張 瑜，陳 琨

(1.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院檢驗科，重慶 401331；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400038)

慢性乙型肝炎是導致肝硬化肝癌的重要原因之一。目前臨床上評估乙型肝炎肝硬化肝癌的金標準是肝穿刺活檢，但肝穿刺活檢存在組織取樣不均勻、操作侵入性強，以及早期無癥狀患者不易接受等原因，導致其在臨床上早期廣泛應用具有一定的局限性。血清學檢查在一定程度上能夠反映肝臟病變程度，且操作簡便，經(jīng)濟實用，有助于全程追蹤肝臟疾病進展。甲胎蛋白(AFP)屬糖蛋白，是目前診斷乙型肝炎肝硬化肝癌的首選血清標志物。臨床研究表明，肝硬化肝癌患者存在血小板數(shù)量及功能的異常[1]，檢測患者血小板計數(shù)(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)水平有助于提高診斷準確度。目前臨床上少有血小板4項參數(shù)聯(lián)合血清AFP診斷乙型肝炎肝硬化肝癌的相關(guān)報道。本研究選取重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的84例乙型肝炎肝硬化肝癌患者，探究血小板4項參數(shù)聯(lián)合血清AFP水平檢測對乙型肝炎肝硬化肝癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月收治的84例乙型肝炎肝硬化肝癌患者納入觀察組，并選取同期進行肝癌篩查的100例體檢健康者作為對照組。納入標準：(1)患者符合中華醫(yī)學會肝病學分會制定的慢性乙型肝炎肝硬化肝癌的診斷標準[2]，且血清學檢測證實為乙型肝炎病毒(HBV)感染；(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正?；蛏叻鹊陀趨⒖紖^(qū)間上限的2倍、總膽紅素正常、體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2的患者；(3)未接受過抗病毒及降酶藥物治療的患者；(4)患者均行血常規(guī)、生化檢查及肝臟活檢病理檢查；(5)病歷資料及影像學資料完整的患者。排除標準：(1)合并全身血液性疾病或凝血功能嚴重障礙者；(2)合并其他類型肝病者；(3)心、肺、腎功能嚴重不全者；(4)惡性腫瘤或結(jié)核患者；(5)認知障礙、精神疾患者；(6)病歷資料不全者；(7)過敏體質(zhì)或自身免疫性疾病者；(8)妊娠及哺乳期女性；(9)活動性肝病或轉(zhuǎn)移性肝癌。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查 抽取待檢者清晨空腹靜脈血4 mL。(1)采用美國庫爾特公司JT-IR型血細胞分析儀， 試劑由廠家提供，將抗凝劑(15%EDTA-K2)0.2 mL置于試管內(nèi)烘干后,加入0.5～1.0 mL血混勻，2 h內(nèi)置儀器進行自動測試，即可得出相應的PLT、MPV、PDW、PCT(PLT與MPV的乘積)；(2)采用美國羅氏公司Cobas 6000e601電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測血清AFP水平，操作按照儀器和試劑使用說明書進行；(3)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗定量檢測HBV血清學標志物乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、核心抗體，試劑盒由上海仁度生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書進行。HBV陽性判斷標準：HBsAg陽性，檢出HBV-DNA。

1.2.2肝臟硬度(LSM)測量 采用第3代FibroTouch(購自中國海斯凱爾公司)對患者進行LSM測量?；颊哐雠P位，右手抱頭，選擇右腋前線至腋中線7、8、9肋間為檢測點，操作者維持探頭與掃查部位的垂直和固定，避開脈管系統(tǒng)的肝實質(zhì)進行測量，患者平靜呼吸，連續(xù)有效檢測10次，取中位數(shù)作為該患者的最終測定結(jié)果。

1.2.3血小板4項參數(shù)及AFP聯(lián)合檢測的判斷標準 聯(lián)合診斷時PLT<157.09×109/L、MPV<11.53 fL、PDW<15.30 fL、PCT<0.18%、AFP>27.19 ng/mL，只要1項為陽性者即為聯(lián)合檢測陽性，以上指標全為陰性者即為聯(lián)合檢測陰性。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 觀察組與對照組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組LSM值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組血小板4項參數(shù)及血清AFP水平的比較 觀察組PLT、MPV、PDW、PCT水平低于對照組，而AFP水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血小板4項參數(shù)及血清AFP水平比較

2.3血小板4項參數(shù)、血清AFP水平與LSM之間的相關(guān)性分析 對2組間差異有統(tǒng)計學意義的變量進行Pearson相關(guān)性分析，LSM與PLT、MPV、PCT、PDW水平呈負相關(guān)(P<0.05)，與AFP水平呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

2.4血小板4項參數(shù)、血清AFP單獨或聯(lián)合檢測對乙型肝炎肝硬化肝癌的診斷效能比較 PLT、MPV、PDW、PCT、AFP單獨對乙型肝炎肝硬化肝癌診斷效能比較，AFP的AUC、靈敏度、特異度分別為0.843、0.952、0.780，其診斷效能最高。而上述指標聯(lián)合診斷乙型肝炎肝硬化肝癌的AUC、靈敏度、特異度分別為0.995、0.976、0.871，高于以上指標的單獨診斷效能。見表4。

