雷詩(shī)寒 ，陳迎春，2 ，蘇 岱， 常靜肼， 胡曉梅 ，姜 迪， 譚 敏， 陳芝芳

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

分級(jí)診療制度是五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，強(qiáng)調(diào)讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，降低其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。科學(xué)的醫(yī)保支付方式有助于推動(dòng)分級(jí)診療格局形成[1]。安徽省積極探索縣域醫(yī)療服務(wù)共同體按人頭總額預(yù)付制(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)域按人頭總額預(yù)付”)且取得一定成效[2-3]。當(dāng)前疾病譜由以傳染性疾病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變。本研究就安徽省定遠(yuǎn)縣和阜南縣實(shí)施區(qū)域按人頭總額預(yù)付改革前后常見(jiàn)慢性病住院患者的就診人次、費(fèi)用及補(bǔ)償水平等指標(biāo)進(jìn)行分析，探索其對(duì)常見(jiàn)慢性病住院患者就醫(yī)流向的影響，并提出對(duì)策建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 安徽省定遠(yuǎn)縣和阜南縣區(qū)域按人頭總額預(yù)付總體概況

為提升縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提高縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力，緩解住院病人外流，有效合理地控制醫(yī)療費(fèi)用，安徽省定遠(yuǎn)縣和阜南縣于2015年啟動(dòng)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尊重意愿，雙向選擇的基礎(chǔ)上，定遠(yuǎn)縣組建了1個(gè)醫(yī)共體，阜南縣組建了3個(gè)醫(yī)共體。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)針對(duì)醫(yī)共體實(shí)施區(qū)域按人頭總額預(yù)付的支付方式是試點(diǎn)工作的核心?？h新農(nóng)合辦根據(jù)歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)，適當(dāng)考慮門診和住院人次和費(fèi)用的合理上漲，開(kāi)展簽約服務(wù)等因素，以不超過(guò)當(dāng)年新農(nóng)合籌資總額提取風(fēng)險(xiǎn)基金后的95%作為總預(yù)算，并將總預(yù)算轉(zhuǎn)換成參合人頭費(fèi)交由醫(yī)共體包干，承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年在符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)共體機(jī)構(gòu)、體外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及外轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu))的門診和住院服務(wù)、必要的轉(zhuǎn)診以及醫(yī)保補(bǔ)償方案規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷。對(duì)于預(yù)付給醫(yī)共體資金扣除醫(yī)療成本及費(fèi)用報(bào)銷后的結(jié)余，按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其考核體系中的得分進(jìn)行分配，原則上縣級(jí)牽頭單位按50%、55%、60%三個(gè)檔次進(jìn)行劃分；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按30%、35%、40%三個(gè)檔次進(jìn)行劃分；村衛(wèi)生室按10%的比例分配。

1.2 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于安徽省定遠(yuǎn)縣和阜南縣2014年和2016年度的新農(nóng)合住院患者醫(yī)保結(jié)算信息庫(kù)，從中提取高血壓、糖尿病和慢阻肺3種常見(jiàn)慢性病住院患者相關(guān)信息，包括出院診斷、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院總費(fèi)用和個(gè)人實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用等。

1.3 研究方法

對(duì)兩縣實(shí)施區(qū)域按人頭總額預(yù)付前后兩年的分級(jí)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，以年為單位，分析改革前后3種常見(jiàn)慢性病住院患者在服務(wù)利用、整體流向、費(fèi)用和補(bǔ)償水平上的變化，采用卡方檢驗(yàn)比較改革前后3種常見(jiàn)慢性病患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、住院費(fèi)用和新農(nóng)合基金使用分布上的差異。

2 結(jié)果

2.1 常見(jiàn)慢性病患者的住院服務(wù)利用情況

較2014年，2016年兩縣3種常見(jiàn)慢性病的住院總?cè)舜渭吧婕翱側(cè)藬?shù)均有所提升，其中阜南縣增幅較大(20.08%)，兩縣人均住院次數(shù)變化不明顯。見(jiàn)表1。

