胡玲俠，徐春娟，謝瑞菊，劉剛義，王諝楨

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第987醫(yī)院 手足外科，陜西 寶雞 721006）

手部撕脫傷并指體缺如是手外傷中最常見、也是最嚴重的手部損傷之一，傷情復雜多樣，手功能重建的難度較大。隨著顯微外科技術的進展和皮瓣移植的廣泛應用為臨床修復手部撕脫傷提供了更多更好的方法[1-2]，2009年5月-2017年12月，我院對22例手部復雜撕脫傷患者，采用兩塊或兩塊以上游離組織（即足趾與足趾、足趾與皮瓣、皮瓣與皮瓣等）聯(lián)合移植的方式修復重建手功能，以達到“缺什么，補什么；缺多少，補多少”的臨床效果[3-6]。術后給予科學規(guī)范的圍手術期護理、專業(yè)的康復訓練指導，手部外觀及功能恢復滿意，供區(qū)無明顯瘢痕攣縮，行走無明顯影響，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本組22例，男14例，女8例；年齡18～52歲，平均35歲。左手7例，右手15例。損傷機理：沖床沖軋傷11例，壓面機擠軋傷8例，交通事故傷3例。傷后至手術時間1～6 h，平均2.5 h。

手術在全身麻醉及氣囊止血帶下進行，按組織缺損設計并切取兩塊及兩塊以上游離組織（即足趾與足趾、足趾與皮瓣、皮瓣與皮瓣等）以聯(lián)合移植的方式修復重建手功能。

2 護理方法

2.1 術前護理

⑴遵醫(yī)囑完善術前準備，優(yōu)化準備流程，縮短患者等待時間。清洗供區(qū)、受區(qū)及周圍皮膚，清除毛發(fā)、污垢，不可刮破皮膚，以免導致感染；⑵增強醫(yī)患之間的互信，客觀準確地向患者及家屬交代病情，以及手術醫(yī)生的技術水平，展示成功病例術前術后照片對比，增強患者對治療的信心；⑶術前主管護師仔細察看供區(qū)皮膚情況，禁止供區(qū)穿刺及有創(chuàng)操作。足趾或甲瓣移植的患者，修剪趾甲，術前3 d每日溫水泡腳2次，每次30 min。

2.2 術后護理

基礎護理：將患者安置在空調病室，溫度控制在22℃～26℃，冬天局部側燈保溫，濕度在55%～65%。嚴禁主被動吸煙，防止香煙中的尼古丁導致血管痙攣。每日常規(guī)紫外線消毒，限制家屬探視時間，確?；颊咔榫w穩(wěn)定和充足的睡眠。飲食給予高蛋白、高碳水化合物、新鮮蔬菜水果等，保持大小便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

傷口的護理：由于創(chuàng)傷面積較大，術后24 h內(nèi)患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予個體化鎮(zhèn)痛，或采用主動自控式鎮(zhèn)痛[7]。保證引流管通暢，避免皮瓣下血腫形成，用溫熱生理鹽水及時清洗皮瓣表面及周圍的血痂，以免血痂干涸壓迫皮瓣，引起血循環(huán)障礙。

血運的觀察：血運的觀察是術后的重點和難點。術后1～3 d每30～60分鐘觀察一次，以后每1～2小時觀察一次，有變化隨時觀察。主要方法有：望、測、按、對比。望（顏色、張力）：顏色是最直觀的重要指標，顏色比色卡是觀察血運較為規(guī)范和準確的依據(jù)[8]，正常皮瓣或再造指應顏色紅潤或稍紅；顏色蒼白、淡白或灰白，提示動脈痙攣或動脈栓塞；顏色紫紅、暗紅或暗紫，提示靜脈栓塞；出現(xiàn)花斑，提示動靜脈危象可能。術后皮瓣或再造指輕微腫脹，3～5 d逐漸消退。皮紋正常用（－）表示；皮紋變淺，有腫脹用（＋）表示；皮紋消失，皮膚發(fā)亮用（＋＋）表示；極度腫脹，張力高，有水皰用（＋＋＋）表示。測（溫度）：用紅外線溫度測量儀測量游離組織表面溫度，通常較健側低0.5℃～2.0℃，低于2℃以上提示有動脈供血不足或動脈栓塞，高于2℃以上，提示有靜脈栓塞。按（毛細血管充盈時間）：用示指指腹或棉簽均衡按壓皮膚，其顏色變蒼白，壓迫解除后皮色迅速恢復正常。正常充盈時間為1～2 s，返流快提示靜脈回流障礙，返流慢提示動脈供血不足或動脈栓塞可能。對比：患者常會由于年齡、皮膚顏色、取皮部位等因素，有一定的差異，主觀無法判斷時，可和健側對比，重點對比皮膚顏色、表面的張力性水皰和瘀斑大小的變化，并做好交接班。

