李 剛，李國楠★，王二寧，王凱進(jìn)，張洪波，孫力超，張國強(qiáng)

（1.中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029；2.陜西省渭南市中心醫(yī)院 急診科，陜西渭南 714000；3.陜西省渭南市臨渭區(qū)中醫(yī)院，陜西渭南 714000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生率可高達(dá)60%，且進(jìn)展迅速，常常危及生命。中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）[1]建議：AP 并發(fā)肺損傷應(yīng)給與氧療，維持氧飽和度＞95%，發(fā)生ARDS 時(shí)可采用機(jī)械通氣呼吸機(jī)支持治療。最新的“柏林定義[2]”將ARDS按照氧合指數(shù)分為輕、中、重3 種程度，不同嚴(yán)重程度的ARDS 患者，能否嘗試不同的呼吸支持方式？這也是近年來臨床醫(yī)生探索的新問題。除了傳統(tǒng)的呼吸支持治療，經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high flow nasal cannula，HFNC）是近幾年興起的一種新的呼吸支持技術(shù)，在臨床上顯示出一定的優(yōu)勢。本研究旨在探討HFNC 對AP 所致輕度ARDS 患者的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2019年1月～2020年4月收治的AP所致輕度ARDS （200mmHg ＜PaO2/FiO2≤300mmHg）患者共計(jì)80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：AP 診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，ARDS 診斷符合“柏林定義”診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲、住院時(shí)間＜3d，患有嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾?。ǚ伟?、間質(zhì)性肺病、肺氣腫等）、嚴(yán)重意識(shí)障礙、 呼吸微弱的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)氧療組和經(jīng)鼻高流量氧療組（HFNC組），每組40例。表1 示，2 組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

表1 2 組患者的基線資料比較

2 組患者均按照診療規(guī)范，給予禁食水、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抑制胰酶等內(nèi)科綜合治療，常規(guī)氧療組使用普通面罩吸氧，根據(jù)患者呼吸困難程度和脈搏氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量在1～10L/min。HFNC 組使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀 （費(fèi)雪派克公司，Airvotm2）給氧，氧氣流量50～60L/min，氧濃度30%～60%，氣道濕化器溫度34℃～36℃。2 組患者均治療觀察2～3h，若患者呼吸困難癥狀、氧合水平逐漸改善，則堅(jiān)持治療方式不變。若患者呼吸困難加重、氧合水平惡化、難以堅(jiān)持治療，則立即改為氣管插管機(jī)械通氣治療。

1.3 檢測與評價(jià)方法

患者的呼吸頻率（respiratory rate，RR）和心率采用1min 計(jì)數(shù)。呼吸困難視覺量表（visual analogy scale，VAS）采用100mm 長直尺，“0”為無呼吸困難，“100”為極度呼吸困難，讓患者根據(jù)自我感受將呼吸困難程度在直線上做標(biāo)記評分。氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）采用動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度。C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血栓素A2（TXA2）、白介素-6（IL-6）的檢測采外周靜脈血。肺部影像變化：對比治療前后肺部滲出斑片影的吸收情況，記錄為較前好轉(zhuǎn)或無好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以χ-±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者呼吸、心率變化

表2 示，2 組治療后RR、 呼吸困難VAS、OI和心率均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且HFNC 組在3h、24h 點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)改善均優(yōu)于對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的常規(guī)氧療組（均P＜0.01）。

表2 治療前后2 組患者呼吸、心率的變化

表3 治療前后血清CRP、TXA2、IL-6 水平的變化

表4 2 組患者療效及預(yù)后比較

2.2 治療前后血清CRP、TXA2、IL-6 水平的變化

表3 示，治療前2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2 組各指標(biāo)均較治療前下降，且HFNC 組較常規(guī)氧療組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）。

2.3 2 組隨訪情況

表4 示，HFNC 組患者ARDS 持續(xù)時(shí)間、發(fā)病至腹痛緩解時(shí)間、 平均住院日均較常規(guī)氧療組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；HFNC 組的72h 影像好轉(zhuǎn)率較常規(guī)氧療組顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組患者轉(zhuǎn)氣管插管率、住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 SAP 導(dǎo)致ARDS 呼吸支持治療現(xiàn)狀

重癥急性胰腺炎（SAP）在多種機(jī)制作用下，可發(fā)生不同嚴(yán)重程度的ARDS[3]，除了治療原發(fā)病、抑制胰酶等常規(guī)治療外，氧療是解決患者呼吸困難、低氧血癥的重要方法。癥狀較輕的患者，常用普通呼吸面罩給氧，嚴(yán)重者則需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療。文獻(xiàn)報(bào)道，恰當(dāng)?shù)耐庵委煵呗钥娠@著降低病死率，不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[4]，可見對SAP 合并ARDS 患者氧療以及呼吸支持方式的選擇、 機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)把握顯得尤為重要。目前，大多數(shù)臨床醫(yī)生仍然是基于指南推薦的原則并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、 實(shí)際條件選擇氧療方式，在氧療效果上存在較大差異。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是近幾年興起的一種新的呼吸支持技術(shù)，這種方式可以一定程度上改善患者的氧合狀態(tài)，緩解呼吸疲勞，避免了人工氣道的創(chuàng)傷、感染等問題，患者普遍依從性較好，在實(shí)踐中體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。