表1 2014年和2016年兩縣常見(jiàn)慢性病患者住院服務(wù)利用情況

2.2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)慢性病患者的流向情況

2.2.1 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)慢性病患者總體流向情況。改革前后兩縣3種常見(jiàn)慢性病患者不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜畏植即嬖诓町?定遠(yuǎn)：χ2=86.503，P<0.001；阜南：χ2=467.738，P<0.001)。定遠(yuǎn)縣縣外住院人次占比減少5.25%，縣級(jí)住院人次占比減少2.62%，鄉(xiāng)級(jí)增加7.86%，常見(jiàn)慢性病住院患者流入縣域鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。阜南縣縣外住院人次占比減少1.18%，縣級(jí)住院人次占比增加13.75%，鄉(xiāng)級(jí)減少12.56%，常見(jiàn)慢性病住院患者流入縣域縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。見(jiàn)表2。

表2 2014年和2016年兩縣常見(jiàn)慢性病患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次及構(gòu)成比 n(%)

2.2.2 常見(jiàn)慢性病住院患者縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)情況。改革前后兩縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間3種常見(jiàn)慢性病住院患者向縣級(jí)公立醫(yī)院流入。具體而言，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的3種常見(jiàn)慢性病患者中，2014年定遠(yuǎn)縣、阜南縣分別存在31.10%、11.60%的患者選擇了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2016年定遠(yuǎn)縣、阜南縣分別存在11.60%、 6.15%的患者選擇了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2.3 常見(jiàn)慢性病住院患者鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)情況。較2014年，2016年定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中3種常見(jiàn)慢性病住院患者向一般衛(wèi)生院及鄉(xiāng)級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流入，其中前者占比上升2.22%，后者占比上升1.68%；阜南縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中3種常見(jiàn)慢性病住院患者向中心衛(wèi)生院流入，其占比上升6.91%。

2.3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)慢性病患者的住院費(fèi)用流向情況

改革前后兩縣3種常見(jiàn)慢性病在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總費(fèi)用分布存在差異(定遠(yuǎn)：χ2=25.512，P<0.001；阜南：χ2=217.869，P<0.001)，定遠(yuǎn)縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用占比下降7.47%，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比分別上升4.51%、2.96%；阜南縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用占比下降4.65%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比上升9.94%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比下降8.29%，3種常見(jiàn)慢性病住院費(fèi)用占比向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流入。見(jiàn)表3。

2.4 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)慢性病患者新農(nóng)合基金流向情況

改革前后兩縣3種常見(jiàn)慢性病在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用分布存在差異(定遠(yuǎn)：χ2=19.573，P<0.001，阜南：χ2=163.509，P<0.001)，新農(nóng)合基金使用占比由縣外回流至縣域內(nèi)，其中定遠(yuǎn)縣縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合基金使用占比各增加4.55%、2.90%；阜南縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合基金使用占比增加12.99%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少10.09%。見(jiàn)表4。

2.5 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病住院患者次均費(fèi)用及基金補(bǔ)償情況

改革前后定遠(yuǎn)縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病、慢阻肺住院患者，阜南縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3種常見(jiàn)慢性病住院患者次均住院下降，其他住院患者次均住院費(fèi)用上升。阜南縣3種常見(jiàn)慢性病住院患者次均住院費(fèi)用增幅整體小于定遠(yuǎn)縣。見(jiàn)表5。

較2014年，2016年定遠(yuǎn)縣3種常見(jiàn)慢性病住院患者住院實(shí)際補(bǔ)償在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上升5.49%，在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上升1.89%，在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降1.88%；阜南縣3種常見(jiàn)慢性病患者在縣外、縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際補(bǔ)償比分別上升1.45%、2.71%和1.27%。

