王琳琳，劉 君

（北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191）

惡性青光眼又稱(chēng)睫狀環(huán)阻滯性青光眼[1]。晶狀體或玻璃體與水腫的睫狀環(huán)相貼，后房房水不能進(jìn)入前房而向后逆流，并積聚在玻璃體內(nèi)，同時(shí)將晶體虹膜隔向前推擠，使整個(gè)前房變淺[2]。惡性青光眼是一種少見(jiàn)的內(nèi)眼手術(shù)的并發(fā)癥，以淺前房，高眼壓，縮瞳劑無(wú)效，受體阻滯劑無(wú)效，濾過(guò)手術(shù)無(wú)效，而睫狀肌麻痹劑能使其緩解為特點(diǎn)的一種眼病[3]。脈絡(luò)膜出血分為爆發(fā)性和遲發(fā)性?xún)煞N。脈絡(luò)膜爆發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)中出血，患者會(huì)有突然視力下降伴有劇烈眼痛，前房驟然消失，眼壓不斷升高，來(lái)勢(shì)兇猛，比較罕見(jiàn)。脈絡(luò)膜遲發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后出血或來(lái)自術(shù)中出血復(fù)發(fā)，多發(fā)生于內(nèi)眼手術(shù)后3-6小時(shí)，甚至7天以后?；颊邥?huì)出現(xiàn)劇烈眼痛，視力下降甚至光感，眼壓可正?；蚱遊4]。2019年11月8日我科收治一位喉癌合并惡性青光眼、脈絡(luò)膜出血的患者，經(jīng)過(guò)10天的精心護(hù)理順利出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，81歲，于外院行左眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+散光矯正術(shù)，術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼，藥物治療無(wú)效，收入我院。入院當(dāng)日在局麻下行左眼前部玻璃體切除+后囊切開(kāi)術(shù)，術(shù)后眼壓21mmHg。入院查體：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。視力：右眼0.6小孔矯正0.8，左眼0.04矯正無(wú)提高。眼壓：右眼12mmHg，左眼21mmHg。左眼結(jié)膜充血，角膜透明，前房周邊深度1/2CT，房閃++，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，人工晶體在位。入院后給予患者抗炎、降眼壓滴眼治療和口服降眼壓藥物治療，術(shù)后眼壓波動(dòng)在30mmHg至44mmHg之間。11月11日左眼B超提示：脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜下積血。即刻在局麻下行左眼后鞏膜切開(kāi)放液術(shù)，術(shù)后眼壓控制好，視網(wǎng)膜在位，術(shù)后第六日左眼視力0.5，眼壓18.5mmHg。可予以出院。既往史：二周前于我院行右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后一般情況好?；颊?0年前因喉癌行全喉切除術(shù)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理及有效溝通

充分評(píng)估患者的心理狀況，傾聽(tīng)患者主訴?；颊咭蚝戆┬腥砬谐g(shù)，術(shù)后發(fā)聲困難，因此眼睛便成為了與人溝通交流的重要器官。白內(nèi)障手術(shù)后雙眼視力有明顯的差異，患者心理落差大，心理壓力大。對(duì)護(hù)士及病友表達(dá)的大多是自己的不幸、焦慮和不安，不知該如何接受與面對(duì)，擔(dān)心自己的病情，擔(dān)心預(yù)后。喉癌患者術(shù)后喪失了語(yǔ)言表達(dá)能力，術(shù)后雖不能發(fā)音，但聽(tīng)力正常，護(hù)士采取了肢體語(yǔ)言與有聲服務(wù)交替應(yīng)用的方法和患者進(jìn)行有效溝通。溝通時(shí)面帶微笑熱情主動(dòng)的與患者打招呼，同時(shí)與患者握手或輕拍肩膀，讓患者感受到護(hù)士的關(guān)心與重視。雖然發(fā)聲困難但護(hù)士還是通過(guò)認(rèn)真觀察口型，揣摩患者表達(dá)的意思，患者說(shuō)完后護(hù)士復(fù)述其內(nèi)容給患者聽(tīng)，如正確就在心中默默記下患者的說(shuō)話(huà)吐字習(xí)慣，積極適應(yīng)。對(duì)于文化程度較高的患者還可以使用紙、筆或小黑板與患者進(jìn)行書(shū)面溝通，這樣可以更準(zhǔn)確的表達(dá)患者的情感和意愿，滿(mǎn)足患者的需求。護(hù)士通過(guò)與患者溝通能夠了解其心理需求，患者希望視力提高，希望得到重視，希望得到理解、安慰與支持。針對(duì)患者的心理需求給予支持與鼓舞，耐心向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，恰當(dāng)使用語(yǔ)言，避免使用如“并發(fā)癥”“預(yù)后差”等詞語(yǔ)，幫助患者樹(shù)立信心，減輕顧慮，積極配合手術(shù)和治療。

