魏向陽(yáng)，葛 凱，朱 銳，洪 澤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院兒科，江蘇宿遷 223600；2.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇淮安 223001)

過(guò)敏性紫癜主要是由于藥物作用或病原體感染機(jī)體等原因造成體內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，其通常沉積于真皮上層毛細(xì)血管，侵犯皮膚或其他器官中的細(xì)小動(dòng)脈進(jìn)而造成過(guò)敏性血管炎[1]。臨床上多發(fā)于兒科，常出現(xiàn)皮膚淤斑并累及腎，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育較為不利[2]。目前對(duì)于過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但眾多數(shù)據(jù)稱過(guò)敏性紫癜是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎[3-4]。過(guò)敏性紫癜腎炎患兒在急性期病程中，體內(nèi)存在明顯的Th1/Th2免疫應(yīng)答失衡，白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-5及IL-4是屬于Th2類細(xì)胞因子，常出現(xiàn)水平明顯增高，Th2的特異膜蛋白分子CD30表達(dá)水平也增高，Th1類細(xì)胞因子IL-2等分泌減少[5]。因此，對(duì)過(guò)敏性紫癜腎炎患兒進(jìn)行早期的干預(yù)治療，有利于遏制疾病向終末期腎病及尿毒癥的進(jìn)展，以減少患兒腎臟受累而改變預(yù)后，在臨床上具有十分重要的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院兒科收治的104例過(guò)敏性紫癜腎炎患兒，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患兒分為對(duì)照組及觀察組，每組患兒52例，2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患兒均符合《小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床》關(guān)于小兒過(guò)敏性紫癜腎炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)在過(guò)敏性紫癜病程180 d內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿或血尿。血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：肉眼血尿或1周內(nèi)3次鏡下血尿，尿紅細(xì)胞≥3個(gè)/高倍視野。蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)出現(xiàn)3次尿常規(guī)定性蛋白陽(yáng)性；24 h尿蛋白量在150 mg以上；1周內(nèi)出現(xiàn)3次尿微量蛋白在正常范圍以上[7]。

表1 2組患兒一般資料比較

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院前接受過(guò)激素藥物；(2)使用了免疫調(diào)節(jié)劑；(3)原發(fā)性免疫功能缺陷患兒；(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1.4研究方法

1.4.1治療方法 2組患兒均進(jìn)行常規(guī)治療，包括潑尼松、雙嘧達(dá)莫、鈣劑、抗感染、腎炎康復(fù)片等治療，其中潑尼松1～2 mg/(kg·d)，晨起頓服，4周后依據(jù)尿常規(guī)的變化情況減少用藥劑量至療程3個(gè)月停藥。觀察組在此基礎(chǔ)上加服增強(qiáng)免疫力營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及雷公藤多苷[1 mg/(kg·d)分3次口服]，3個(gè)療程(3個(gè)月)后根據(jù)臨床療效調(diào)整劑量。

1.4.2治療療效 2組患兒治療3個(gè)月后參照《臨床醫(yī)學(xué)》對(duì)治療療效進(jìn)行評(píng)估[8]。無(wú)效：指患兒臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均未改善甚至加重；好轉(zhuǎn)：患兒服藥治療后，全身癥狀減輕且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，肉眼血尿消失，鏡檢出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，尿蛋白減少至(+)或微量；治愈：服藥后實(shí)驗(yàn)室檢查正常，無(wú)其他伴隨癥狀，紫癜全部消退，僅留有色素沉著，15 d內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。有效率=(好轉(zhuǎn)例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3Th1/Th2細(xì)胞因子水平測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定 Th1/Th2細(xì)胞因子[干擾素(IFN)-γ、IL-4及IL-6]水平，ELISA試劑盒購(gòu)自江西塞基生物技術(shù)有限公司，按照ELISA試劑盒的說(shuō)明書進(jìn)行具體操作。在酶標(biāo)儀的第1個(gè)孔內(nèi)加入不同濃度但同劑量的樣品及標(biāo)準(zhǔn)品，酶標(biāo)儀各孔加蓋，在37 ℃的溫度下放置90 min后，取出酶標(biāo)板，垂直倒出酶標(biāo)孔內(nèi)液體，吸水紙對(duì)儀器進(jìn)行清理，將相應(yīng)抗體加入每個(gè)酶標(biāo)孔中，在37 ℃下放置60 min。使用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌酶標(biāo)孔，連續(xù)操作3次，并在每個(gè)孔內(nèi)加入ABC工作液，在37 ℃下放置30 min后，使用PBS再次洗滌，連續(xù)操作5次，在暗室內(nèi)，TMB顯色液加入至每孔中，在37 ℃避光條件下放置25 min后，加入TMV終止液，使用美國(guó)BD公司FACS CantoⅡ雙激光六色流式細(xì)胞儀測(cè)定IFN-γ水平。同種操作方法測(cè)定IL-4及IL-6的水平。

1.4.4白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平測(cè)定 對(duì)所有患兒抽取外周靜脈血，使用德國(guó)羅氏公司Cobas 8000全自動(dòng)蛋白分析儀測(cè)定C反應(yīng)蛋白，使用Sysmex XN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血小板，并對(duì)比分析腎炎組患兒治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平變化。

