張杰，李津，闞世廉，李瑞華，高燕新

（1.天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，天津 301500；2.天津醫(yī)院 手顯微外科，天津 300211）

掌骨骨折為手外科常見的骨折，約占上肢骨折的1/5，多見于青年男性。手部復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和精細(xì)的功能，要求骨折處達(dá)到解剖復(fù)位，以恢復(fù)手部良好功能[1]。交叉克氏針目前仍為治療掌骨骨折常用方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后取針容易等優(yōu)點(diǎn)[2]。完全清醒的無血無止血帶局麻技術(shù)可使手術(shù)區(qū)域達(dá)到良好的止血、止疼效果，已在手部骨折、肌腱修復(fù)及腕掌關(guān)節(jié)置換等手術(shù)中得到應(yīng)用[3]。我院采用WALANT技術(shù)治療掌骨骨折11例，取得滿意療效[4]，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月-2019年1月收治的11例第3、4掌骨關(guān)節(jié)外骨折患者病例資料，男9例，女2例；年齡17～61歲，平均37.8歲。傷因：握拳擊打致傷1例，摔傷7例，工作事故傷3例。開放性骨折7例，閉合性骨折4例。掌骨基底部骨折2例，掌骨干骨折4例，掌骨頸部骨折5例。受傷至手術(shù)干預(yù)時(shí)間1～7 h，平均3.5 h。

1.2 手術(shù)方法

局麻藥配置：將1.0 mg/mL腎上腺素注射液加入到10.0 mL生理鹽水中，取0.2 mL，加入到20.0 mL 10.0 mg/mL利多卡因注射液中，配制成1:100 000的腎上腺素利多卡因混合溶液。

麻醉方法：垂直進(jìn)針，首先于切口近端皮下注射0.5 mL腎上腺素利多卡因混合溶液，待患者痛感消失后再注入1.5 mL，然后調(diào)整注射器與皮膚平行，緩慢推注。先從近端注射，如果范圍不夠，則從已經(jīng)麻醉處進(jìn)針，同前法注射。掌骨間隙注射：自需固定的掌骨兩側(cè)間隙近端垂直向掌側(cè)刺入，約達(dá)掌骨掌側(cè)深度注射腎上腺素利多卡因混合溶液3.0 mL。等待約25 min，待注射區(qū)域發(fā)白變硬、腎上腺素縮血管作用充分發(fā)揮時(shí)開始手術(shù)。

手術(shù)方式：開放性骨折徹底清創(chuàng)后，術(shù)中根據(jù)具體情況作延長(zhǎng)切口；閉合性骨折根據(jù)骨折部位、類型在骨折線背側(cè)作S形切口。逐層分離，注意保護(hù)神經(jīng)及肌腱等組織。顯露骨折斷端，適當(dāng)剝離骨間肌附著點(diǎn)，清理骨折斷端間血凝塊及嵌入組織，解剖復(fù)位骨折，布巾鉗臨時(shí)固定，再于骨折線垂直方向用2～3枚直徑1.0～1.6 mm克氏針經(jīng)皮交叉固定骨折端，不得影響患手掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，患者直視下主動(dòng)活動(dòng)患指，檢查骨折斷端穩(wěn)定情況，透視滿意后結(jié)束手術(shù)，高分子石膏托外固定。

1.3 疼痛評(píng)估及出血觀察

評(píng)估手術(shù)區(qū)域的出血情況及骨折固定穩(wěn)定情況，并采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)中疼痛進(jìn)行評(píng)估，0-10分代表疼痛程度，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛。術(shù)中觀察患指遠(yuǎn)端供血是否障礙，如甲床蒼白、充盈時(shí)間延長(zhǎng)、溫度降低。術(shù)后24h詢問患者是否出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等情況。使用紗布止血，觀察紗布血量。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后無需使用止疼藥物，高分子石膏托外固定，局部無菌紗布適當(dāng)加壓包扎。2～3 d換藥，保持切口及針孔干燥。主動(dòng)功能鍛煉，3～6周拔除克氏針。隨訪記錄DASH和TAM，最后一次隨訪時(shí)使用Jamar測(cè)力計(jì)測(cè)量雙手握力?；颊哂扇滞饪漆t(yī)生進(jìn)行治療，實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生不能負(fù)責(zé)記錄術(shù)后數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

