趙志英，劉敏，蒯英英，巨積輝

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215000）

嚴(yán)重車禍、高能量的損傷常導(dǎo)致大面積破損創(chuàng)面的出現(xiàn)，采用常規(guī)皮瓣很難一次性完全修復(fù)。超長皮瓣是在突破了單一穿支的血供范圍下而設(shè)計(jì)的一種特殊類型的穿支皮瓣，尤其對大面積創(chuàng)面可以做到一次性的修復(fù)，具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值[1]。超長皮瓣修復(fù)術(shù)后，因其不同于傳統(tǒng)的皮瓣移植，在常規(guī)皮瓣術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)上，對臨床護(hù)理工作提出了更高挑戰(zhàn)，因其皮瓣較長、血供方式多樣，其血液循環(huán)的監(jiān)測按傳統(tǒng)方法則存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[2]。2006年1月-2016年1月，我科急診收治的14例前臂大面積皮膚缺損，采用腹壁下動脈臍旁穿支和肋間后動脈外側(cè)穿支雙血供來源的胸臍聯(lián)體穿支皮瓣修復(fù)，臨床效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組14例，男11例，女3例；年齡23～65歲，平均36歲。損傷原因：梳棉機(jī)刮傷6例，車禍傷3例，機(jī)器打磨傷4例，機(jī)器擠軋傷1例。受傷部位：前臂掌側(cè)伴手部掌側(cè)皮膚軟組織缺損5例；前臂背側(cè)伴手背側(cè)皮膚軟組織缺損7例；前臂近端至手部掌側(cè)皮膚軟組織缺損2例。皮瓣切取面積8.0 cm×25.0 cm～15.0 cm×43.0 cm。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：患者意外受傷急診入院，護(hù)理人員應(yīng)監(jiān)測生命體征，開通靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生加壓包扎創(chuàng)面止血。操作同時(shí)安慰患者，盡全力保障其生命安全及保留傷肢，并舉例講解類似傷情患者通過手術(shù)治療后恢復(fù)情況，讓患者樹立信心。引導(dǎo)患者、家屬積極配合工作人員完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

其他準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前用藥、拍X線片、協(xié)助彩超定位皮瓣穿支部位、留取血標(biāo)本、備血。評估患者疼痛程度，及時(shí)給予止痛處理。囑患者禁食禁飲，進(jìn)行簡單的衛(wèi)生處置等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理：術(shù)后患者安置于安靜、整潔、舒適、空氣清新的病房。室溫調(diào)節(jié)在25℃左右，濕度保持在50%～60%。室內(nèi)禁止吸煙。給予烤燈照射保溫（40 W白熾燈泡），燈距離皮瓣30.0～45.0 cm，24 h持續(xù)使用，一般需照射7～10 d，遵醫(yī)囑停用。照射期間告知患者及家屬勿隨意調(diào)節(jié)烤燈距離和關(guān)閉烤燈，勿用手觸摸烤燈，并加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷。

體位護(hù)理：保持平臥位7～10 d，抬高患肢10.0～20.0 cm，防止蒂部扭轉(zhuǎn)、牽拉或受壓，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。禁止患側(cè)臥位，夜間加強(qiáng)巡視，預(yù)防熟睡后壓迫患肢影響血運(yùn)。鼓勵患者活動雙下肢和健側(cè)上肢，適當(dāng)抬臀訓(xùn)練。減少翻身、坐起解便等動作。

皮瓣血運(yùn)的觀察與護(hù)理：術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀察是護(hù)理工作中的重點(diǎn)，專業(yè)性強(qiáng)。責(zé)任護(hù)士在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下明確皮瓣蒂部位置和皮瓣遠(yuǎn)、近端位置，并用黑色記號筆在相應(yīng)的敷料上做記號，每班交接。術(shù)后7 d每30分鐘觀察一次，從皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)，皮瓣遠(yuǎn)近端側(cè)切口放血五個(gè)主要指標(biāo)觀察。同時(shí)關(guān)注包扎敷料滲血、血痂情況，避免壓迫皮瓣蒂部。根據(jù)皮瓣切口血供來源的不同，在皮瓣遠(yuǎn)端和近端用尖刀片各開一個(gè)0.5～1.0 cm的切口，深及皮下，采用肝素棉球濕敷，每30分鐘更換一次濕敷棉球，使切口保持濕潤且有少許血液滲出。更換濕敷棉球后，如切口不出血，則用一次性無菌針尖挑撥，使切口有少量血液滲出。滲血較快、顏色鮮紅為正常；滲血慢、顏色暗為動脈灌注不足；滲血快、顏色先紅后暗為靜脈回流不足。

