杜曉龍，畢東永，王建，周陽，劉杰

（定興縣康寧醫(yī)院 骨科，河北 保定 076500）

自發(fā)性肌腱斷裂的發(fā)病率很低，約占手部損傷的1‰[1]。而拇長伸肌腱作為自發(fā)性肌腱斷裂相對高發(fā)的組織，在臨床工作，特別是在基層醫(yī)療單位卻極易被漏診。我科自2016年3月-2019年6月共收治拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂患者7例，分別采用三種不同手術(shù)方式給予修復(fù)，均獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男2例，女5例；年齡46～69歲，平均56歲；4例伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合，2例有10年以上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，1例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎行局部封閉治療后2周；Ⅶ區(qū)6例，Ⅴ區(qū)1例；就診時間3～10 d。查體見拇指均不同程度錘狀指畸形，指間關(guān)節(jié)被動活動良好，主動背伸功能障礙，鼻煙窩尺側(cè)界未觸及或正常肌腱張力丟失。

1.2 手術(shù)方法

均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及氣壓止血帶控制下行手術(shù)操作。其中示指伸肌腱轉(zhuǎn)位，作第1掌指關(guān)節(jié)近背側(cè)、第2掌指關(guān)節(jié)尺背側(cè)及伸肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)小切口，于示指伸肌腱近腱帽處切斷，通過皮下隧道與拇長伸肌腱遠(yuǎn)斷端編織縫合，同時于伸肌支持帶近側(cè)做切口尋找拇長伸肌腱近斷端，并將修整之后的拇長伸肌腱近斷端縫合于示指伸肌腱腱腹移行處。

掌長肌腱游離移植，在切取掌長肌腱后，分別用改良Kessler法進(jìn)行端端縫合；橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位，于腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)做斜形切口，在橈側(cè)腕短伸肌腱止點處切斷，轉(zhuǎn)位后與拇長伸肌腱遠(yuǎn)斷端做編織縫合。其中5例術(shù)前X線片檢查均發(fā)現(xiàn)Lister結(jié)節(jié)處出現(xiàn)骨突隆起，1例術(shù)中給予適當(dāng)修整，并以筋膜等軟組織覆蓋，術(shù)后以U形石膏托固定于腕關(guān)節(jié)背伸20°、拇指外展、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸直位4周，去除石膏后指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組7例，術(shù)后隨訪6～12個月，拇指末節(jié)背伸功能恢復(fù)滿意，1例肌力稍弱于健側(cè)，但日常生活及勞動未受影響，所有病例遠(yuǎn)期均未發(fā)生二次斷裂。其中3例行示指伸肌腱轉(zhuǎn)位后，示指單獨伸指功能部分保留，但肌力明顯弱于健側(cè)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

拇長伸肌腱Ⅶ區(qū)位于橈骨遠(yuǎn)端骨性纖維鞘管內(nèi)，并成直角彎曲，長期受到骨性摩擦后易引起斷裂。另外當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后，約有1/270的病例可發(fā)生晚期拇長伸肌腱斷裂，女性較多，平均在骨折后6周發(fā)生[2]。尤其當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后，若無法進(jìn)行滿意的復(fù)位，勢必造成畸形愈合，失去正常解剖關(guān)系，而Lister結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，則為拇長伸肌腱的磨損斷裂提供了相應(yīng)條件。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為一種原因未明的自身免疫性疾病，病變常累及腕關(guān)節(jié)，可侵襲滑膜及腱鞘組織，影響肌腱的營養(yǎng)[3]，使得肌腱變得菲薄，局部表現(xiàn)為軟組織腫脹，晚期可侵蝕破壞局部骨質(zhì)，累及拇長伸肌腱，發(fā)生局限性變性，失去正常腱組織特征，進(jìn)而在輕度外力的作用下即發(fā)生斷裂。

而橈骨莖突狹窄性腱鞘炎對于拇長伸肌腱同樣有著較大的影響，另外此病本身可引起拇指背伸功能障礙，所以在臨床診斷中極易漏診。局部封閉治療作為本病的重要治療手段，在為患者解除病痛的同時，也存在著導(dǎo)致肌腱斷裂的風(fēng)險，本組中有一例于外院行曲安奈德局部封閉治療，2周后患者在剝果皮時突然發(fā)現(xiàn)拇指末節(jié)下垂，不能主動背伸，5 d后方來我院就診。這可能與當(dāng)時進(jìn)針過深誤將藥液注入肌腱組織內(nèi)及藥液用量過大有關(guān)。局部封閉治療時操作上的這種失誤，在基層醫(yī)療單位普遍存在，這應(yīng)該引起我們足夠的重視，嚴(yán)謹(jǐn)而規(guī)范化的操作，可最大限度地避免此病的發(fā)生。