3.2 普通面罩氧療和傳統(tǒng)機(jī)械通氣方式面臨的問題

對于不需要立即進(jìn)行氣管插管的ARDS 患者，普通面罩氧療是一種常用的選擇，但其在實(shí)際使用中也存在一些問題[5]：（1）氣體溫化、濕化效果不理想，容易出現(xiàn)氣道干燥、分泌物排出困難；（2）面罩給氧的最大流速約10～15L/min，氧體積分?jǐn)?shù)約30%～50%，不能完全滿足ARDS 呼吸困難時(shí)的氧需求；（3） 普通面罩給氧時(shí)不可避免混入空氣，導(dǎo)致患者實(shí)際吸入氧的體積分?jǐn)?shù)不穩(wěn)定，使患者缺氧狀態(tài)無法有效糾正，甚至加重缺氧狀態(tài)。

無創(chuàng)通氣在實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)： 如患者因?qū)γ荛]面罩的恐懼心理，產(chǎn)生人機(jī)對抗不能堅(jiān)持治療；氣流引起口鼻腔干燥，黏膜充血水腫；密閉面罩限制氣道分泌物的引流； 面罩壓迫引起顏面部皮膚壓瘡； 吸氣壓力過高導(dǎo)致肺部氣壓傷和腹脹、嘔吐等癥狀，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)等[6]。這些問題都影響了無創(chuàng)正壓通氣的順利實(shí)施。有創(chuàng)機(jī)械通氣在提供更有力呼吸支持的同時(shí)，也面臨更多的并發(fā)癥，如因建立氣管插管產(chǎn)生的氣道損傷、出血、感染；正壓通氣相關(guān)的氣壓傷、容積傷、生物傷；使用呼吸機(jī)、鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)的肌??；呼吸機(jī)相關(guān)的心、腎損傷，精神障礙等[7]，為臨床醫(yī)生帶來不少的挑戰(zhàn)。

3.3 經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）的臨床特征

（1）設(shè)備可提供穩(wěn)定的、可精確控制在21%～100%的輸入氧體積分?jǐn)?shù)，保證了呼吸困難患者對吸入氧氣參數(shù)的基本需求[8]；（2） 氧流量最高達(dá)60～70L/min，具有沖刷上呼吸道死腔的作用[9]，可以使ARDS 患者氧分壓（PaO2）上升，二氧化碳分壓（PaCO2）下降；（3）高流量氣體可以產(chǎn)生一定的呼 氣 末 正 壓 （positive end-expiratory pressure，PEEP） 效應(yīng)，可復(fù)張塌陷肺泡，改善氧合；（4）HFNC 可以緩解患者的呼吸疲勞，從而減少呼吸道做功[10]；（5）HFNC 自帶的加溫加濕器可提供溫度37℃、相對濕度100%的暖濕氣體，特殊的儲(chǔ)氧式鼻塞符合人體工程力學(xué)結(jié)構(gòu)，患者體感較舒適，依從性好。

3.4 HFNC 在ARDS 患者中的應(yīng)用價(jià)值

《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南》[11]中對于無禁忌證的輕度ARDS 患者推薦可以使用無創(chuàng)正壓通氣治療，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，在具有ARDS 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)氧合指數(shù)≤300mmHg（排除心衰和容量超負(fù)荷）時(shí)，HFNC 與無創(chuàng)正壓通氣的臨床效果基本相同[12]。近年來HFNC 已經(jīng)逐漸應(yīng)用于ARDS 的治療中，有研究結(jié)果顯示HFNC明顯降低無創(chuàng)正壓通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用時(shí)間[13]，在氣管插管率方面HFNC 與無創(chuàng)正壓通氣及常規(guī)氧療間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]，但其ICU 死亡率明顯低于其他2 組。HFNC 所具有的一定程度的呼吸支持能力以及無創(chuàng)、舒適、依從性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，使其在ARDS 的治療中仍占有一席之地。它能提供比普通面罩吸氧更佳的呼吸支持水平，與無創(chuàng)正壓通氣相當(dāng)?shù)母纳蒲鹾系呐R床效果，并且盡可能避免了無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣常見的創(chuàng)傷、感染、精神心理等問題。《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)》 推薦[15]：HFNC 的適應(yīng)證是輕、 中度低氧血癥 （100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg）、 沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的患者；使用時(shí)須做好更換為無創(chuàng)通氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，選擇輕度ARDS 患者，密切觀察下實(shí)施HFNC 治療，可以使大部分患者達(dá)到早期提高氧合，改善癥狀的目的，并減少了氣管插管的概率、減少了住院時(shí)間，體現(xiàn)出一定的臨床價(jià)值。然本研究樣本量有限，病因僅限于重癥急性胰腺炎，未納入其他病因和重度ARDS 患者進(jìn)行深入研究，在臨床應(yīng)用中如何規(guī)范合理使用，明確其適應(yīng)范圍，尚需要進(jìn)一步的臨床研究。