術后體位：術后及時向手術醫(yī)生了解手術方法及游離組織蒂部的位置，給予手和患側前臂可靠的制動，通過預留的“觀察窗”觀察皮瓣血運。體位改變易導致蒂部受壓、扭轉、折疊，使皮瓣或再造指供血不足，邊緣部分缺血和不愈合，嚴重者造成皮瓣壞死。術后一周絕對臥床，抬高患肢高于心臟水平，一周后盡量減少下床活動的次數(shù)。

心理護理：手部撕脫傷給患者的身心帶來了極大的痛苦，加上游離組織面積大、患者對移植組織能否成活過分擔憂，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等心理反應，主管護師應主動詢問患者，仔細聆聽、耐心誘導，與患者深入交流，了解患者的真實想法，根據(jù)術后的真實情況，客觀準確地向患者講解注意事項，消除患者的不良情緒。既不可為避免日后的醫(yī)療糾紛夸大風險，增加患者及家屬的恐懼感，也不隱瞞所存在的風險，以免釀成醫(yī)療糾紛。

術后用藥的護理：術后常規(guī)使用抗感染、抗痙攣、抗凝血等藥物，詳細了解患者的過敏史及家族史，注意藥物的配伍禁忌。保持靜脈管道通暢，嚴格、及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證藥物的時效性。

2.3 康復期護理

皮瓣及再造指的保護：皮瓣或再造指首先恢復的是痛覺，其次是觸覺，溫度覺的恢復大約要一年以上，要注意保護，防止燙傷和凍傷。

功能訓練：康復訓練是恢復手功能的重要環(huán)節(jié)，術后在康復醫(yī)生的指導下，協(xié)助患者做聳肩、健指及腕部的屈伸活動，練習肩關節(jié)旋轉、外伸、上舉，肘關節(jié)屈伸、旋前、旋后、手指屈伸等活動。逐步加大鍛煉的力度，并鼓勵其持之以恒。

3 結果

22例患者中，3例股前外側皮瓣術后第2天發(fā)生靜脈危象，并伴有張力性水皰，給予開放蒂部、清除血腫等處理后解除；2例足背皮瓣術后7 d邊緣部分壞死，給予清除壞死組織，二期愈合；1例甲瓣移植術后7 d壞死，行截指術。其余16例38塊游離組織均順利成活，門診或微信隨訪3～24個月，手掌手背皮膚無臃腫，再造指可完成對指、持物、抓捏等功能，供區(qū)無明顯瘢痕攣縮，行走無明顯影響。參照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[9]：優(yōu)15例，良6例，差1例；優(yōu)良率為95.5%。

4 討論

采用多塊游離組織聯(lián)合移植修復手部撕脫傷，可使復雜的治療一期完成，降低治療時間和醫(yī)療費用，又有利于恢復手部外觀及功能，這不僅需要醫(yī)生的精心設計、精湛的顯微外科技術，而且術后科學規(guī)范的血運監(jiān)測和圍手術期護理、早期的康復訓練更為關鍵，都容易受醫(yī)護人員的專業(yè)知識水平和臨床經(jīng)驗的影響，較常規(guī)顯微外科術后護理的難度大。

近年來，很多新的血運監(jiān)測技術應用于臨床工作中，買萬茹等[10]報道的分區(qū)觀察法，通過對皮瓣A、B、C區(qū)連續(xù)動態(tài)的血運監(jiān)測，確定了重點觀察部位，為早期發(fā)現(xiàn)并處理血管危象提供了依據(jù)和方便。董文靜等[8]報道的自制10種皮瓣顏色比色卡，在一定程度上解決了皮瓣顏色判斷及描述不準確的問題。但臨床上由于游離組織類型、供區(qū)來源、組織厚度及個人的認知水平不同，使觀察結果存在一定的差異和局限性。因此多塊游離組織聯(lián)合移植術后，要求醫(yī)護人員有較高的專業(yè)知識水平和豐富的臨床經(jīng)驗，通過連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測，熟練甄別血運正常與非正常的變化，從而確定重點部位的進展情況，為早期發(fā)現(xiàn)并處理血管危象提供依據(jù)，有效地保證了游離組織的成活率。術后早期指導患者行康復訓練，使其最大程度地恢復手功能，有效幫助患者早日回歸社會。