高超

1 病例

患者男性，52歲，主因“間斷心悸8年，加重1周”入院，既往高血壓病病史多年。心率78 次/min，心臟聽診無雜音。入院后心電圖為竇性心律：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS、δ（+），Ⅰ、aVLδ（-），考慮A型預(yù)激（左側(cè)游離壁旁道）。術(shù)中植入十級電極至冠狀靜脈竇后竇律下心內(nèi)電圖示 CS 3-4和5-6附近AV融合較好（圖1），證實左側(cè)游離壁旁道。

術(shù)中給予程序刺激成功誘發(fā)心動過速發(fā)作，為窄QRS波心動過速，結(jié)合患者為顯性旁道及心內(nèi)電圖表現(xiàn)，考慮為順向型房室折返性心動過速（圖2）。心內(nèi)電圖測量周長（CS 7-8AA間期）約為340 ms。心動過速發(fā)作期間，調(diào)整導(dǎo)管位置過程中，突然窄QRS心動過速變?yōu)閷扱RS波心動過速，為左束支阻滯圖形（圖3）。通過心內(nèi)電圖測量周長（CS 7-8AA間期）約380 ms。

圖1 冠狀靜脈竇十級電極腔內(nèi)圖

圖2 心動過速發(fā)作時體表圖

圖3 左束支阻滯圖形的寬QRS波心動過速

患者竇性心律時為預(yù)激心電圖，電生理程序檢查成功誘發(fā)心動過速，心動過速發(fā)作期間出現(xiàn)兩種形態(tài)的QRS波群：①窄QRS波群，形態(tài)與竇律時一致，周長（AA或VV間期）約340 ms；②寬QRS波群，呈左束支阻滯，周長（AA或VV間期）約380 ms；此外心動過速時窄QRS波后可見到P'波，且RP'間期＞70 ms（經(jīng)測量約145 ms），患者為顯性旁路合并陣發(fā)性順向型房室折返性心動過速，且術(shù)中出現(xiàn)心電圖變化符合Coumel定律，該定律可幫助佐證術(shù)前對旁道位置的判斷，且主要是左、右側(cè)位置的判斷。術(shù)中確定旁道位于LAO位置下約3點鐘處，消融后反復(fù)電生理程序刺激未誘發(fā)任何類型的心動過速發(fā)作。

2 討論

Coumel定律又稱Coumel-Slama定律，由法國著名心電生理學(xué)家Coumel于1973年首次提出而得名[1,2]，其表現(xiàn)為旁路伴順向型房室折返性心動過速時，折返環(huán)路中房室結(jié)傳導(dǎo)為前傳支，旁道為逆?zhèn)髦?，心房、心室均參加折返。順向型房室折返性心動過速發(fā)生時，心室肌除極正常，因此QRS波群時限正常，屬于窄QRS波心動過速，但心動過速發(fā)作時合并功能性束支阻滯時，折返激動沿未發(fā)生阻滯的束支下傳，再穿過室間隔到達旁道同側(cè)心室,心室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長致逆行激動延遲到達心房，心室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長導(dǎo)致QRS波時限增寬≥0.12 s，屬于寬QRS波心動過速，分別呈功能性左束支或右束支阻滯，出現(xiàn)心動過速周長延長而心率減慢。若旁路所在部位同側(cè)的束支在心動過速時發(fā)生功能性阻滯時，心動過速的RR間期比無束支阻滯時延長35 ms以上；旁路所在部位對側(cè)的束支在心動過速時發(fā)生功能性阻滯時，心動過速的RR間期與無束支阻滯時一致（圖4）。Coumel定律的本質(zhì)是游離壁旁道參與的順向型房室折返性心動過速伴束支阻滯時的一種電生理現(xiàn)象，原則上伴旁道同側(cè)功能性束支阻滯時應(yīng)采用VA或RP'間期是否延長來判斷旁道位置，因體表心電圖的局限性，功能性束支阻滯時P'波常被寬大畸形的QRS波群掩蓋而無法辨認（圖5中大致判斷了P'波所在的位置），故臨床上根據(jù)coumel定律的原理在房室結(jié)傳導(dǎo)無變化時，應(yīng)用RR間期來判斷旁道部位是一個簡便實用的方法[3]。

圖4 Coumel定律示意圖

本例患者寬QRS波（呈左束支阻滯）心動過速時AA間期比窄QRS波心動過速時延長近40 ms，與術(shù)前根據(jù)體表預(yù)激圖形預(yù)判的結(jié)果一致，為左側(cè)旁道。需要強調(diào)，心動過速周期的延長發(fā)生在RP'（VA）間期中，因為前向傳導(dǎo)沿下傳的束支激動心室時，由于該心室肌位于旁道的對側(cè)，使心室內(nèi)傳導(dǎo)路徑與時間都延長[4]，本例40 ms的延長即發(fā)生在RP'（VA）時間段（圖5）。

圖5 心動過速圖形由窄變寬原理示意圖

應(yīng)用Coumel定律，有助于判定心動過速的發(fā)生機制及旁道的定位。如心動過速出現(xiàn)正常QRS波群和束支阻滯型QRS波群兩種形態(tài)時，若兩者RR間期互差超過35 ms，則可確定該心動過速為順向型房室折返性心動過速所致，還可確定該旁道位于束支阻滯的同側(cè)。順向型房室折返性心動過速伴功能性束支阻滯可與慢-快型房室結(jié)折返性心動過速伴功能性束支阻滯相鑒別，房室折返性心動過速為心房、心室均參與的大折返，而房室結(jié)折返性心動過速的折返環(huán)路不包括心房和心室，所以伴隨房室或束支傳導(dǎo)阻滯時心動過速的周長不發(fā)生改變。與順向型伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯不同，慢-快型房室結(jié)折返性心動過速無論是否發(fā)生束支阻滯，P波在心動過速周長中的位置不發(fā)生改變，大部分與QRS波群重疊。心動過速如同時記錄到伴功能性左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯時，RR間期及RP'間期均不變，可用于鑒別伴功能性束支阻滯的順向型房室折返性心動過速。另外，房室結(jié)折返性心動過速發(fā)生功能性束支阻滯時可伴發(fā)房室2：1阻滯，且發(fā)生房室阻滯時心動過速不終止也是與順向型房室折返性心動過速伴功能性束支阻滯的鑒別點之一。

總之，Coumel定律是一個重要的心電學(xué)定律，對于心電圖的判斷及電生理檢查和消融治療具有重要的應(yīng)用價值。