生命體征的觀察與用藥護(hù)理：術(shù)后監(jiān)測生命體征6 h，平穩(wěn)后每班測量體溫、脈搏、血壓一次，患者有不適主訴和病情變化，及時(shí)監(jiān)測。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗炎、抗凝、抗痙攣的藥物治療。肌注罌粟堿，給予注射部位熱敷或土豆片外敷，預(yù)防注射部位硬結(jié)?？诜⑺酒チ只颊?，服用前詢問是否有潰瘍或胃出血病史，指導(dǎo)飯后30 min服用，密切觀察黏膜有無出血現(xiàn)象。靜脈滴注肝素患者，用藥期間監(jiān)測全血及凝血時(shí)間，一旦出血立即停藥或靜脈注射魚精蛋白。同時(shí)指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)出血傾向立即告知醫(yī)生護(hù)士。抗凝、抗痙攣藥物使用期間，指導(dǎo)患者和家屬禁食硬性、粗糙食物。

疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛，能誘發(fā)皮瓣血管危象發(fā)生，影響患者休息，加重患者焦慮、緊張的情緒。預(yù)防性鎮(zhèn)痛顯得尤為重要，常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，通過微量泵電腦控制藥物入量，持續(xù)24～48 h靜脈鎮(zhèn)痛。采用數(shù)字或臉譜評分法評估患者疼痛情況。如疼痛未達(dá)到控制目標(biāo)，報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的入量和注射速度。必要時(shí)遵醫(yī)囑予芬太尼透皮貼4.2 mg貼于患肢或口服止痛藥。護(hù)士有針對性地心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，實(shí)施個(gè)性化疼痛護(hù)理，以達(dá)到最佳止痛效果。

并發(fā)癥護(hù)理：患者長時(shí)間臥床，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素，多纖維食物，同時(shí)多飲水，腹部按摩，預(yù)防便秘發(fā)生。供區(qū)傷口愈合后，教會患者瘢痕松解手法，鼓勵患者腰背部前屈后仰，預(yù)防供區(qū)瘢痕攣縮。術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察患者瞼結(jié)膜、口唇、甲床及手掌顏色，遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因失血過多引起的貧血或低蛋白血癥。

3 結(jié)果

本組14例中，1例術(shù)后28 h出現(xiàn)皮瓣近端皮色蒼白、皮溫低、毛細(xì)血管反應(yīng)不靈敏、切口無明顯滲血，判斷為動脈危象，立即請醫(yī)生進(jìn)行檢查，并給予換藥，遵醫(yī)囑予罌粟堿肌注，1 h后皮瓣血供無緩解，完善術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈栓塞，切除栓塞段血管，重新吻合后皮瓣血運(yùn)良好，術(shù)后2周皮瓣成活。1例術(shù)后40 h出現(xiàn)皮瓣張力高，皮溫下降，局部出現(xiàn)瘀斑、腫脹，遠(yuǎn)近端皮瓣切口均出現(xiàn)滲血暗紅色考慮靜脈危象，請示醫(yī)生予皮瓣邊緣拆除縫線，通暢引流，皮瓣表面用小切口肝素棉球濕敷放血，5 d后靜脈危象緩解，2周后皮瓣成活。

