安曉萍，安霞，于澤穎

（天津醫(yī)院 肢體矯形與重建二病區(qū)，天津 300211）

足踝部因其皮下軟組織少，血液循環(huán)差，傷后常伴有骨和肌腱的外露，故手術(shù)修復(fù)一直是臨床研究的難題，選擇合適的皮瓣移植尤為重要[1-2]。創(chuàng)傷后馬蹄足畸形區(qū)別于先天性馬蹄足畸形，常合并皮膚條件差。Ilizarov技術(shù)利用“張力-應(yīng)力”法則，微創(chuàng)緩慢地矯正足下垂畸形，其侵入性操作小且效果滿(mǎn)意，現(xiàn)已得到各國(guó)學(xué)者的研究與認(rèn)可[3-5]。但外固定支架與皮瓣聯(lián)合出現(xiàn)，也無(wú)疑增加了護(hù)理難度，2016年1月-2018年12月，我科共收治創(chuàng)傷后馬蹄足畸形伴軟組織缺損13例，治療及護(hù)理效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組13例，男11例，女2例；年齡28～67歲，平均43歲。車(chē)禍傷7例，高處墜落傷3例，擠壓傷2例，機(jī)器絞傷1例。皮膚軟組織損傷面積：4cm×6cm～10 cm×11 cm。

術(shù)后均獲6～42個(gè)月隨訪(fǎng)，平均18.2個(gè)月。采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)9例，其中延遲皮瓣3例，1例延遲皮瓣邊緣出現(xiàn)壞死，后期經(jīng)多次清創(chuàng)換藥后二期愈合。行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)4例，其中延遲皮瓣2例，1例非延遲皮瓣出現(xiàn)淺層皮膚壞死，經(jīng)再次手術(shù)切痂后二期愈合，余11例皮瓣全部一期成活。13例中，2例針眼出現(xiàn)輕度感染，經(jīng)口服敏感抗生素后感染控制，其余11例均未出現(xiàn)感染癥狀。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

因意外受傷、病情重，以及對(duì)愈后的不確定性，患者很容易產(chǎn)生巨大的心理壓力。護(hù)理人員要充分了解患者的文化水平、家庭背景、經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)患者的身心狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。多傾聽(tīng)患者的主訴并指導(dǎo)家屬給予心理支持，向患者講解手術(shù)的必要性及優(yōu)點(diǎn)，多介紹成功案例增強(qiáng)自信心，使患者以最好的身心狀態(tài)迎接與適應(yīng)整個(gè)康復(fù)過(guò)程，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)。

2.2 VSD負(fù)壓引流的護(hù)理

本組患者中，此項(xiàng)技術(shù)主要應(yīng)用于皮瓣移植前的創(chuàng)面保護(hù)。應(yīng)用VSD負(fù)壓引流期間要嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流的有效性[6]，首先要防止引流管滑脫，觀察有無(wú)打折、受壓、堵塞、漏氣，敷料是否有液體聚集隆起等情況，半透膜應(yīng)保持塌陷，有管型，當(dāng)出現(xiàn)引流不暢或堵管時(shí)，可應(yīng)用生理鹽水定時(shí)沖管來(lái)保持管路的通暢。負(fù)壓引流瓶應(yīng)低于創(chuàng)面20～30 cm，防止反流，觀察引流液的量、性質(zhì)是否異常。引流期間，根據(jù)患者手術(shù)情況調(diào)節(jié)壓力，遵醫(yī)囑給予正常壓力0.02～0.06 MPa。本組僅有一例行皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)添加了游離植皮術(shù)，遵醫(yī)囑維持壓力在0.02 MPa以下，以免壓力過(guò)大造成皮瓣壞死。

2.3 皮瓣的觀察與護(hù)理

術(shù)后應(yīng)保持適宜的環(huán)境溫度，室內(nèi)禁煙，絕對(duì)臥床7～10 d，抬高患肢高于心臟水平，禁用冰袋外敷，密切觀察并記錄皮瓣的血運(yùn)情況[7]，如顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，尤其術(shù)后1～3 d應(yīng)高度警惕動(dòng)靜脈血管危象的發(fā)生[8]。當(dāng)皮瓣與受區(qū)周?chē)つw相比，皮溫下降、顏色發(fā)暗發(fā)紫、皮紋消失甚至出現(xiàn)水皰時(shí)，則提示靜脈回流受阻，通知醫(yī)生，并給予抬高患肢角度、按摩、針刺放血、高壓氧療等處理。若出現(xiàn)皮膚顏色蒼白、皮溫下降大于2℃、毛細(xì)血管充盈時(shí)間緩慢或消失，則提示動(dòng)脈危象，通知醫(yī)生后，給予放平、側(cè)燈保溫、應(yīng)用解痙或止痛藥物等治療。動(dòng)靜脈血管危象的發(fā)生是皮瓣移植后的常見(jiàn)并發(fā)癥，初期對(duì)皮瓣的細(xì)致觀察是皮瓣護(hù)理的重中之重，應(yīng)綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.4 外固定架的護(hù)理

