腰椎間盤突出癥腰型有四步規(guī)律性變化，患椎發(fā)生輕度位移，髓核突出壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿串痛致腰椎失穩(wěn)，改變了人體重心，直接影響人體站力行走姿勢。為保持平衡相繼出現(xiàn)腰區(qū)變平，腰骶上移，旋盆翹臀，旋腰挺胸四步規(guī)律性變化[1]。其中旋盆翹臀型的患者脊柱表現(xiàn)較明顯的旋轉(zhuǎn)側(cè)彎。這種類型的多數(shù)患者運用新醫(yī)正骨療法糾正患椎椎體位移后，腰腿痛減輕或消失，脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎也可較快隨之恢復(fù)或基本恢復(fù)。病程一般在1～3個月。筆者在臨床注意到其中極少數(shù)患者糾正椎體位移時十分困難，脊柱顯著側(cè)彎成角，病程超過6個月，嚴重影響患者生活、工作能力。本研究運用新醫(yī)正骨療法治愈這類難治患者，總結(jié)了其臨床特點并初步探究它的形成機制，并采用了相應(yīng)的臨床治療策略，現(xiàn)探討如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取難治型旋盆翹臀型腰椎間盤突出癥4例，其中男2例，女2例；年齡23～39歲，平均26.6歲。臨床表現(xiàn)主要為腰骶痛并伴有一側(cè)下肢串痛。腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)彎凸側(cè)下肢痛3例，凹側(cè)下肢痛1例。查體：旋盆翹臀；椎旁肌交叉痙攣；臀部肌肉扭轉(zhuǎn)不對稱。手法觸診發(fā)現(xiàn)胸、腰部多階段具有椎體棘突偏歪等體征[2]。

1.2 評價標準 根據(jù)《腰椎間盤突出癥》[3]腰椎間盤突出癥診斷明確。腰椎明顯旋轉(zhuǎn)側(cè)彎，脊柱側(cè)凸角大于20°，患者強烈要求保守治療者。

1.3 觀察指標 臨床體征：入院后分別攝裸腳站立位后前位體型像，治療前后進行站立位X線攝像、MRI掃描，觀察脊柱X線片（站立位）與MRI掃描冠狀位（臥位）的表現(xiàn)特點以及治療前后脊柱側(cè)凸角。

1.4 治療方法 脊柱的內(nèi)在平衡即椎間關(guān)節(jié)的平衡，包括椎間盤、后關(guān)節(jié)及椎間韌帶。脊柱的外平衡即脊柱前、后、側(cè)方的肌群[3]。腰椎間盤突出癥患者，單（多）個椎體位移，脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，髓核突出壓迫神經(jīng)根造成腰腿痛及功能障礙。新醫(yī)正骨療法治療難治型旋盆翹臀型腰椎間盤突出癥分為脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法（以下簡稱手法）糾正椎體位移（內(nèi)平衡重建）為主周期和外平衡重建為主周期。糾正椎體位移為主周期：手法糾正患椎椎體位移前準備：①雙拇指觸診，精準確定腰椎旁肌應(yīng)力點損傷部位，然后施分筋、理筋鎮(zhèn)定等手法治療腰椎旁肌應(yīng)力點損傷，也可用鹽酸潑尼松龍注射液25 mg+2%利多卡因2 ml給予應(yīng)力點損傷處封閉治療。②脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎凹側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（多為L3-4水平）體表投影處重壓，常可感知關(guān)機囊變硬，圓丘狀，壓痛。多給予1～2次封閉治療。藥物同上。手法糾正患椎椎體位移。一般首先糾正L4、L5原發(fā)（髓核突出壓迫神經(jīng)根階段）椎體位移。然后糾正上腰或胸腰段代償椎體位移。代償位移多發(fā)生在L2、L3和胸腰段等脊柱曲線轉(zhuǎn)折處。糾正上腰椎體位移后，由于脊柱曲線的變化，下腰L4、L5椎體會出現(xiàn)新的位移以適應(yīng)。再次糾正新出現(xiàn)的L4、L5的位移。一般需反復(fù)多次手法治療，原發(fā)和代償椎體位移才能全部解剖或代償復(fù)位。該階段以原發(fā)椎體位移復(fù)位并且相對穩(wěn)定為治療終點。一般需要住院50余天。此時脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎成角顯著減小，腰椎屈伸功能仍部分受限，左右側(cè)屈時仍不對稱。交叉痙攣的椎旁肌已松弛，但兩側(cè)仍不對稱。此時進入外平衡重建為主的治療周期。這個周期可在院外進行。外平衡重建為主周期：主要治療包括穿矯形鞋步行功能鍛煉，五點支撐功能鍛煉，靠墻側(cè)屈鍛煉等。這樣在脊柱內(nèi)平衡相對穩(wěn)定情況下，脊柱外平衡，特別是椎旁肌逐漸恢復(fù)對稱的形態(tài)和功能狀態(tài)。脊柱恢復(fù)解剖或代償曲線。一般經(jīng)過1～3個月的功能鍛煉，患者腰腿痛明顯減輕或消失，腰椎活動度接近正常，椎旁肌痙攣消失，腰曲恢復(fù)或建立代償曲線。外平衡重建的過程中有時，或在某個階段，胸腰椎會出現(xiàn)椎體位移，但位移程度一般都不如發(fā)病時顯著。腰腿痛也多較發(fā)病時輕。此時可重復(fù)第一周期的治療，手法糾正患椎椎體位移。

