袁志明

（長江水利委員會長江醫(yī)院，湖北 武漢 430019）

普外科是醫(yī)院當中的重要組成部分，每天會收治大量患者，采取合理的治療方案，不僅影響到患者的治療情況，而且還關(guān)系到醫(yī)院自身的發(fā)展。而在社會快速發(fā)展的今天，人們的生活水平得到了大幅度提升，逐漸轉(zhuǎn)變了人們醫(yī)療觀念，需要更加先進的治療方法[1-2]。質(zhì)子泵抑制劑（Pro-tonpumpinhiitors，PPIs）是治療普外科術(shù)后相關(guān)性疾病的主流藥物，其安全性、有效性被臨床公認。

1 資料與方法

1.1 資料與一般方法

采用回顧性分析方法，對我院預防使用率最高的6個臨床科室2019年1～6月的PPIs預防普外科術(shù)后患者的住院病歷合理性評價結(jié)果進行統(tǒng)計分析，觀察不合理率隨時間變化的情況，評價干預效果。

1.2 干預方法

知識普及制定合理性評價標準，并開展相關(guān)培訓；臨床藥師在日常查房中，了解臨床用藥情況，加強與醫(yī)生的溝通；對臨床醫(yī)生開通專項合理用藥咨詢熱線，鼓勵進行用藥前咨詢。實際監(jiān)管：臨床藥師對PPIs預防普外科術(shù)后感染在院病歷合理性進行動態(tài)持續(xù)性評價，評價結(jié)果由專家組討論通過，經(jīng)分管領(lǐng)導審核簽字后下發(fā)至相關(guān)臨床科室，要求該臨床科室負責人簽字并提出書面反饋意見或同意責令整改書面材料[3]。相關(guān)科室負責人未按要求提出書面反饋意見或同意責令整改書面材料的，在院務會上通報批評。對用藥不合理的管床醫(yī)生實施內(nèi)網(wǎng)通報批評和經(jīng)濟處罰；累計3次出現(xiàn)不合理情況者，自最后一次不合理情況評價結(jié)果公布起，停1月處方權(quán)。

2 結(jié) 果

經(jīng)干預，我院PPIs預防普外科術(shù)后感染的不合理情況大幅改善，不合理率由干預前的44.6%降至11.0%。

3 討 論

基于PPIs預防普外科術(shù)后感染的臨床應用合理性，我國尚未出臺標準化管理文件，為規(guī)范用藥，我院參照相關(guān)診療指南、說明書及相關(guān)權(quán)威文獻制定合理性評價標準，及時制定并落實相應管理措施，經(jīng)過半年的大力干預，各病區(qū)PPIs預防普外科術(shù)后感染的不合理率均大幅度下降，其合理用藥管理取得階段性成效，患者效果顯著[4-5]。

3.1 無適應癥用藥不是任何疾病都為普外科術(shù)后感染發(fā)生的高危因素，合理使用PPIs預防普外科術(shù)后感染的關(guān)鍵在于準確掌握適應癥，我院點評的無適應癥用藥類型主要有：①外科圍手術(shù)期不合理用藥：無普外科術(shù)后感染高危因素的外科手術(shù)在圍手術(shù)期普遍使用PPIs預防普外科術(shù)后感染，如骨折開放性復位術(shù)，骨折閉合復位伴固定術(shù)、骨折取內(nèi)固定術(shù)、白內(nèi)障摘除伴人工晶體植入術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、人工晶體植入加超聲乳化、皮下囊腫切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)、乳腺纖維瘤切除術(shù)，腎囊腫去頂減壓術(shù)等無大面積創(chuàng)傷的非嚴重復雜手術(shù)，不具備并發(fā)普外科術(shù)后感染高危因素，不建議使用PPIs預防用藥[6-7]。經(jīng)干預后明顯改善，骨科手術(shù)、眼科手術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)患者術(shù)前無胃腸道明顯不適等特殊情況出現(xiàn)的，不再使用PPIs預防用藥。②頭部外傷、胸部挫傷等創(chuàng)傷面積小，無合并嚴重感染的外傷患者使用PPIs預防普外科術(shù)后感染，對于該不合理項干預效果較差，可能由于醫(yī)生對相關(guān)知識了解不深，無法界定何種嚴重程度達到普外科術(shù)后感染高危標準，擔心如不用藥導致普外科術(shù)后感染，造成醫(yī)療糾紛。③疑似腦梗、頭暈待查等無明確診斷的疾病，無明顯消化道不適的表現(xiàn)，入院常規(guī)給予PPIs。這種情況一般不具備普外科術(shù)后感染高危因素，應待生化檢查明確，如無合并肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、嚴重感染等，不建議PPIs預防用藥。經(jīng)干預，該項不合理率由44.5%降至8.5%。

3.2 給藥時間及時程錯誤給藥時間錯誤和超療程用藥也是我院PPIs預防普外科術(shù)后感染比較突出的問題。主要表現(xiàn)如下：①預防手術(shù)并發(fā)普外科術(shù)后感染，普遍術(shù)前不用術(shù)后用，無法在手術(shù)時提高胃內(nèi)pH而有效保護胃黏膜，達到預防普外科術(shù)后感染的目的；②PPIs預防普外科術(shù)后感染的停藥指征為患者可耐受腸道營養(yǎng)，我院常出現(xiàn)患者停止禁食后未及時停用普外科術(shù)后感染的情況，甚至長期使用，個別用至患者出院。用藥療程過長可能導致肺炎、艱難梭菌感染、骨質(zhì)疏松、低鎂血癥、瘤形成等不良反應。采取措施后，該項不合理率由41.2%降至5.2%，干預有效。

3.3 劑型選擇不合理PPIs預防用藥應只在病情危重、昏迷等不能口服給藥、存在口服吸收障礙或口服不能耐受的情況下才選用靜脈滴注，干預前我院使用注射劑型明顯多于口服劑型。有報道奧美拉唑引起的白細胞減少，靜脈給藥的發(fā)生率高于口服給藥；此外，口服給藥刺激性小，使用方便，患者依從性好。所以非上述必須使用注射劑型的情況，建議選擇口服劑型。該項不合理率由22.1%降至2.6%。

4 結(jié) 論

減少普外科術(shù)后感染的發(fā)生重在早期預防，PPIs抑酸作用強，為臨床預防普外科術(shù)后感染常用藥物。但近年來PPIs在臨床應用過程中暴露出越來越多的安全問題，不合理預防用藥更是增大了不良反應發(fā)生的風險。

通過制定合理性評價標準，采取動態(tài)監(jiān)測，教罰結(jié)合的模式，加強對預防用藥的專項監(jiān)管，使得不合理使用情況明顯改善，為規(guī)范臨床合理用藥提供參考，并取得了良好的效果。