晏利姣，曲暢，李學靖，周雅靜，張小艷，馬睛雅，王斗，郝玉芳

隨著循證醫(yī)學的迅速發(fā)展，循證實踐越來越受到全球衛(wèi)生保健領(lǐng)域的重視，其核心概念是基于最佳證據(jù)開展臨床實踐活動[1]。循證實踐的基本步驟包括確定問題-成立循證實踐團隊-查找證據(jù)-證據(jù)評價-形成證據(jù)綜合表-制定基線審查標準-基線審查-差距因素分析-構(gòu)建循證實踐方案-實施變革-變革后效果評價-持續(xù)性評價。循證實踐方案是整個循證實踐活動中的核心，是基于最佳證據(jù)所形成的指導循證實踐變革的依據(jù)。眾所周知，任何關(guān)于患者軀體癥狀或精神狀態(tài)經(jīng)驗性觀察均可構(gòu)成潛在證據(jù)[2]。從用證者角度出發(fā)，按照級別從高到低，證據(jù)可以分為：臨床實踐指南或證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、原始研究[3]。由于證據(jù)種類及數(shù)量繁多，且質(zhì)量參差不齊，在開展循證實踐項目，制定臨床方案時應該檢索哪類證據(jù)以及如何使用不同類型的證據(jù)將其納入方案便成為困擾用證者的主要問題。本文將根據(jù)我院近些年開展循證實踐項目的經(jīng)驗，結(jié)合實際范例對臨床實踐方案制定中不同級別證據(jù)綜合的方法學進行探討，以期為學者開展相應研究時提供參考。

1 證據(jù)綜合前期工作

證據(jù)綜合的前期工作，即循證實踐項目開展的前期工作，包括確立臨床實踐問題、組建循證實踐團隊。循證實踐項目的團隊應該包括循證方法學專家、臨床專家、臨床管理者、患者。臨床實踐問題應該基于臨床調(diào)研、文獻分析及研究小組討論共同決定。一個好的循證實踐問題需要同時具備以下條件[4]：①臨床需求性；②證據(jù)可及性；③證據(jù)可行性；④臨床的支持和配合程度。確定臨床實踐問題及組建團隊后，經(jīng)過小組共同決定確定臨床實踐問題。例如，確定的臨床實踐問題是“基于證據(jù)的糖尿病高危足足部管理方案的構(gòu)建”，經(jīng)臨床專家及小組共同論證后，確定5個子問題，分別是足部的疾病知識、評估、日常護理、中醫(yī)護理、潰瘍前病變處理。確定子問題后可以進行證據(jù)的檢索與綜合，形成循證實踐方案。

2 證據(jù)的檢索與綜合

2.1 指南或證據(jù)總結(jié)的檢索與綜合 確定循證實踐問題之后，開始針對臨床問題進行證據(jù)搜索。首先，應該從證據(jù)金字塔的頂端即指南或者概要開始進行檢索[5,6]。制定相應的指南檢索策略，理論上只要有1篇高質(zhì)量、內(nèi)容豐富（即指南的內(nèi)容足以解決前期確立的循證實踐問題）且為近期發(fā)布的指南（建議為近2～5年內(nèi)發(fā)布的），即可在臨床進行調(diào)適后應用。但本研究團隊建議全面檢索國內(nèi)外指南，以保證不遺漏高質(zhì)量的最新指南，如果無法檢索完全或者該領(lǐng)域高質(zhì)量的指南非常豐富，則至少應檢索與該主題相關(guān)的權(quán)威指南網(wǎng)站及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站。檢索完成后對指南中的推薦意見進行翻譯、篩選，研究小組根據(jù)提前確定的推薦意見提取及綜合原則對推薦意見進行提取和綜合。推薦意見的提取原則可能與實踐問題、指南檢索等情況的不同而存在些許差異，但是推薦意見的綜合原則大致相同，建議可以采用如下綜合原則：①內(nèi)容互補的推薦意見可以直接進行合并；②內(nèi)容基本相同選用語言簡潔、清晰、凝練、獨立的推薦意見；③推薦意見沖突的情況下，需要追溯不同推薦意見的來源，找出出現(xiàn)沖突的原因，必要的時候需要重新制定系統(tǒng)評價；④內(nèi)容獨立時，保留原始表述（表1）。

