張顯齊 王騁

摘 要：本研究用智能模擬人配合情景劇本模擬運(yùn)用于教學(xué)，并采取PBL教學(xué)方法，觀察判斷這種教學(xué)模式的培訓(xùn)效果。參試人員均來自同一年級(jí)和專業(yè)，隨機(jī)分為人數(shù)相等的兩組。實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，選擇 SimMan 高端智能模擬人模擬典型病例，用模擬劇本進(jìn)行訓(xùn)練;對(duì)照組用傳統(tǒng)教學(xué)方法，按照教材理論授課。在測(cè)試中，實(shí)驗(yàn)組得分更高

（P<0.05）。這表明在全仿真環(huán)境下配合PBL教學(xué)法，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)常規(guī)臨床教學(xué)的替代，且效果優(yōu)于常規(guī)授課組。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)模式;仿真教學(xué);醫(yī)師培訓(xùn);教學(xué)革新

一、引言

長期以來，我國醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育落后于國際主流水平。常見的填鴨式教育方法有諸多弊端，與注重臨床全面技能和綜合素質(zhì)的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)格格不入。因此，有必要適度改變醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)的課程課時(shí)，使學(xué)生將理論知識(shí)在實(shí)踐中內(nèi)化為思維習(xí)慣。然而，近幾年醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，不斷有傷醫(yī)事件見諸報(bào)端。面對(duì)這樣復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)變成一個(gè)很敏感的問題。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生而言，參加合適時(shí)間長度的臨床培訓(xùn)，其重要性不言而喻。但作為初出茅廬的醫(yī)學(xué)從業(yè)者，醫(yī)學(xué)生在面對(duì)真實(shí)患者時(shí)肯定會(huì)或多或少出現(xiàn)意想不到的問題，導(dǎo)致本不必要的風(fēng)險(xiǎn)。如何平衡實(shí)習(xí)培訓(xùn)時(shí)間與學(xué)生操作的風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)相當(dāng)有價(jià)值的問題。隨著科技發(fā)展，智能高仿真機(jī)器人的引入給這一問題帶來了全新的解決思路。借助仿真病人模擬常見疾病，搭配合適的情景劇本，能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的高仿真模擬。在這樣的環(huán)境下，完全避免了有可能發(fā)生的醫(yī)學(xué)倫理難題，實(shí)習(xí)生可以大膽進(jìn)行醫(yī)療診斷，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與實(shí)踐技能的完美結(jié)合。這樣的模擬教學(xué)手段是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的重大更新，避免了風(fēng)險(xiǎn)，也提高了醫(yī)學(xué)生整體的診療水平和臨床工作能力，是新形勢(shì)下臨床培訓(xùn)的有效替代手段。根據(jù)這一理念指導(dǎo)，我們?cè)诠ぷ髦袊L試引入了全套設(shè)備，并編寫了合適的情景劇本，模擬臨床中的一些常見病例，并且在整個(gè)臨床模擬教學(xué)過程中引入PBL（Problem-Based Learning，簡(jiǎn)稱PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)）教學(xué)模式，強(qiáng)化以學(xué)生為中心的育人理念。最終結(jié)果表明，與空白對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)研究組的學(xué)生整體學(xué)習(xí)積極性更高，臨床診療和思維方式提升更大，對(duì)真實(shí)臨床醫(yī)療流程的熟悉程度更為深刻。這樣的實(shí)習(xí)方法、學(xué)習(xí)方式具有顯而易見的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，相信是未來醫(yī)學(xué)生醫(yī)療實(shí)習(xí)的一大趨勢(shì)。

二、研究方法

本實(shí)驗(yàn)將參試學(xué)生隨機(jī)分為兩組，分別為實(shí)驗(yàn)研究組與空白對(duì)照組。所有參試學(xué)生具有可比性，學(xué)生之間基礎(chǔ)素質(zhì)無顯著性差異（P<0.05）。對(duì)實(shí)驗(yàn)研究組的教學(xué)模式進(jìn)行干預(yù)，采用SimMan高端智能模擬機(jī)器人模擬病人，使用編寫好的情景劇本，模擬典型病例，并引入PBL教學(xué)模式。空白對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以課本知識(shí)為主干進(jìn)行授課;授課時(shí)依照課本中提供的教學(xué)框架順序講解，并使用影視音像、圖片資料作為教學(xué)輔助，加深學(xué)生印象。