表3 血小板4項參數(shù)、血清AFP水平與LSM之間的相關(guān)性分析

表4 血小板4項參數(shù)及AFP對乙型肝炎肝硬化肝癌診斷效能比較

3 討 論

近幾年來肝癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢，其中多數(shù)患者確診時已錯過最佳手術(shù)時機，故生存率較低。流行病學及實驗研究資料表明，HBV感染與肝癌發(fā)病相關(guān)，乙型肝炎導致的肝硬化是肝癌發(fā)生的危險因素之一[3]。早期準確診斷能夠有效預防肝病的進展，對于改善乙型肝炎肝硬化肝癌的預后也有重要的作用。肝穿刺組織病理檢查是診斷乙型肝炎肝硬化肝癌的金標準，但其為有創(chuàng)性操作，在臨床上不適宜反復操作，同時肝穿刺也有一定的風險，故而導致其在臨床上作為早期診斷手段具有很大的局限性。因此，尋找一種無創(chuàng)簡便的診斷方式對于早期無明顯癥狀的患者具有重要的意義，有助于早期發(fā)現(xiàn)，及時干預治療，避免疾病進一步發(fā)展。臨床研究表明，實驗室指標如PLT、AFP等對乙型肝炎肝硬化肝癌具有一定的診斷價值[4]。

AFP是一種特殊的糖蛋白，由單一多聚體肽鏈構(gòu)成，主要由胎兒肝臟實質(zhì)細胞和卵黃囊細胞合成，具有多種生理功能，包括運輸功能、雙向調(diào)節(jié)功能、免疫抑制等。AFP在成人血清中水平極低，其與肝癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，肝細胞癌變時其水平顯著升高，可作為肝癌的陽性檢測指標。但有文獻報道27.70%的良性肝病患者血清AFP水平升高[5]，本研究結(jié)果表明乙型肝炎肝硬化肝癌患者AFP水平明顯升高，AFP對乙型肝炎肝硬化肝癌診斷的AUC為0.843，特異度為0.780，靈敏度為0.952，與劉前程等[6]研究結(jié)果大體一致。但另有研究報道約有30.00%的肝癌患者AFP水平不升高，追其原因可能是此類肝癌患者肝細胞分化程度接近正常，癌組織中結(jié)締組織成分過多，導致AFP合成量較低[7]。故而單獨檢測AFP易造成漏診或誤診，耽誤患者的治療。

肝病對血小板的影響較為復雜，涉及血小板結(jié)構(gòu)、形態(tài)、生理生化性質(zhì)多方面的改變。乙型肝炎肝硬化肝癌患者由于脾大導致血小板分布異常，脾功能亢進促使血小板破壞增加，故而其血小板數(shù)量會明顯減少。此外，HBV對骨髓巨核細胞系統(tǒng)有明顯的抑制作用，乙型肝炎肝硬化肝癌患者由于骨髓生成不良也可導致血小板數(shù)量減少，功能異常。血小板4項參數(shù)與體外血小板功能有較好的相關(guān)性，可間接反映血小板功能狀況。本研究中患者均為乙型肝炎所致肝硬化，進而導致原發(fā)性肝癌，且本研究結(jié)果表明乙型肝炎肝硬化肝癌患者PLT、MPV、PDW、PCT水平明顯降低，這反映了肝硬化肝癌患者存在血小板數(shù)量及功能的異常，與國外研究結(jié)果基本一致[8]，同時提示骨髓異常為患者血小板減少的主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，PLT、MPV、PDW、PCT單一診斷乙型肝炎肝硬化肝癌的靈敏度及特異度均有待提高，提示需與其他指標進行聯(lián)合診斷，與國內(nèi)文獻[9]報道一致。

FibroScan采用瞬時彈性記錄儀檢測肝組織的硬度，可對肝硬化程度進行評估，具有無創(chuàng)、簡便、可重復操作等優(yōu)勢。研究表明LSM值對于乙型肝炎肝硬化肝癌進展具有一定的預測價值。本研究結(jié)果Pearson相關(guān)性分析顯示，LSM值與PLT、MPV、PCT、PDW水平呈顯著負相關(guān)，與AFP水平呈顯著正相關(guān)，提示PLT、MPV、PCT、PDW、AFP可能參與乙型肝炎肝硬化肝癌的病程進展，與朱旭青等[10]在血小板相關(guān)參數(shù)和凝血指標對肝硬化患者的診斷價值中及余曉輝等[11]在FER、AFP及AFP-L3對肝癌患者的診斷效果中描述一致。本研究通過ROC曲線分析顯示，聯(lián)合檢測的AUC值高于其他單獨檢測結(jié)果，提示聯(lián)合檢查可集合各項檢查的優(yōu)勢，可提高對乙型肝炎肝硬化肝癌的診斷價值，與國內(nèi)文獻[12]報道一致。

綜上所述，血小板4項參數(shù)聯(lián)合血清AFP水平檢測安全性較高，可重復操作，對于提高乙型肝炎肝硬化肝癌的診斷價值具有積極作用。