楊翌翔，韋 薇△，王恒石，沈雅萍，侯彥強(qiáng)

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科；2.血液科,上海 201600)

B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病(B-CLPD)是一組成熟B淋巴細(xì)胞克隆性增殖累及骨髓與外周血的疾病，其中以慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)最為常見，大多數(shù)表現(xiàn)為惰性病程[B-幼淋巴細(xì)胞白血病(B-PLL)與套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)除外][1]。B-CLPD組別中各類疾病的診斷與鑒別診斷在實(shí)際的臨床工作中具有一定的難度，本文報(bào)道1例從細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度被誤診為幼淋巴細(xì)胞白血病(PLL)的CLL。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“腹股溝腫塊腫大1月”，于2019年8月14日到本院就診。門診血常規(guī)檢測(cè)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)39.69×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板計(jì)數(shù)142×109/L，儀器提示細(xì)胞分類異常，鏡檢可見淋巴細(xì)胞比例明顯增高，可見一定比例的幼稚淋巴細(xì)胞。以“血象異常”收入本院血液科。體格檢查示(僅陽(yáng)性體征)：體溫36.6 ℃，脈搏93次/分，呼吸20次/分，血壓144/80 mm Hg，雙下肢皮膚多處皮疹、抓傷后破潰及散在出血點(diǎn)，頸部、腋下、腹股溝可觸及淺表淋巴結(jié)腫大，脾肋下8 cm，質(zhì)硬。胸部CT平掃示：兩肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，病灶以增殖鈣化纖維灶為主；縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右肺上葉及下葉結(jié)節(jié)；少量心包積液；附見肝內(nèi)多發(fā)低密度灶、脾大。淺表淋巴結(jié)超聲示：雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上、頦下、雙腋下、雙腹股溝淋巴結(jié)腫大。腹部超聲示：肝囊腫；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石；脾大；雙腎囊腫；胰腺未見明顯占位；腹腔多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)可能。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓增生明顯活躍，髓片中淋巴細(xì)胞增生明顯活躍占65.5%，其中幼稚淋巴細(xì)胞占45.0%，該類細(xì)胞胞體中等大小，核圓或類圓，染色質(zhì)較疏松，大部分幼稚淋細(xì)胞可見清晰核仁，細(xì)胞質(zhì)呈灰藍(lán)色，涂抹細(xì)胞可見。外周血涂片中淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高，幼稚淋巴細(xì)胞占51.0%，其占淋巴細(xì)胞(幼稚+成熟)的比例為59.0%，形態(tài)與骨髓中相同，涂抹細(xì)胞易見。提示：淋巴細(xì)胞增殖性疾病(LPD)之骨髓象(PLL不能除外)?？紤]到外周血涂片中大量的涂抹細(xì)胞可能會(huì)影響計(jì)數(shù)結(jié)果，尤其是幼稚淋巴細(xì)胞與成熟淋巴細(xì)胞的百分比，進(jìn)而干擾了幼稚淋巴細(xì)胞在淋巴細(xì)胞中的占比，于是筆者結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況采取了一些減少血涂片中涂抹細(xì)胞的措施(在外周血樣本中加入不同比例0.2 g/mL的清蛋白溶液)，并重新進(jìn)行了分類計(jì)數(shù)，結(jié)果見表1。

表1 該病例外周血加清蛋白處理后所作血涂片的淋巴細(xì)胞分類情況

骨髓流式細(xì)胞免疫分型(2019年8月19日)：CD34+細(xì)胞占有核細(xì)胞比例0.1%。在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的82.1%，其中CD45+CD19+細(xì)胞約占有核細(xì)胞的67.9%，表達(dá)HLA-DR、CD5、CD19、CD20dim、CD22dim、CD23，部分細(xì)胞表達(dá)CD200、sKappa，少數(shù)細(xì)胞表達(dá)CD11c、CD38，不表達(dá)CD10、CD25、CD103、FMC-7、Bcl-2，該群CD45+CD19+細(xì)胞符合慢性B淋巴細(xì)胞白血病(B-CLL/SLL)免疫表型。