針對指南的檢索與評價等問題已經(jīng)在本研究團隊前期發(fā)表的論文[2]中有詳細闡述，因此本文不再贅述。

2.2 系統(tǒng)評價的檢索與綜合 系統(tǒng)評價的檢索主要是為了補充指南中尚未解決或未提及的循證實踐問題。比如，在檢索指南后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的推薦意見針對“潰瘍前病變”這一子問題，并未提及“皮膚干裂”這一潰瘍前病變的護理方法，在提及的“去除胼胝”推薦內(nèi)容時，也并未有詳盡的描述和解釋，因此，對于未提及的“皮膚干裂”這一問題應進一步檢索相關(guān)的系統(tǒng)評價。對于推薦意見中提及的“去除胼胝”這一問題，首先應追溯原指南對于這一問題做出推薦內(nèi)容的證據(jù)來源，如對應的文獻仍不能解決問題或沒有追溯到相應的證據(jù)來源，則應進一步檢索系統(tǒng)評價。但是，理論上只要有高質(zhì)量、內(nèi)容豐富且為近期發(fā)布的指南，則不需再進行系統(tǒng)評價的檢索。反之，則應該補充檢索系統(tǒng)評價。

2.2.1 檢索 根據(jù)循證實踐問題構(gòu)建PICO問題，制定檢索策略，然后在Cochrane 圖書館、Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館 （Joanna Briggs Institute Library， JBI）、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）等系統(tǒng)評價比較豐富的數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站進行檢索。檢索的時間范圍應該根據(jù)不同情況進行設(shè)定，可分為兩種情況：①若循證實踐項目中涉及的問題未檢索到相關(guān)指南，或者指南中未涉及，則本次檢索系統(tǒng)評價的時間建議為近5年；②若該問題在指南中有涉及，但其所納入的系統(tǒng)評價或原始研究不是最新的，則本次檢索時間建議限定為指南證據(jù)檢索截止時間到當前。比如針對以上例子中“胼胝”這一問題，首先構(gòu)建PICO問題為“P-糖尿病患者&胼胝”，“I-護理方法”，然后制定檢索策略為“‘糖尿病’&‘胼胝’&（‘系統(tǒng)評價’or ‘Meta分析’or ‘系統(tǒng)綜述’）”，因已納入的指南中文獻檢索日期為2010年01月～2015年01月，則本次系統(tǒng)評價檢索截止時間應為2015年01月至今。

表1 不同情況下推薦意見綜合的方法

2.2.2 質(zhì)量評價與綜合 系統(tǒng)評價的結(jié)果不能直接使用，而是應該首先采用系統(tǒng)評價的評價工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）[7]對檢索的系統(tǒng)評價進行方法學質(zhì)量的評價，對于質(zhì)量好的系統(tǒng)評價可以直接納入，對質(zhì)量差的系統(tǒng)評價則需要重新制作系統(tǒng)評價。隨后對納入的或者重新制定的系統(tǒng)評價結(jié)果進行整理，并采用GRADE系統(tǒng)[8]對證據(jù)進行分級，形成證據(jù)概要表（evidence profile，EP）和證據(jù)總結(jié)表（the summary of findings table，SoFs table）。最后，通過專家論證會形成相應的推薦意見后方可納入證據(jù)綜合表，并以此為基礎(chǔ)制定循證實踐方案。

2.3 原始研究的檢索與評價 原始研究的檢索是為了補充指南和系統(tǒng)評價中尚未解決或未提及的循證實踐問題。例如，系統(tǒng)評價檢索后發(fā)現(xiàn)，目前仍未有針對糖尿病足患者發(fā)生胼胝的護理的系統(tǒng)評價，因此，應進一步檢索原始研究以期找到針對糖尿病足胼胝的護理內(nèi)容。但是，理論上只要有高質(zhì)量、內(nèi)容豐富且近期發(fā)表的指南或系統(tǒng)評價，則不需再進行原始研究的檢索。反之，則應該補充檢索原始研究。

2.3.1 檢索 原始研究的檢索參照Cochrane手冊中關(guān)于制定系統(tǒng)評價的文獻檢索的要求來執(zhí)行即可。但是檢索的時間范圍應該根據(jù)不同情況進行設(shè)定，可分為兩種情況：①若循證實踐項目中涉及的某些問題，未檢索到相關(guān)指南和系統(tǒng)評價，或者指南和系統(tǒng)評價中未涉及相關(guān)內(nèi)容，則建議檢索原始研究的時間應該為近5年；②若該問題在指南和系統(tǒng)評價中有涉及，但其所納入的系統(tǒng)評價或原始研究不是最新的，檢索時間建議限定為指南或系統(tǒng)評價證據(jù)檢索截止時間到當前時間。