4 討論

4.1 超長皮瓣的概念及意義

超長皮瓣是近年來出現(xiàn)的一種特殊類型的穿支皮瓣，針對不同的皮瓣供區(qū)，超長皮瓣的概念不盡相同。理論上皮瓣的長度超過了單一穿支能提供的最大血供范圍的長度，即認(rèn)為是超長皮瓣范疇，但臨床解剖學(xué)的研究尚不能精確顯示單一穿支的最大血供范圍。巨積輝等[3]認(rèn)為股前外側(cè)區(qū)的單一穿支血供范圍超過25.0 cm的聯(lián)體皮瓣，并需要通過穿支的增壓技術(shù)來加強(qiáng)血供的穿支皮瓣才能稱之為超長皮瓣。而本組針對胸腹部采用雙血供來源的皮瓣則全部采用外增壓技術(shù)來加強(qiáng)皮瓣的血供。因其血供來源有兩個(gè)，且分別與受區(qū)遠(yuǎn)近端的血管進(jìn)行吻合，提供皮瓣的血液循環(huán)，從預(yù)防血管危象的角度，外增壓技術(shù)比內(nèi)增壓技術(shù)更加安全，兩條吻合血管同時(shí)發(fā)生血管危象的概率相對要低。

4.2 超長胸臍聯(lián)體穿支皮瓣遠(yuǎn)近端血循環(huán)觀察的重要性

因?yàn)槠ぐ甑难﹣碜杂谧罱撕妥钸h(yuǎn)端的血管，其不同于單一的穿支供血，單一的穿支供血一般皮瓣的最遠(yuǎn)端是血供最差的位置，臨床上多通過觀察此部位的血供來判斷整個(gè)皮瓣的血供，而本組皮瓣的血供最為薄弱處實(shí)際上為兩個(gè)穿支供血的交接地帶，但具體在什么位置，主要依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷。大型皮瓣的血液循環(huán)雖然也是主要依據(jù)皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)等四個(gè)指標(biāo)來觀察[4]，但是由于軀干部皮膚偏白，毛細(xì)血管反應(yīng)往往很難判斷[5]，因此我們在常規(guī)四個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上加用皮瓣切口滲血來判斷，采取的做法則是在皮瓣穿支入皮點(diǎn)附近作為觀察血循環(huán)的位置，因此以近端入皮點(diǎn)做一個(gè)切口，遠(yuǎn)端入皮點(diǎn)做一個(gè)切口，通過切口的滲血情況來準(zhǔn)確判斷血供情況，為了預(yù)防切口血痂形成影響觀察效果，采用肝素棉球濕敷，3 d內(nèi)每30分鐘觀察一次，3 d內(nèi)平穩(wěn)者，改為1 h一次，直到7d停用，如發(fā)生血管危象則相應(yīng)延長觀察時(shí)間。

4.3 超長胸臍聯(lián)體穿支皮瓣血循環(huán)危象的早期發(fā)現(xiàn)及護(hù)理干預(yù)

本組皮瓣面積大、創(chuàng)傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長，因此血容量的補(bǔ)充維持有效的皮瓣灌注是最需要注意的問題，既往臨床上遇到的多例血管危象探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管并沒有栓塞或痙攣，但皮瓣就是不通血的情況，大多是由于血容量補(bǔ)充不足，使皮瓣處于低灌注狀態(tài)，時(shí)間過長則造成皮瓣的壞死，因此要引起足夠的重視，尤其是膠體的補(bǔ)充是維持皮瓣灌注的重要因素。血循環(huán)觀察表的設(shè)計(jì)與填寫也是皮瓣術(shù)后不可或缺的因素之一，我們設(shè)計(jì)了專門的皮瓣血循環(huán)觀察表，要求護(hù)理人員每一班進(jìn)行填寫并重點(diǎn)交接，為了減輕護(hù)理工作量，表格內(nèi)一般不需要填寫文字內(nèi)容，通過各個(gè)指標(biāo)的正常與否的代碼來填寫，在及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生上具有重要意義，且不致護(hù)理工作量加大?；颊叩男睦頎顟B(tài)也是需要重點(diǎn)進(jìn)行關(guān)注的因素，部分心理壓力大、焦慮意識強(qiáng)的患者極易出現(xiàn)血管危象，除了做好相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)外，可采用冬眠療法，保證患者順利度過血管危象高發(fā)期，尤其是經(jīng)探查伴焦慮的患者。