骨髓活檢：骨髓組織中查見極少慢性淋巴細(xì)胞白血病成分。免疫組化：MPO(粒系+)、CD235α(紅系+)、CD3(極少散在+)、CD20(極少散在+)、網(wǎng)染(-)、CD10(-)、CyclinD1(-)、CD23(極少+)、CD34(-)。淋巴結(jié)活檢：考慮CLL/SLL。免疫組化：CD3(-)、CD4(-)、CD5(-)、CD8(-)、CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67(+30%)、Bcl-2(+)、CD10(-)、MPO(-)、PAX-5(+)、CyclinD1(-)、SOX-11(-)、TdT(-)、CD23(+)、CD43(+)、CD68(-)、CD34(-)。

注：A為該病例骨髓涂片(瑞氏染色×1 000)；B為該病例外周血涂片(瑞氏染色×1 000)；C為該病例骨髓活檢涂片(HE染色×200)；D為該病例淋巴結(jié)活檢涂片(HE染色×200)。

骨髓細(xì)胞染色體檢查：44，XY，add(4)(q12)，-6，-13，-17，add(19)(p13)，？der(22)t(13；22)(q14；p11.2)，+mar[11]/46,XY[9]。

免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(IGHV)突變狀態(tài)分析：檢測(cè)到IGHV3-23的克隆性重排陽(yáng)性，再行克隆性重排序列的體細(xì)胞超突變分析，突變率為0.43%。

CLL相關(guān)21種基因突變分析：TP53基因上檢測(cè)到c.523C>G(p.Arg175Gly)(突變頻率48.5%，因標(biāo)本問題未行胚系驗(yàn)證)，桿狀病毒IAP重復(fù)序列3基因上檢測(cè)到移碼突變c.1285dup(p.Glu429Glyfs Ter9)(突變頻率29.8%)。

綜合該病例的體征及檢查結(jié)果，最終診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病伴幼淋巴細(xì)胞增多(CLL/PL)，綜合患者家屬意愿后，原擬定予氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺方案化療，因本院采購(gòu)氟達(dá)拉濱失敗，同患者家屬溝通后，于2019年9月11日開始給予伊布替尼420 mg口服治療。經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)，予出院。

2 討 論

該病例在形態(tài)學(xué)上的主要特點(diǎn)為骨髓和外周血中有較高比例的幼稚淋巴細(xì)胞，分別占45%和51%，這些幼稚淋巴細(xì)胞呈中等大小，約為成熟淋巴細(xì)胞的1.5～2.0倍，細(xì)胞核為圓形或類圓形，染色質(zhì)較為疏松，大部分可見一個(gè)明顯的核仁位于核中央，細(xì)胞質(zhì)量較多，呈灰藍(lán)色。由于該病例外周血涂片中淋巴細(xì)胞中以幼稚淋巴細(xì)胞為主，且幼稚淋巴細(xì)胞的比例可達(dá)到59.0%～73.0%(表1)，滿足了PLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即外周血幼稚淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例≥55%，而典型的CLL中所具有的不典型淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞<55%[3]，因此，在形態(tài)學(xué)方面該病例PLL診斷初步成立。另外，在骨髓細(xì)胞免疫表型結(jié)果未得知之前(筆者單位僅從事細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，其余檢測(cè)均外送第三方實(shí)驗(yàn)室)，筆者對(duì)該患者的外周血進(jìn)行了淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)CD45和SSC的散點(diǎn)圖上，在淋巴細(xì)胞群的左側(cè)出現(xiàn)了一群相對(duì)獨(dú)立的細(xì)胞(圖2A)，這樣的呈現(xiàn)與典型CLL完全不一樣(圖2B)，雖然這對(duì)于疾病的診斷沒有幫助，但這種表現(xiàn)使得形態(tài)學(xué)工作者認(rèn)為該病例更加傾向于非CLL的診斷。