2.3.2 系統(tǒng)評價與綜合 原始研究的結(jié)果無法直接使用，而是應該參照Cochrane手冊[9]對原始研究進行系統(tǒng)評價，然后采用GRADE系統(tǒng)在對系統(tǒng)評價結(jié)果進行證據(jù)分級，形成證據(jù)概要表和證據(jù)總結(jié)表，最后通過專家論證會形成相應的推薦意見后方可納入循證實踐方案。上述涉及的步驟如圖1所示。

圖1 不同級別證據(jù)綜合方法流程圖

3 討論

目前，國內(nèi)已經(jīng)有很多臨床及研究團隊在開展不同主題的循證實踐項目[10-12]，說明循證實踐已經(jīng)不斷被重視，這對于促進國內(nèi)臨床照護水平有著深遠的影響和意義。然而，由于很多研究者對循證實踐理念及方法的掌握都還相對不成熟，對證據(jù)的含義理解也存在偏差，導致其在開展相應研究，尤其是在整合不同級別文獻進行證據(jù)綜合時，容易出現(xiàn)對循證理念及方法理解不透徹、生搬硬套的現(xiàn)象。

3.1 制定循證實踐方案時不應籠統(tǒng)檢索各級別的證據(jù) 循證提倡在系統(tǒng)檢索證據(jù)之后，基于最佳證據(jù)進行臨床實踐。因此，有很多研究者確定臨床問題后直接對所有相關(guān)指南、系統(tǒng)評價、原始研究進行檢索、篩選及綜合。但是，不同質(zhì)量等級的證據(jù)混雜在一起容易影響研究者的判斷，而且證據(jù)的等級性決定了檢索策略應該由高級別的證據(jù)逐步檢索到低級別的證據(jù)，臨床實踐指南就是針對一個臨床問題最好的證據(jù)總結(jié)，它經(jīng)過了系統(tǒng)嚴謹?shù)闹贫ㄟ^程，能夠指導我們的臨床實踐。所以針對某一臨床問題，籠統(tǒng)的檢索所有指南、系統(tǒng)評價和原始研究沒有必要，不僅浪費人力、物力和財力，而且可能降低證據(jù)的可信度。建議針對指南未涉及到的內(nèi)容可以通過上述方法補充檢索系統(tǒng)評價和原始研究來完善我們的實踐方案。

3.2 制定循證實踐方案時對各類證據(jù)的綜合方法的科學性有待提升 眾所周知，國外一些指南制定嚴謹，內(nèi)容全面，很受臨床工作者的歡迎，使得國內(nèi)很多臨床工作者直接拿來應用。但是，針對同一臨床問題，可能有多部來自不同機構(gòu)的指南，質(zhì)量參差不齊，而且國內(nèi)與國外存在患者價值觀、衛(wèi)生資源分布、醫(yī)療保險等差異問題，這些指南可能并不完全適用于國人，而需要對其推薦意見進行科學地綜合后才可應用[13]。同時，不同的指南其制定過程，證據(jù)強度和推薦等級系統(tǒng)，推薦意見的內(nèi)容，表述方式都不盡相同[14,15]，系統(tǒng)評價和原始研究也存在方法學質(zhì)量不一等問題[16,17]。因此，如何將各種不同等級的證據(jù)進行有效總結(jié)成為了循證實踐方案構(gòu)建過程中的核心問題，但是很多研究者在開展相應研究時較少對該部分進行闡釋，或者闡釋得不夠詳細。比如如何合并不同指南之間某些意思相近，表述不同或信息量不同的推薦意見，如何將系統(tǒng)評價和原始研究的結(jié)果轉(zhuǎn)化為方案中的內(nèi)容等等，都是需要科學地處理，而不是簡單的羅列所有的推薦意見和系統(tǒng)評價及原始研究結(jié)果。

本文則是針對目前國內(nèi)研究者在不同級別證據(jù)綜合的方法上存在的不足，結(jié)合我院多年來基于國外循證實踐模式開展循證實踐項目[18-20]經(jīng)驗，總結(jié)了解決此問題的方法，以期引起國內(nèi)研究者在開展循證實踐項目時對證據(jù)合理綜合的重視，進而才能合理地使用證據(jù)。但本文僅是對臨床實踐方案制定中不同級別證據(jù)綜合方法學的探討，后續(xù)本研究團隊會不斷進行完善。