所有患者均于術(shù)后第8天（7～17 d）進(jìn)行第一次復(fù)查。第二次復(fù)查在術(shù)后第30天（28～45 d）進(jìn)行X線檢查?；颊咂骄S訪17.9周（8～24周）。VAS評(píng)分：術(shù)前注射時(shí)僅第一針輕度疼痛評(píng)分1.8分(1～3分)，術(shù)中無疼痛，評(píng)分0分?；颊呔闯霈F(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)及未出現(xiàn)甲床蒼白、充盈時(shí)間延長(zhǎng)、溫度降低等患指遠(yuǎn)端供血障礙。術(shù)中出血少，平均約5 mL。臨床骨折愈合時(shí)間4.36周（范圍4～6周）。DASH評(píng)分均值1.5分（0～5分）；TAM均值244.5°（220°～260°）；Jamar 握力 47.72 kg（33～52 kg）。未發(fā)現(xiàn)固定不充分、復(fù)位丟失、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、感染或復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)任何早期骨關(guān)節(jié)炎的跡象。

3 討論

掌骨骨折是骨科常見骨折之一，手術(shù)過程中的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是術(shù)后手部功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，外固定架固定穩(wěn)定性好，尤其適用于粉碎性骨折[5]，但費(fèi)用高，外固定松緊度不易掌握。鋼板內(nèi)固定剝離范圍廣容易引起肌腱粘連，并且需要二次手術(shù)取出，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者負(fù)擔(dān)?？耸厢樄潭ㄖ委熣乒枪钦蹆?yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定性較好，能防止旋轉(zhuǎn)，不經(jīng)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定，手指可早期活動(dòng)[6]，術(shù)后較少影響骨折部位的血運(yùn)，對(duì)骨折愈合更加有利，同時(shí)費(fèi)用低廉。所以內(nèi)固定方法更偏向于交叉克氏針。

由于利多卡因與腎上腺素用于人體的安全性已被廣泛驗(yàn)證[5-7]，局麻藥利多卡因中按適量的比例加入腎上腺素，可使手術(shù)區(qū)域周圍的細(xì)小血管收縮，減緩藥物吸收時(shí)間，延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間及術(shù)野止血的效果。WALANT技術(shù)應(yīng)用于手部手術(shù)在全球范圍內(nèi)日益普及。最初此技術(shù)被用于小手術(shù)如扳機(jī)指、腕管減壓；后應(yīng)用于手部骨折、屈肌腱修復(fù)、肌腱移位、關(guān)節(jié)鏡檢查、TFCC的修復(fù)及 TMC關(guān)節(jié)置換[4，8-10]，且術(shù)前無需停用抗凝藥物[11]?；诖罅颗R床試驗(yàn)，Thomson總結(jié)并證明，腎上腺素的使用是安全的[12-14]。腎上腺素的加入使得大部分手部手術(shù)不再使用止血帶，這樣避免了止血帶使用過程中對(duì)時(shí)間的擔(dān)憂及其引起相關(guān)的疼痛[12]?；颊咝g(shù)中清醒，不需要使用蘇醒藥物，大大降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。湯錦波、邢樹國(guó)等[15-16]在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道完全清醒手外科技術(shù)在軟組織操作及骨操作手術(shù)中的應(yīng)用，獲得了滿意的效果。但國(guó)內(nèi)WALANT技術(shù)應(yīng)用于掌骨骨折文獻(xiàn)較少。在本組病例中，術(shù)中出血量少，均未出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)及未出現(xiàn)甲床蒼白、充盈時(shí)間延長(zhǎng)、溫度降低等患指遠(yuǎn)端供血障礙。

克氏針固定治療掌骨骨折優(yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定性較好，能防止旋轉(zhuǎn)，不經(jīng)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定，手指可早期活動(dòng)。術(shù)后較少影響骨折部位的血運(yùn)，對(duì)骨折愈合更加有利，同時(shí)費(fèi)用低廉。但是也有報(bào)道克氏針固定對(duì)骨塊間壓力不夠，易松動(dòng)，容易引起針道感染。然而本組病例未出現(xiàn)以往文獻(xiàn)報(bào)道的克氏針對(duì)骨折塊間的壓力不夠，不能有效地固定，導(dǎo)致術(shù)后骨折塊容易松動(dòng)的情況[17-18]。本組克氏針內(nèi)固定未出現(xiàn)傷口、針道感染及骨不連，骨折均愈合?；颊咴谛g(shù)中即可直視下活動(dòng)患指，無疑增加了主動(dòng)活動(dòng)的信心，有助于克服因活動(dòng)時(shí)疼痛帶來的心理恐懼。此外術(shù)中大量生理鹽水沖洗，沒有使用雙氧水等刺激性消毒洗劑，追求解剖復(fù)位，注意克氏針的交叉方向，在兩枚克氏針固定出現(xiàn)不穩(wěn)定時(shí)第三枚克氏針加強(qiáng)的作用，可能是減輕刺激利于康復(fù)訓(xùn)練的原因之一。

對(duì)于使用WALANT技術(shù)的掌骨骨折患者來說，無疑是風(fēng)險(xiǎn)更低、更安全、更便宜、更滿意的方法，可以讓患者在術(shù)中無痛情況下活動(dòng)手指，增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的信心，改善醫(yī)患術(shù)中溝通，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。