2 結(jié)果

2.1 癥狀表現(xiàn)特點癥狀特點 均有慢性腰腿痛病史，勞累或扭傷后癥狀加重，軀干明顯畸形，行動能力顯著受限，一般保守治療無明顯改善。體征特點：①脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎，骨盆傾斜，軀干重心顯著偏向一側(cè)下肢。腰椎多在L2或L3棘突水平成角，前后觀腰曲直線消失，呈折線，成角特別顯著。脊柱側(cè)凸角分別為23.3°～32.0°，平均26.63°，大于一般旋盆翹臀或旋腰挺胸患者的側(cè)凸角17.38°[2]。②多階段椎體位移。除腰椎間盤突出（L4-5、L5-S1水平）L4、L5椎體位移，多于L2、L3、胸腰段，下胸椎等旋轉(zhuǎn)側(cè)彎之脊柱曲線轉(zhuǎn)折處的椎體棘突發(fā)生偏歪。③椎旁肌變化顯著呈“扭麻花狀”交叉痙攣。兩側(cè)臀肌扭轉(zhuǎn)變硬不對稱。觸診檢查腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)彎成角的凸側(cè)頂椎橫突，常可發(fā)現(xiàn)壓痛點，有時可觸及滑囊，稍重壓有氣泡破裂聲。腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)彎成角的凹側(cè)L4-5或L3-4后關(guān)節(jié)向?qū)?cè)側(cè)屈或前屈時開張受限，觸診可感知該關(guān)節(jié)囊半球狀變硬，壓痛。翹臀側(cè)臀大肌或梨狀肌常有壓痛，觸診也可發(fā)現(xiàn)條索樣改變。雙下肢特別是患側(cè)下肢腘繩肌明顯變短緊張。直腿抬高受限。

2.2 影像學特點 腰椎3-DMRI掃描特點：3例L4-5、L5-S1腰椎間盤突出，1例L4-5椎間盤突出。腰椎MRI軸位可見突出髓核擠壓受累神經(jīng)根于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。冠狀位L2或L3（傾斜最明顯）椎體上緣于水平線成角1.2°～8.0°，平均6.25°，冠狀位顯示骨盆傾斜顯著，4例患者兩髂棘連線與水平線成角7.5°～20.3°，平均11.53°。治療前行（站立位）X線片攝像：骨盆兩髂棘連線與水平線成角－0.7°～3.7°，下腰曲線于轉(zhuǎn)折L2或L3成角。L2或L3椎體上緣于水平線成角17.4°～24.0°平均21.75°。比較站立位（X線片）和臥位（MRI冠狀位）可以發(fā)現(xiàn)，站立時，骨盆傾斜趨于水平，L2或L3旋轉(zhuǎn)側(cè)彎成角更加明顯。