術(shù)后軟枕抬高患肢并保持功能位，觀察患肢末梢血運(yùn)、顏色、皮溫、感覺(jué)及足趾活動(dòng)有無(wú)異常，警惕是否出現(xiàn)由于過(guò)度牽張引起的血運(yùn)差、皮溫低、感覺(jué)異常等血管神經(jīng)損傷的現(xiàn)象。隨時(shí)檢查外固定有無(wú)松動(dòng)，囑患者不得自行松動(dòng)拆卸螺母。用75%酒精棉簽護(hù)理針道，一個(gè)棉簽只能消毒一個(gè)針道，2次/d。當(dāng)患者針道出現(xiàn)紅腫痛、滲液等感染現(xiàn)象時(shí)，囑患者減少活動(dòng)，增加針眼消毒的頻次為3～4次/d，避免引起感染的不利因素，根據(jù)情況必要時(shí)口服或靜滴消炎藥治療。

2.5 疼痛的管理

疼痛是一種不愉快的感覺(jué)體驗(yàn)，它不僅存在著潛在的組織損傷，并嚴(yán)重影響著患者的情緒，被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五生命體征[9]。我們采用了趙繼軍等[10]研發(fā)的“長(zhǎng)海痛尺”來(lái)全面評(píng)估患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，并根據(jù)疼痛評(píng)分及分級(jí)，給予非藥物干預(yù)及藥物治療。非藥物干預(yù)包括心理安慰、社會(huì)支持、冷熱敷、理療、調(diào)節(jié)患肢體位、皮膚刺激、音樂(lè)療法等。藥物治療要遵循三階梯藥物漸進(jìn)式給藥、科學(xué)聯(lián)合用藥、個(gè)體化給藥及超前鎮(zhèn)痛等原則做到多模式的綜合鎮(zhèn)痛[11]，用藥后及時(shí)復(fù)評(píng)，并觀察用藥后的效果，降低藥物使用率及藥物的不良反應(yīng)。無(wú)疼痛病房的護(hù)理管理模式中，值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)就是，一定要相信患者的主觀感受，做到及時(shí)正確地評(píng)估，然后才能給予精準(zhǔn)有效的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度，促進(jìn)康復(fù)。

2.6 功能康復(fù)訓(xùn)練

指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行有效的功能康復(fù)訓(xùn)練，可防止患肢發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥，并能增加骨代謝及骨痂形成，促進(jìn)骨折及軟組織愈合。術(shù)后當(dāng)天麻醉消除后即可進(jìn)行足趾活動(dòng)及床上抬臀等運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～5 d根據(jù)不同病情制定個(gè)性化的功能訓(xùn)練，足背伸屈趾、股四頭肌收縮、直腿抬高、關(guān)節(jié)彎曲等床上運(yùn)動(dòng)，逐漸從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。隨后可遵醫(yī)囑進(jìn)行床邊垂腿、部分負(fù)重及完全負(fù)重等活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜由短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，量力而行。注意觀察皮瓣及患肢末梢血運(yùn)情況，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)度或牽拉皮瓣而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。

2.7 出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)

當(dāng)術(shù)后皮瓣逐漸愈合后，馬蹄足畸形逐漸調(diào)至中立功能位時(shí)，患者可攜帶外固定架出院。告知患者門(mén)診復(fù)查時(shí)間及外固定架護(hù)理的注意事項(xiàng)，每日觀察針道及外固定架情況，熟知針道感染的癥狀；平日多曬太陽(yáng)，多食用含鈣量高的食物，必要時(shí)給予藥物干預(yù)；避免顛簸或摔倒，防止骨折；避免接觸動(dòng)物或出入不衛(wèi)生的場(chǎng)所等。為方便出院患者的指導(dǎo)，我科建立了出院患者微信群，并定期電話(huà)隨訪(fǎng)，隨時(shí)為患者答疑解難，周到細(xì)致的服務(wù)得到了每位患者的認(rèn)可，也保證了出院患者的延續(xù)護(hù)理及隨訪(fǎng)率。

綜上，足踝部的皮膚軟組織缺損因其獨(dú)特的解剖位置及功能一直是臨床治療的難題，自1992年由Masquelet等[12]首次應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝周?chē)浗M織缺損以來(lái)，已廣泛應(yīng)用于臨床[2,13]。當(dāng)足踝部軟組織缺損合并創(chuàng)傷后馬蹄足畸形時(shí)，因關(guān)節(jié)融合創(chuàng)傷性操作大，不適用此類(lèi)患者的治療[14]。而Ilizarov技術(shù)作為治療馬蹄足畸形的方法之一，它利用“張力-應(yīng)力”法則微創(chuàng)緩慢地矯正足下垂畸形，其侵入性操作小且效果滿(mǎn)意，已得到廣泛認(rèn)可[3-5]。外固定架聯(lián)合皮瓣時(shí)，外固定架可使肢體抬高，防止皮瓣受壓，矯正足踝畸形的同時(shí)又保護(hù)了皮瓣，兩者結(jié)合可謂是相得益彰。近三年來(lái)，我科應(yīng)用此技術(shù)共治療和護(hù)理此類(lèi)患者13例，護(hù)理效果滿(mǎn)意。術(shù)后對(duì)皮瓣的觀察與護(hù)理是重中之重，護(hù)理人員扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，精心細(xì)致的觀察護(hù)理，動(dòng)靜脈血管危象的及早發(fā)現(xiàn)與解決，提高了皮瓣的成活率；我們選擇75%的酒精來(lái)消毒護(hù)理針道，感染率低，不易腐蝕針道；由于術(shù)后攜帶外固定架對(duì)生活造成影響與不便，療程長(zhǎng)，痛苦大，有效的心理支持、疼痛管理及出院指導(dǎo)和隨訪(fǎng)，也是促進(jìn)患者早日康復(fù)的有效保障。