對(duì)于實(shí)驗(yàn)組，在醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)中使用SimMan高仿真醫(yī)療機(jī)器人模擬典型病例，像是常見的胸外科病種如氣胸、食管癌、胸腔積液。將學(xué)生劃分成5人左右的教學(xué)單位，保證每個(gè)教學(xué)單位有4名指導(dǎo)教師。教師負(fù)責(zé)詳細(xì)規(guī)劃本組的PBL教案，制訂成冊(cè)后交由學(xué)生進(jìn)行角色選擇。每名實(shí)習(xí)生扮演一個(gè)角色，教師要增加學(xué)生代入感，讓整個(gè)模擬情景更加真實(shí)，這有助于整個(gè)模擬教學(xué)的順利實(shí)施。

在模擬診療結(jié)束后，進(jìn)行PBL式的學(xué)習(xí)交流討論。依然是以學(xué)習(xí)小組為單位，由指導(dǎo)教師進(jìn)行組織引導(dǎo)。教師負(fù)責(zé)對(duì)討論進(jìn)行總結(jié)性指導(dǎo)，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試和數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計(jì)，對(duì)教學(xué)結(jié)果進(jìn)行量化分析。

與之形成對(duì)比的是對(duì)照組，采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，按照疾病成因、體征、治療方法進(jìn)行順序授課。教學(xué)使用多媒體課件進(jìn)行備課，配合錄像資料作為補(bǔ)充材料協(xié)助演示。整個(gè)教學(xué)過程以教師為中心，學(xué)生跟隨教師節(jié)奏抄寫筆記、整理深化。培訓(xùn)結(jié)束后，采取與實(shí)驗(yàn)研究組相同的量化分析方法對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行測(cè)試。

研究數(shù)據(jù)處理：對(duì)符合正態(tài)分布的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，由專業(yè)的數(shù)據(jù)處理人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，綜合能力評(píng)價(jià)維度的評(píng)分、年齡等計(jì)量型資料均采用（x-±s）表示，性別比例、滿意度等計(jì)數(shù)型資料均采用（n %）表示，分別采用（t）和（χ2）檢驗(yàn)組間在兩種類型資料上存在的差異，P<0.05表示兩者之間存在明顯差異。

三、研究結(jié)果

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果中可以看出，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，模擬診療與PBL教學(xué)法結(jié)合的學(xué)習(xí)方法效果顯著提升，在各項(xiàng)指標(biāo)的綜合得分中都優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。尤其是在對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性主動(dòng)性的量化評(píng)分中，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于空白組，這說明采取的新式教學(xué)方法對(duì)學(xué)生吸引力更大，學(xué)生更容易沉浸其中，實(shí)現(xiàn)臨床診斷能力、疾病綜合判斷速度、醫(yī)患溝通效率的大幅提升，是一種具有很大潛力的教學(xué)替代方案。

四、討論

PBL模式即基于問題的學(xué)習(xí)。在實(shí)際臨床教學(xué)活動(dòng)中，采用醫(yī)學(xué)小組討論的形式，在教師的引導(dǎo)下圍繞一個(gè)多場(chǎng)景的、基于專業(yè)實(shí)際內(nèi)容的問題展開思考和討論，思考和討論就是學(xué)生相互學(xué)習(xí)的過程。近年來，PBL模式已在我國部分醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)應(yīng)用，并取得了良好的應(yīng)用效果，但在臨床教學(xué)中的應(yīng)用還較為少見。PBL模式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，較傳統(tǒng)教學(xué)模式存在明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