2.3 療效評價及結(jié)果 隨訪全部4例患者，隨訪時間6～32個月，腰腿痛消失或基本消失，腰曲恢復(fù)正常曲線或代償曲線。均恢復(fù)原工作或?qū)W習。

3 討論

3.1 難治型旋盆翹臀型的腰椎間盤突出癥的臨床特點及發(fā)生機制 從軀干望診角度觀察腰椎間盤突出癥患者腰型變化特點，同時運用了整體觀、生物力學觀點、病理生理觀點和機體自身代償觀點。較單純憑借影像學資料，可以更加深刻、簡潔、全面的判斷腰椎間盤突出癥的嚴重程度、治療難易、及預(yù)后[1]。本組4例患者腰型特點是，軀干重心顯著偏向一側(cè)下肢，前后位脊柱本是一條直線，變成相互拮抗的折線。下腰曲線側(cè)彎成角，脊柱側(cè)凸角均大于20°。折線成角處，?？墒址ㄓ|診發(fā)現(xiàn)椎體棘突偏歪。椎旁肌、臀肌扭轉(zhuǎn)交叉痙攣。

借助脊柱X線片、腰椎3D-MRI，前期的研究發(fā)現(xiàn)腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)彎（骨盆傾斜）的形式及程度除髓核與受累神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系，另有制約因素[4]。突出階段脊柱功能單位構(gòu)型改變，相鄰椎體彈性固定，限制了側(cè)彎的頂點和方向，決定了腰椎側(cè)彎代償?shù)男问絒5]。本組4例患者腰椎三維MRI顯示突出階段相鄰兩椎體成角、扭轉(zhuǎn)、彈性固定。使突出髓核擠壓受累神經(jīng)根于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。神經(jīng)根難以逃逸，為了減輕疼痛，該階段上位椎體、下方骨盆發(fā)生較顯著的代償性傾斜、偏歪、扭轉(zhuǎn)。這樣使作用于神經(jīng)根的應(yīng)力轉(zhuǎn)移，但同時會造成腰椎旁肌，臀部肌群的應(yīng)力損傷。再通過比較觀察患者站立位X線片前后位和腰椎MRI冠狀位腰椎曲線和骨盆水平的變化，發(fā)現(xiàn)本組患者脊柱顯著旋轉(zhuǎn)側(cè)彎成角是腰椎間盤突出后單（多）個椎體位移，脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)及下肢關(guān)節(jié)間反復(fù)代償平衡的結(jié)果。從腰椎MRI冠狀位（臥位沒有下肢的補償和重力作用）可以看到脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎和骨盆傾斜是同時發(fā)生的。這可以稱為第一級代償。此時骨盆的傾斜比較顯著，骨盆的傾斜必然造成傾斜側(cè)下肢變長，由于直立的需要，站立時該側(cè)下肢上頂骨盆，反作用于脊柱。這樣骨盆趨向于水平，但由于L4、L5椎體位移，這一階段彈性固定，迫使L3或L2以上脊柱更加旋轉(zhuǎn)傾斜以適應(yīng)骨盆的變化。因此脊柱曲線于L2、L3處成角較臥位時更加顯著，這可以成為第二級代償。從軀干望診就可以看到本是直線的脊柱在此轉(zhuǎn)折成角。這是脊柱側(cè)凸角形成的機制。同樣為了直立和保持平衡的需要，胸腰段椎體或胸椎又會向相反方向旋轉(zhuǎn)側(cè)彎，轉(zhuǎn)折成角。這可以稱為第三級代償。脊柱曲線成角處由于應(yīng)力作用往往發(fā)生新的椎體位移。因此，當手法糾正L4、L5椎體位移時，會受到由于第二級、第三級代償造成的代償?shù)奈灰谱刁w彈性固定的阻礙。這是該類患者治療難度大，病程長的重要原因之一。本組患者多個不同階段的椎體位移，破壞了脊椎間的內(nèi)在平衡，也引起外平衡因素（肌肉支架）的相應(yīng)改變。椎旁肌交叉痙攣、臀肌包括下肢的肌肉扭轉(zhuǎn)，僵硬，均較一般腰椎間盤突出癥嚴重且顯著。外平衡因素的改變維持和穩(wěn)定了病態(tài)的代償性脊柱曲線。這是糾正L4、L5后脊柱不能迅速恢復(fù)生理或代償曲線的另一重要原因。