3 討論

3.1 區(qū)域按人頭總額預(yù)付在實(shí)施初期對(duì)常見(jiàn)慢性病住院患者就醫(yī)流向的影響有限

一方面，區(qū)域按人頭總額預(yù)付根據(jù)醫(yī)共體覆蓋的人頭數(shù)測(cè)算并支付總額，促使醫(yī)共體內(nèi)部機(jī)構(gòu)加大力度控制患者外流。定遠(yuǎn)縣要求由簽約村衛(wèi)生室和村醫(yī)負(fù)責(zé)控制本村的縣外住院就診率，并對(duì)此給予適當(dāng)?shù)奶幜P或獎(jiǎng)勵(lì)；阜南縣第一、第二醫(yī)共體實(shí)施了《醫(yī)共體病人外流監(jiān)測(cè)和獎(jiǎng)懲辦法》，關(guān)注群眾到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的條件。另一方面，理論上區(qū)域按人頭總額預(yù)付“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的結(jié)算方式和以績(jī)效考核為基礎(chǔ)的利益分配制度能促使醫(yī)共體自主形成控費(fèi)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方根據(jù)患者疾病的輕重緩急將其轉(zhuǎn)至到醫(yī)共體內(nèi)治療成本相對(duì)較低且能提供適宜服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其有助于提高縣域內(nèi)住院率，包括提高鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比[4-6]。本研究結(jié)果顯示，改革后定遠(yuǎn)縣3種常見(jiàn)慢性病住院患者就診人次數(shù)、住院總費(fèi)用以及新農(nóng)合補(bǔ)償基金使用均從縣外回流至縣域內(nèi)，且向鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，但阜南縣高血壓、糖尿病住院患者在縣域內(nèi)的流向主要集中于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這雖與以往研究顯示實(shí)施區(qū)域按人頭總額預(yù)付改革前后阜南縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診就診率增長(zhǎng)但鄉(xiāng)級(jí)慢性病門診就診率降低的結(jié)果相一致[7]，但也提示，可能存在常見(jiàn)慢性病患者在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的過(guò)度需求。

表3 2014年和2016年兩縣常見(jiàn)慢性病住院患者不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就醫(yī)費(fèi)用流向情況 萬(wàn)元(%)

表4 2014年和2016年兩縣常見(jiàn)慢性病住院患者不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間補(bǔ)償基金流向情況 萬(wàn)元(%)

表5 2014年和2016年兩縣常見(jiàn)慢性病住院患者次均住院費(fèi)用及其變化情況(元)

3.2 相關(guān)配套措施影響常見(jiàn)慢性病住院患者縣域內(nèi)流向

改革后兩縣3種常見(jiàn)慢性病住院患者向縣域內(nèi)回流，定遠(yuǎn)縣3種常見(jiàn)慢性病住院患者、阜南縣慢阻肺住院患者向鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，阜南縣高血壓、糖尿病住院患者縣域內(nèi)流向至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致其產(chǎn)生的原因可能與相關(guān)配套措施存在關(guān)聯(lián)[8]。第一，定遠(yuǎn)縣形成了獨(dú)具特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式[9]，強(qiáng)調(diào)突出簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群(65歲以上老年人、慢病患者、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦等)，以鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約主體落實(shí)權(quán)責(zé)。2016年，該縣65歲以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、重性精神疾病患者管理率較上年同期分別上漲5.8%、4.1%、1.2%、3.9%，履約服務(wù)到位率達(dá)95%以上[10]。家庭醫(yī)生簽約制度的有序推進(jìn)促使慢性病患者與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員接觸聯(lián)系增多，有利于提升慢病人群對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，引導(dǎo)居民基層首診，合理選擇住院機(jī)構(gòu)[11]。第二，相較于慢病診治能力，阜南縣在通過(guò)對(duì)口幫扶促使患者下沉?xí)r更注重鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)能力的提升。以阜南縣第一醫(yī)共體為例，其下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年開(kāi)展一、二類手術(shù)情況較上年分別增長(zhǎng)144.47%、290.97%[12]。這可能會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽略對(duì)常見(jiàn)慢性病診治能力的提升。因此，在阜南縣全縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比整體上漲的情況下，常見(jiàn)慢性病鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比下降。第三，阜南縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施慢性病門診按病種付費(fèi)，這促進(jìn)慢病患者在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求門診服務(wù)，可能影響慢病住院患者向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。第四，阜南縣慢性病和健康管理政策在2016年尚處于初步實(shí)施階段，由于慢性病和健康管理團(tuán)隊(duì)由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，可能存在基層人員對(duì)患者上轉(zhuǎn)到縣級(jí)進(jìn)行住院的引導(dǎo)。