B-PLL與其他成熟B淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤有相當(dāng)多的重疊[4]，尤其難以通過形態(tài)學(xué)和免疫表型與MCL相區(qū)分[5]，因此需要結(jié)合其他檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷。該病例行染色體檢查并未檢出t(11;14)(q13;q32)異常，因此MCL可以排除，但由于B-PLL并無特異性的遺傳學(xué)異常，因此仍需進(jìn)一步結(jié)合免疫表型與其他B-CLPD相鑒別。由該病例骨髓細(xì)胞免疫表型結(jié)果可知，該病例表達(dá)人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)、CD5、CD19、CD20(dim)、CD22(dim)、CD23，部分細(xì)胞表達(dá)CD200、sKappa，而B-PLL的典型免疫表型[4]為：強(qiáng)表達(dá)表面IgM+/-IgD，Kappa或Lambda輕鏈和CD20，以及CD19、CD22、CD79a和FMC7陽(yáng)性，CD5和CD23陽(yáng)性相對(duì)少見，該病與B-PLL的表型不符，因此從免疫表型角度排除了B-PLL的診斷。根據(jù)英國(guó)馬斯登皇家醫(yī)院免疫標(biāo)志積分可知[1]，通常CLL為4～5分，其他B-CLPD為0～2分，而該病例積分為4分，且基本符合典型CLL的免疫表型[2]：CD19(+)，CD5(+)，CD23(+)，CD200(+)，CD10(-)，F(xiàn)MC7(-)，CD43(+)；表面免疫球蛋白、CD20及CD79b弱表達(dá)(dim)。因此從免疫表型的角度將該疾病診斷為CLL。骨髓活檢和淋巴結(jié)活檢顯示，免疫組化CyclinD1為陰性，排除了MCL，結(jié)合其他免疫組化的結(jié)果也同樣支持CLL/SLL的診斷。

注：A為該病例外周血淋巴細(xì)胞亞群散點(diǎn)圖；B為典型CLL病例淋巴細(xì)胞亞群散點(diǎn)圖。

該病例可見染色體檢查為復(fù)雜核型，且出現(xiàn)了大于5個(gè)染色體畸變，這在CLL方面意味著預(yù)后不利[6]。IGHV基因突變狀態(tài)(以2%突變?yōu)榕卸?biāo)準(zhǔn))是判斷CLL預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，不具有IGHV基因突變的CLL患者預(yù)后明顯差于具有突變的患者，而VH3-21片段的表達(dá)則是獨(dú)立于IGHV基因突變狀態(tài)的預(yù)后不良標(biāo)志[7]。該病例IGHV基因突變狀態(tài)為未突變，這說明腫瘤細(xì)胞可能來源于幼稚B細(xì)胞，而非記憶B細(xì)胞，因此在形態(tài)上也表現(xiàn)得更加幼稚與不典型[8]。遺傳性的TP53基因突變與腫瘤的遺傳易感性有關(guān)，該病例雖檢出突變，但因標(biāo)本原因未行胚系驗(yàn)證，未能證明其遺傳性。TP53基因突變也是判斷CLL預(yù)后的重要因素，與del(17p)具有同樣的預(yù)后價(jià)值[9]。

該病例診斷過程中最大的爭(zhēng)議源自于形態(tài)學(xué)中PLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。自1974年首次報(bào)道PLL以來，直至今天，PLL在形態(tài)學(xué)上的診斷依然嚴(yán)格地遵循著“外周血幼稚淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例≥55%”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。但該病例的出現(xiàn)卻與此標(biāo)準(zhǔn)不相符合，同時(shí)也顛覆了形態(tài)學(xué)工作者面對(duì)類似病例時(shí)的診斷思路。希望該病例能夠引起血液病學(xué)工作者的重視，進(jìn)一步探索研究并完善B-CLPD的認(rèn)識(shí)與鑒別。