3.2 新醫(yī)正骨療法治療難治型旋盆翹臀型腰椎間盤突出癥的策略

3.2.1 矯形鞋的應(yīng)用 囑患者傾斜側(cè)穿矯形鞋（增高1～1.5 cm），這樣減輕或去掉下肢對骨盆的影響。減輕了L2、L3以上腰椎的旋轉(zhuǎn)側(cè)彎，隨之減輕或去掉了第二、三級代償，減少了糾正L4、L5椎體位移后恢復(fù)脊柱曲線的阻力。同時由于脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎的減輕，椎旁肌交叉痙攣也隨之減輕。這也有利于脊柱曲線的恢復(fù)和穩(wěn)定。

3.2.2 手法糾正椎體位移的特點 腰椎間盤突出癥腰曲變平、或腰骶上移的患者，一般只有下腰L4和或L5椎體位移，手法糾正L4、L5椎體位移后，就可以較快恢復(fù)脊柱解剖或代償曲線。療程一般只需20 d左右。多數(shù)旋盆翹臀型患者，脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎程度較輕，運用新醫(yī)正骨療法糾正患椎椎體位移后，腰腿痛減輕或消失，脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎也可較快隨之恢復(fù)或基本恢復(fù)。本組患者由于脊柱側(cè)凸角顯著，造成自身的多級代償。形成了原發(fā)椎體位移（L4、L5）和代償椎體位移（L2、L3以及胸椎）的復(fù)雜代償平衡。常需要反復(fù)糾正原發(fā)、和上腰或胸椎代償椎體位移，才能達到恢復(fù)脊柱曲線及其順應(yīng)性的目的。這使得治療時間顯著延長，往往需要數(shù)月甚至更長的時間。

3.2.3 加強針對脊柱外平衡因素的治療和功能鍛煉 椎旁肌的交叉痙攣，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的攣縮變硬，椎間韌帶的變厚或鈣化等內(nèi)外平衡因素的變化，穩(wěn)定了病態(tài)的代償性脊柱曲線，是手法后脊柱不能迅速恢復(fù)生理或代償曲線的另一重要原因。因此對于脊柱顯著側(cè)彎成角型腰椎間盤突出癥的患者，必須加強影響椎體位移復(fù)位和復(fù)位后穩(wěn)定的內(nèi)外平衡因素的治療。為運用脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法創(chuàng)造條件。手法糾正椎體位移后，外平衡因素代償性變化常不能迅速隨之恢復(fù)。本組患者通過外平衡重建為主的治療包括矯形鞋步行鍛煉，單杠懸吊自重牽引、針對性的腰椎側(cè)屈或/和旋轉(zhuǎn)功能鍛煉等。以促進外平衡因素的恢復(fù)。這個過程常需要1～3個月。因此對脊柱顯著側(cè)彎成角的腰椎間盤突出癥的患者要提前告之“持久戰(zhàn)”的心理準備。外平衡重建為主的治療周期，患者腰腿痛多明顯減輕，可以從事輕體力，或簡單的辦公室工作。這個治療周期一般安排出院執(zhí)行，這樣便于患者承受較長的治療時間和醫(yī)療費用。