朱渝軍，穆 宇，劉裕民，張 翔

（陸軍第958醫(yī)院普外科，重慶 400020）

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，如不能及時(shí)復(fù)位常導(dǎo)致疝內(nèi)容物絞窄、壞死，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命[1-2]。如果手法復(fù)位失敗，手術(shù)是唯一的選擇。傳統(tǒng)開放手術(shù)受切口限制，探查范圍有限，容易漏診。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及及發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹股溝疝治療的主流術(shù)式。但傳統(tǒng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要用于易復(fù)性及難復(fù)性疝，將其用于腹股溝嵌頓疝仍有許多不確定因素。2019年2月-2019年8月我們采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝嵌頓疝8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡22-76歲，平均51.2歲。均表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊伴局部壓痛，不能還納。嵌頓時(shí)間4-24h，平均7.5h。其中3例嵌頓時(shí)間超過10h，出現(xiàn)明顯的腸梗阻表現(xiàn)。腹股溝斜疝5例，股疝3例（女性2例，男性1例），雙側(cè)疝2例。

1.2 方法

采用靜吸復(fù)合全身麻醉，留置導(dǎo)尿，取頭低足高15°仰臥位，臍上緣穿刺，建立氣腹維持14mmHg。臍部作為觀察孔，先進(jìn)行腹腔內(nèi)探查，明確疝的類型，常規(guī)探查對側(cè)有無“隱匿疝”。雙側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平分別置入5mm套管作為操作孔。明確疝內(nèi)容物，觀察嵌頓腸管血液循環(huán)，通過色澤及腸蠕動(dòng)情況判斷有無腸管壞死，有困難時(shí)可用熱鹽水紗布覆蓋腸管幫助判斷。8例患者中5例為腹股溝斜疝，適當(dāng)?shù)耐饬D壓及腹腔內(nèi)牽拉均未能復(fù)位，于內(nèi)環(huán)口置入電凝鉤向外側(cè)切開疝環(huán)，還納疝內(nèi)容物。3例為股疝，于股環(huán)置入電凝鉤向內(nèi)側(cè)切開陷窩韌帶，還納疝內(nèi)容物。嵌頓疝內(nèi)容物4例為小腸4例為大網(wǎng)膜，均未壞死。在內(nèi)環(huán)口上緣2cm自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘切開腹膜，保護(hù)腹壁下血管，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。分離腹膜前間隙，完全還納疝囊。充分游離腹膜前間隙。選用巴德3Dmax標(biāo)準(zhǔn)型補(bǔ)片平鋪在腹橫筋膜的后方。補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)超過中線，雙側(cè)疝時(shí)在中線處交叉重疊。內(nèi)下方置于恥骨膀胱間隙，外下方與壁化后的腹膜有近1cm的距離。使用康派特醫(yī)用膠點(diǎn)狀固定補(bǔ)片。強(qiáng)生3-0薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

2 結(jié) 果

8例患者均在腹腔鏡下松解、復(fù)位；嵌頓疝內(nèi)容物4例為小腸4例為大網(wǎng)膜，均未壞死。2例發(fā)現(xiàn)無癥狀的隱匿疝，給予同期修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間50-122min，平均78min；術(shù)中出血5-20ml，平均10ml。術(shù)后2例出現(xiàn)血清腫，未做特殊處理，1例出現(xiàn)炎性腸梗阻，經(jīng)保守治療后康復(fù)出院，無切口感染發(fā)生。術(shù)后住院3-15天，平均5天。術(shù)后隨訪6-12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝嵌頓疝患者常見的臨床癥狀為疼痛，疼痛通過反射，可引起腹壁肌肉痙攣，進(jìn)一步加重嵌頓[3]。若為腸管引起的嵌頓，則易引起腸梗阻，并隨著嵌頓時(shí)間的延長，進(jìn)一步引起腸壁缺血性壞死、腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎等。傳統(tǒng)開放手術(shù)對于不具備微創(chuàng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是治療腹股溝嵌頓疝的理想術(shù)式。然而，多項(xiàng)研究顯示[4,5]，傳統(tǒng)開放手術(shù)由于手術(shù)視野局限，容易損傷血管、疝內(nèi)容物等；并且切口容易感染，不利于康復(fù)。另外，對于嵌頓性股疝，開放手術(shù)有時(shí)甚至需要切斷腹股溝韌帶，不利于維持腹股溝區(qū)腹壁穩(wěn)定。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)有以下優(yōu)勢：1、探查腹腔更徹底。傳統(tǒng)開放手術(shù)探查范圍有限，對麻醉后嵌頓疝自行復(fù)位或逆行性嵌頓疝的患者很容易漏診。腹腔鏡能放大4-6倍，分辨力強(qiáng)、成像清晰、視野廣闊，可仔細(xì)觀察嵌頓腸管血運(yùn)恢復(fù)情況，明確有無腸壞死。2、能夠發(fā)現(xiàn)可能存在的隱匿疝并同時(shí)治療，避免了患者二期手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3、具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[6]。4、對于股疝，還納疝內(nèi)容物較開放手術(shù)更容易，不需要切斷腹股溝韌帶。但對于術(shù)前嵌頓時(shí)間過長，明顯腹脹，腹腔鏡下操作空間受限及已經(jīng)出現(xiàn)腸絞窄、腸壞死引起急性彌漫性腹膜炎的病例不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死，行腸切除腸吻合的患者不推薦行腹腔鏡下腹膜前無張力修補(bǔ)。因?yàn)楦骨粌?nèi)外相通，腹腔內(nèi)感染可能播散到腹膜前間隙，增加了補(bǔ)片感染的幾率，引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)適合成人腹股溝嵌頓疝特別是嵌頓性股疝的治療，適合臨床推廣。