3.3 改革實(shí)施后部分慢性病患者住院費(fèi)用仍有增長(zhǎng)

有效合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展是實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)保政策的重要目標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，改革前后兩縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3種常見(jiàn)慢性病住院總費(fèi)用和新農(nóng)合基金支出均有所增長(zhǎng)，且其增幅明顯高于住院人次數(shù)。這表明，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)慢性病住院患者可能存在過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，住院服務(wù)供給行為需進(jìn)一步規(guī)范。定遠(yuǎn)縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病、慢阻肺患者次均住院費(fèi)用，阜南縣縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3種常見(jiàn)慢性病患者次均住院費(fèi)用均有所增長(zhǎng)。這一方面可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)，另一方面說(shuō)明，改革初期區(qū)域按人頭總額預(yù)付理應(yīng)達(dá)成的控費(fèi)作用尚不明顯。此外，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3種常見(jiàn)慢性病患者次均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度較實(shí)際補(bǔ)償比大。因此，常見(jiàn)慢性病住院患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尚未得以有效緩解，醫(yī)共體對(duì)費(fèi)用控制的相關(guān)考核仍待加強(qiáng)。

4 建議

通過(guò)以上研究，本研究認(rèn)為可采取以下措施促進(jìn)常見(jiàn)慢性病住院患者流向趨于合理，并有效控制醫(yī)療費(fèi)用：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力提升注重與慢病防控和健康管理工作結(jié)合。慢病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)通過(guò)幫扶和技術(shù)指導(dǎo)，著重強(qiáng)化基層慢病預(yù)防及診治功能，配合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和公共衛(wèi)生功能的落實(shí)，使慢病健康管理在基層能夠得到有效開(kāi)展，減少以往慢病管理團(tuán)隊(duì)中縣級(jí)醫(yī)院對(duì)慢病患者的吸引力，提升慢病患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，從而扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有就醫(yī)趨勢(shì)。②改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，強(qiáng)調(diào)健康改善、費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量的多重保障，對(duì)醫(yī)務(wù)人員設(shè)計(jì)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，激勵(lì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為轉(zhuǎn)變，提升其縱向協(xié)作的積極性。③可進(jìn)一步調(diào)整鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者的門診報(bào)銷比例及轉(zhuǎn)診住院患者補(bǔ)償水平。④平衡醫(yī)共體競(jìng)爭(zhēng)與協(xié)作機(jī)制。阜南縣常見(jiàn)慢病患者次均住院費(fèi)用整體增幅小于定遠(yuǎn)縣，這可能與該縣組建多醫(yī)共體，一定程度上產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)存在關(guān)聯(lián)。未來(lái)需進(jìn)一步在配套措施上予以跟進(jìn)，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)，惡意收治對(duì)方醫(yī)共體患者。此外，可按照功能定位不同適當(dāng)對(duì)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室或者醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)差異化發(fā)展、競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)作，最大限度的利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。⑤研究結(jié)果顯示，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治常見(jiàn)慢性病患者上仍占有一定比例，但由于其以自愿參與的原則加入醫(yī)共體，兩地暫未有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)共體。將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入縣域各醫(yī)共體，使其發(fā)揮專科特色及先進(jìn)的管理理念，有助于增強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)部活力，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)形成合理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。