2 結(jié) 果

2.12組患兒血漿IFN-γ、IL-4、 IFN-γ/IL-4及IL-6水平比較 2組患兒治療前IFN-γ、IL-4、 IFN-γ/IL-4及IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組及對(duì)照組治療后IFN-γ及IFN-γ/IL-4水平高于治療前，IL-4及IL-6水平低于治療前(P<0.05)；觀察組患兒治療后IFN-γ及IFN-γ/IL-4水平高于對(duì)照組，IL-4及IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較 2組患兒治療前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板及C反應(yīng)蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平均低于治療前，觀察組患兒治療后后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板及C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患兒血漿IFN-γ、IL-4、 IFN-γ/IL-4及IL-6水平比較

表3 2組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平比較

2.32組患兒臨床療效比較 觀察組及對(duì)照組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.981，P=0.026)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒臨床療效比較

3 討 論

過(guò)敏性紫癜是一種多發(fā)于兒童的疾病，主要分為單純型、腹型、腎型及關(guān)節(jié)型。單純型主要是與皮膚有關(guān)，病變程度相對(duì)較低；腹型多表現(xiàn)為腹痛，疼痛部位多發(fā)于臍周及腹部等，常伴有惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)[9-10]；腎型的臨床表現(xiàn)多為蛋白尿及腎損傷等；關(guān)節(jié)型累及膝、踝、指、肘等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛或腫脹等臨床表現(xiàn)[11]。有研究表明，Th1/Th2平衡打破、體液免疫功能紊亂、凝血異常及纖溶紊亂與過(guò)敏性紫癜存在一定關(guān)系[15]。過(guò)敏性紫癜繼發(fā)的腎臟損傷稱為過(guò)敏性紫癜腎炎，隨著臨床檢查技術(shù)的發(fā)展，腎臟穿刺活檢使得過(guò)敏性紫癜腎炎的檢出率也越來(lái)越高[12]。大量的臨床實(shí)踐表明，腎臟受累的程度是影響患兒臨床癥狀及預(yù)后的主要因素。

有研究學(xué)者將輔助T細(xì)胞分類為Th1細(xì)胞及Th2細(xì)胞，其中Th1細(xì)胞主要分泌IFN-γ，IFN-γ能有效對(duì)抗機(jī)體細(xì)胞內(nèi)病原體；Th2細(xì)胞主要分泌IL-5，IL-5能有效地促進(jìn)免疫蛋白的合成，從而與機(jī)體細(xì)胞外病原體形成對(duì)抗[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Th1細(xì)胞功能出現(xiàn)異常時(shí)，Th1細(xì)胞對(duì)Th2細(xì)胞的拮抗作用減弱，Th2細(xì)胞功能出現(xiàn)亢進(jìn)，這種相輔相成且有相互拮抗的作用，導(dǎo)致過(guò)敏性反應(yīng)的可能性較高。因此，糾正Th1細(xì)胞及Th2細(xì)胞的失衡是治療過(guò)敏性紫癜腎炎的關(guān)鍵。本研究顯示，治療后觀察組患兒IFN-γ及IFN-γ/IL-4水平高于對(duì)照組，IL-4及IL-6水平低于對(duì)照組，提示對(duì)過(guò)敏性紫癜腎炎患兒進(jìn)行糾正Th1/Th2遷移治療，可糾正患兒體內(nèi)Th1/Th2失衡，IL-4、IL-6及IFN-γ水平得到相應(yīng)的調(diào)節(jié)，IL-4水平因機(jī)體對(duì)其的抵抗作用出現(xiàn)減弱，觀察組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了增強(qiáng)免疫力營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及雷公藤多苷治療，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能有效地增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，一定程度上也增加了機(jī)體的免疫應(yīng)答能力，并使機(jī)體對(duì)免疫復(fù)合物的清除能力得到提高，且巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬能力也隨之增強(qiáng)，進(jìn)而減少患兒腎臟損傷并保護(hù)了腎臟功能。激素類藥物有抗炎及抑制免疫的作用，有研究數(shù)據(jù)表明，雷公藤多苷能加強(qiáng)抗炎作用，有效減少激素的用量，縮短用藥時(shí)間，減少不良反應(yīng)情況等[15]。本研究表明，雷公藤多苷對(duì)Th1/Th2細(xì)胞因子的抑制作用更強(qiáng)。本研究顯示，觀察組治療后患兒外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明過(guò)敏性紫癜腎炎患兒的發(fā)病與感染具有密切關(guān)系。機(jī)體受到感染時(shí)，病原微生物抗原與體內(nèi)IgA結(jié)合，形成IgA免疫復(fù)合物，造成患兒出現(xiàn)多發(fā)性小血管炎癥病變，IgA免疫復(fù)合物主要沉積于全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞中[16]。IgA常在腎臟免疫復(fù)合中產(chǎn)生沉淀，而患兒出現(xiàn)腎臟受損的主要時(shí)間多數(shù)在過(guò)敏性紫癜發(fā)病后的4～6周內(nèi)，此時(shí)間段是機(jī)體內(nèi)免疫復(fù)合物沉積高發(fā)時(shí)間段，故應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)合理的治療，以減少腎損傷的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)過(guò)敏性紫癜腎炎患兒及早糾正Th1/Th2失衡，主要是通過(guò)Th1及Th2遷移治療而達(dá)到治療效果。