3.2 疾病診斷

本組7例全部通過病史、查體和X線片檢查完成診斷，其中4例于基層衛(wèi)生院漏診，回家休息幾日后未見緩解，又至我院確診。本組7例在查體過程中發(fā)現(xiàn)拇指伴有錘狀指畸形，指間關(guān)節(jié)被動活動良好，但主動背伸不能，且均未出現(xiàn)明顯疼痛，其中4例未觸及鼻煙窩尺側(cè)界，3例雖可觸及條索狀物，但未觸及肌腱的滑動，正常肌腱張力消失。

本病相對于手部其他損傷而言雖然并不常見，但通過詳細(xì)詢問病史、診療過程以及有針對性的體格檢查、輔助檢查后，并不難以確診，尤其當(dāng)患者存在橈骨遠(yuǎn)端骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、狹窄性腱鞘炎等相關(guān)病史時，更應(yīng)高度懷疑本病的發(fā)生。MRI、三維重建CT等檢查雖有助于確診，但對于基層醫(yī)療單位，高昂的檢查費用和繁瑣的檢查程序常使很多患者望而卻步，甚至最終放棄治療。所以對于基層醫(yī)療單位，應(yīng)加強(qiáng)此方面知識的培訓(xùn)，更多地通過病史、查體和簡單方便的輔助檢查去診斷疾病，而不應(yīng)完全依賴于費用高昂的醫(yī)療設(shè)備，這不僅有助于減輕患者的就診壓力，更有助于取得患者的信任，對于日后醫(yī)療工作的順利展開有著重要的作用。

3.3 手術(shù)方式的選擇

本病的手術(shù)方式有多種可供選擇，目前臨床常用的有示指伸肌腱轉(zhuǎn)位、掌長肌腱游離移植、橈側(cè)腕長伸肌腱轉(zhuǎn)位、橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位等方法[4]。本組7例術(shù)中探查，拇長伸肌腱近斷端均有不同程度回縮。示指伸肌腱轉(zhuǎn)位的特點為切口較小，操作簡單，損傷較小而被廣泛采用，但其術(shù)后影響示指單獨伸直，需一定時間的康復(fù)適應(yīng)過程，且后期拇指背伸時肌力有所減弱。本例筆者采用改良法修復(fù)拇長伸肌腱[5]，術(shù)后拇指背伸肌力與健側(cè)無顯著差異。掌長肌腱游離移植對于手部功能影響最小，但存在兩處吻合口無疑增加了肌腱粘連的機(jī)會，且術(shù)中需注意吻合口避免位于鞘管內(nèi)，以免影響肌腱滑動。橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位采取單一切口，操作相對簡單，無需訓(xùn)練適應(yīng)過程，但其切口較大，且可能無法規(guī)避Lister結(jié)節(jié)處的骨突，常需要對局部骨質(zhì)進(jìn)行修整及處理，對于有解剖結(jié)構(gòu)改變的病例并不適宜。

3.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

要想取得滿意的療效，離不開術(shù)后積極有效的康復(fù)訓(xùn)練，本組7例術(shù)后均進(jìn)行全程指導(dǎo)訓(xùn)練，石膏固定3周時指導(dǎo)患者在石膏限制下進(jìn)行拇指適度的微動訓(xùn)練，4周拆除石膏，3～5 d內(nèi)進(jìn)行指間關(guān)節(jié)被動活動，5 d后行主動屈伸訓(xùn)練，直至患者屈伸功能完全恢復(fù)，均未出現(xiàn)明顯的肌腱粘連。

基層醫(yī)療單位對?？浦R的缺乏常導(dǎo)致本病誤診、漏診，使患者無法在第一時間得到積極有效的治療，但只要結(jié)合病史、體格檢查及具備扎實的解剖學(xué)知識，診斷本病并不困難；而對于術(shù)式的選擇和術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，則是取得滿意療效的保證。