隨著社會(huì)發(fā)展以及醫(yī)療環(huán)境的日趨嚴(yán)峻，醫(yī)院對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需求逐漸增加，而醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)也越來越少，以往的醫(yī)學(xué)生帶教模式已不能滿足現(xiàn)階段規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求。而且，以前的課堂教學(xué)雖然能夠使醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的診療過程有一定程度的認(rèn)知，但是缺乏真實(shí)的臨床醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)學(xué)生不能身臨其境、真實(shí)模擬，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和發(fā)展是非常不利的。SimMan是由瑞典挪度醫(yī)療開發(fā)的一款高仿真醫(yī)療機(jī)器人，具有呼吸、心跳、高燒、流汗等功能，能模擬真實(shí)的病人反映，讓學(xué)生感受到真正的臨床醫(yī)療環(huán)境。除此之外，該機(jī)器人還支持應(yīng)用情景劇本，可以借助配套軟件再現(xiàn)指定的臨床場(chǎng)景，讓操作者反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，直至完全掌握。借助SimMan醫(yī)療模擬機(jī)器人的這種特點(diǎn)，編寫合適的情景劇本，對(duì)臨床實(shí)踐中的病例進(jìn)行人工模擬，實(shí)現(xiàn)仿真教學(xué)，在當(dāng)前背景下有利于臨床教學(xué)質(zhì)量的提高;還可以通過更換情景劇本實(shí)現(xiàn)多臨床學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用。配合以學(xué)生為本的PBL教學(xué)模式，可以加深學(xué)習(xí)印象，提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

由此可以看出，在醫(yī)療環(huán)境日趨復(fù)雜的今天，借助已有的高科技手段實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程的全程仿真，并通過適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式改進(jìn)提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的全模擬、全替代是一條可行道路。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也支持了這一論斷，在醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)中引入模擬人、情景劇本，達(dá)到了傳統(tǒng)培訓(xùn)中將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來的目的，同時(shí)顯著提升了教學(xué)效果。

過去的眾多研究表明，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中綜合應(yīng)用新興科技手段，如臨床醫(yī)療模擬人、模擬情景劇本等，能在不與真實(shí)病患接觸的情況下盡可能真實(shí)地完成對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)培訓(xùn)。如果配合引入以學(xué)生為中心的PBL教學(xué)模式，還能進(jìn)一步提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的責(zé)任意識(shí)。

醫(yī)療模擬機(jī)器人結(jié)合情景模擬，配套PBL模式的這種新型教學(xué)方法，不能按照以往的思維方式進(jìn)行教學(xué)評(píng)估。這種教學(xué)方法需要學(xué)生進(jìn)行自我和相互評(píng)價(jià)，這樣可以促使學(xué)生將教材知識(shí)點(diǎn)與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作中的痛點(diǎn)積極主動(dòng)結(jié)合，進(jìn)一步提高對(duì)知識(shí)點(diǎn)的熟悉和掌握程度，唯有如此才能取得優(yōu)異的成績(jī)。此外，這樣的教學(xué)方法也強(qiáng)化了帶教老師的作用，通過學(xué)生對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)師生的價(jià)值認(rèn)同感，提高醫(yī)療責(zé)任意識(shí)。

五、結(jié)語

綜上所述，全新的模擬教學(xué)培訓(xùn)方式學(xué)習(xí)效果明顯強(qiáng)于非模擬的教學(xué)方法，是醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的一種良好的替代方案。但是這種新方法也有其不足之處，還需要在實(shí)踐過程中進(jìn)行改進(jìn)和完善。這樣的新模式過程整體可控，因此更為系統(tǒng)、靈活，還可以根據(jù)實(shí)際需要對(duì)某一操作過程進(jìn)行反復(fù)模擬，查缺補(bǔ)漏，不斷精進(jìn)，直到完全掌握相應(yīng)技能。這種兼具查缺補(bǔ)漏的培訓(xùn)方式，可以使醫(yī)學(xué)生能夠較快融入醫(yī)院真實(shí)工作。除此之外，以學(xué)生為本的PBL教學(xué)模式使帶教老師的重要性進(jìn)一步得到了提升，如何因材施教，對(duì)組內(nèi)學(xué)生進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，都在很大程度上影響了最終的學(xué)習(xí)效果。這也變相對(duì)帶教人員的基礎(chǔ)能力和業(yè)務(wù)水平提出了更高的要求，有助于促使教師精進(jìn)自己的教學(xué)能力。總之，在臨床醫(yī)生實(shí)習(xí)中采用全仿真環(huán)境下配合PBL教學(xué)法，最終將會(huì)形成教師、醫(yī)學(xué)生、患者三方受益的正反饋循環(huán)。

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