養(yǎng)中心療養(yǎng)科療養(yǎng)和心血管內(nèi)科住院的穩(wěn)定型心絞痛冠心病患者237例進(jìn)行心理評(píng)估，并運(yùn)用西雅圖心絞痛量表(seattle angina questionnaire，SAQ)[7]測(cè)評(píng)患者的心絞痛癥狀，以探索心理干預(yù)在穩(wěn)定型心絞痛冠心病治療-康復(fù)-療養(yǎng)一體化全程治療中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有病例均來源于2010年6月至2016年9月在某療養(yǎng)中心療養(yǎng)科療養(yǎng)和心血管內(nèi)科住院的穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者237例，其中：男155例，女82例；年齡(57.2±12.3)歲，范圍41～70歲；患病時(shí)間(4.6±3.6)年；其中合并1～3級(jí)高血壓119例，高脂血癥64例，2型糖尿病79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)WHO缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)心臟彩超、冠狀動(dòng)脈CT血管成像(冠脈CTA)、冠脈造影等檢查確診；(2)年齡40～70歲；(3)初中以上文化程度；(4)排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙和其他嚴(yán)重急慢性疾病。按入院時(shí)間隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組119例，其中：男性77例，女性42例；年齡41～70歲，平均57.5歲。對(duì)照組118例，其中：男性78例，女性40例；年齡44～70歲，平均56.6歲。2組患者性別、年齡、病程、疾病類型、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者入院24 h內(nèi)，先后接受SDS和SAS量表評(píng)估心理狀態(tài)，SAQ評(píng)定冠心病癥狀。治療1個(gè)月后再進(jìn)行SDS、SAS和SAQ的評(píng)測(cè)。

1.2.2 干預(yù)措施 2組患者均接受常規(guī)冠心病治療，研究組在此基礎(chǔ)上增加生物反饋等心理治療，具體如下：(1)認(rèn)知干預(yù)。通過知識(shí)講座和個(gè)人交談相結(jié)合的方式，圍繞冠心病的發(fā)病病因、治療方法、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素，以及冠心病的發(fā)展、預(yù)后等知識(shí)，使患者對(duì)冠心病有全面的認(rèn)知，并引導(dǎo)患者主動(dòng)接受藥物和非藥物的治療[8]。(2)行為干預(yù)。加強(qiáng)同患者的心理溝通，指導(dǎo)患者低鹽低脂低糖飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)鍛煉，糾正不良生活習(xí)慣。(3)生物反饋治療。應(yīng)用生理相干和自主平衡系統(tǒng)(self-generate physiological coherence system，SPCS)(豪峰科技公司，北京)，對(duì)患者進(jìn)行生物反饋放松訓(xùn)練(4 次/周，30 min/次)。該系統(tǒng)通過實(shí)時(shí)評(píng)測(cè)人體心率變異性(heart rate variability，HRV)，統(tǒng)計(jì)分析生理數(shù)據(jù)，并通過輔助心理訓(xùn)練指導(dǎo)患者完成心理監(jiān)控、檢查和調(diào)節(jié)，從而提升和平衡HRV，促進(jìn)其達(dá)到自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)，改善焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[9-10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，對(duì)照組和研究組SDS和SAS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過4周的干預(yù)治療，2組心絞痛型冠心病患者的SDS和SAS評(píng)分結(jié)果較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，且采用生物反饋心理干預(yù)的研究組較常規(guī)治療的對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

注：與同組治療前比較a P<0.05，b P<0.01；與對(duì)照組治療后比較c P<0.05。SDS為抑郁自評(píng)量表，SAS為焦慮自評(píng)量表。圖A為SDS評(píng)分比較，圖B為SAS評(píng)分比較圖1 對(duì)照組和研究組治療前后SDS和SAS評(píng)分比較

入院時(shí)測(cè)評(píng)患者SAQ積分，組間比較積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)過4周的治療后，2組心絞痛型冠心病患者的SAQ積分較入院時(shí)均有顯著提高，且采用生物反饋等心理干預(yù)的研究組較常規(guī)治療的對(duì)照組SAQ積分提高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 對(duì)照組和研究組冠心病患者干預(yù)前后SAQ積分比較(分，x±s)

3 討論

心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸易受心理狀態(tài)的影響[4]，冠心病患者常常伴隨著焦慮、恐懼、抑郁和緊張等情緒[11]。焦慮、抑郁情緒可通過促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素釋放，進(jìn)而激活相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的分泌和釋放。炎癥細(xì)胞因子的分泌水平則與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，提示了負(fù)面情緒在影響冠心病發(fā)病率、治療效果的相關(guān)機(jī)制[4]。同時(shí)，焦慮、抑郁等情緒可引起心臟自主神經(jīng)功能紊亂。這種變化可通過HRV和壓力反射靈敏性來進(jìn)行量化評(píng)估。臨床研究提示，抑郁癥患者常伴有HRV和壓力反射靈敏性的降低，并與心血管發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)[12]。因此，針對(duì)這些心理問題進(jìn)行干預(yù)，成為了提高冠心病治療效果的研究焦點(diǎn)。近年來，在臨床心理學(xué)領(lǐng)域逐漸興起的生物反饋技術(shù)對(duì)預(yù)防心血管疾病，改善冠心病等慢性疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面起到了很好的臨床效果[13]。基于HRV的生物反饋治療主要通過改善自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡、增強(qiáng)壓力反饋敏感性和改善心理狀態(tài)等方面提高冠心病患者的預(yù)后[14-15]。相關(guān)研究表明，在心理治療中加入HRV生物反饋可以增加HRV，改善重度抑郁癥狀[16]。本研究中，穩(wěn)定性冠心病患者在接受基于HRV生物反饋治療后，焦慮、抑郁情緒得到顯著改善，心絞痛癥狀明顯減少。這些研究提示，心理干預(yù)可作為有效的治療手段，貫穿在心絞痛型冠心病治療-康復(fù)-療養(yǎng)一體化全程治療中。