3 惡性青光眼用藥護(hù)理

3.1 惡性青光眼藥物作用機(jī)理

惡性青光眼是以淺前房，高眼壓，縮瞳劑無(wú)效、受體阻滯劑無(wú)效，濾過(guò)手術(shù)無(wú)效，而睫狀肌麻痹劑(阿托品)和高滲劑（甘露醇）能使其緩解為特點(diǎn)的一種眼病，所以在用藥上不同于其它類(lèi)型青光眼。睫狀肌麻痹劑的作用是通過(guò)拉緊懸韌帶，將晶狀體向后拉，從而打破了睫狀環(huán)阻滯。高滲劑的作用是降低玻璃體內(nèi)容物的壓力。同時(shí)還可以合用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及碳酸酐酶抑制劑，減輕睫狀體水腫，減少房水生成。

3.2 睫狀肌麻痹劑的用藥護(hù)理

使用睫狀肌麻痹劑(阿托品)時(shí)要注意觀察不良反應(yīng)，如皮膚黏膜干燥、面部潮紅、心動(dòng)過(guò)速等現(xiàn)象以及眼瞼出現(xiàn)發(fā)癢、紅腫、結(jié)膜充血等過(guò)敏現(xiàn)象。為減少藥物全身吸收，滴眼時(shí)要按壓淚囊部3-5分鐘。阿托品對(duì)膀胱括約肌有松弛作用，男性患者如有前列腺肥大可以導(dǎo)致排尿困難，此患者老年男性，未做過(guò)前列腺相關(guān)檢查，要觀察患者有無(wú)排尿遲緩、時(shí)間延長(zhǎng)、排尿費(fèi)力、尿流變細(xì)、斷續(xù)呈滴瀝狀，警惕尿潴留的發(fā)生。此患者在住院期間未發(fā)生以上不良反應(yīng)。

3.3 高滲劑的用藥護(hù)理

全身使用高滲劑如20%甘露醇時(shí)要選取血管較粗、直、彈性好、易于固定的穿刺部位，保證穿刺成功，左右肢交替使用，避免甘露醇外滲導(dǎo)致靜脈炎。輸液時(shí)掌握滴速，20-30分鐘輸注完畢。連續(xù)輸注3天后復(fù)查肝腎功及電解質(zhì)，肝腎功能不全及電解質(zhì)紊亂者禁用。

4 脈絡(luò)膜出血的觀察

脈絡(luò)膜出血如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可造成永久性視力障礙。少量出血可自行逐漸吸收，持續(xù)高眼壓，嚴(yán)重影響視力，需要及時(shí)手術(shù)治療。因此術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情尤為重要。脈絡(luò)膜出血的誘發(fā)因素有以下幾個(gè)方面：①眼部因素：患者患有青光眼、高度近視、脈絡(luò)膜新生血管、術(shù)前持續(xù)眼壓高。②全身因素：高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、凝血異常、或在用力排便、用力翻身、情緒波動(dòng)后出現(xiàn)。因此術(shù)前調(diào)整好血壓血糖以及異?；?yàn)值，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。手術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)，多休息不要用眼過(guò)度，保證充足睡眠，不熬夜，保持情緒穩(wěn)定。術(shù)后保證大便通暢，避免用力排便，對(duì)于該患者為預(yù)防術(shù)后便秘從術(shù)前3天開(kāi)始給予患者杜密克30ml每日1次口服。指導(dǎo)患者避免突然坐起和用力翻身，指導(dǎo)患者在翻身過(guò)程中利用床檔支持緩慢起身。如出現(xiàn)術(shù)眼疼痛、脹痛、惡心嘔吐，視力下降、及時(shí)通知醫(yī)生。眼壓高及時(shí)遵醫(yī)囑給予降壓藥物。若眼壓持續(xù)升高，視力下降及時(shí)行手術(shù)治療。

5 造口的護(hù)理

病室內(nèi)保持合適的溫濕度，溫度18-20℃，濕度60%-70%為宜。保持造口周?chē)鍧崳炜趦?nèi)不可進(jìn)水不可進(jìn)毛不可進(jìn)異物，造口處可放置無(wú)菌紗布遮擋。注意觀察患者有無(wú)咳嗽咳痰，如有痰要及時(shí)排痰，并清理談痂。飲食要以清淡易消化飲食為主，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，以溫?zé)釣橹?，避免進(jìn)食冷流食，因?yàn)槭车廓M窄的部位對(duì)冷食刺激十分明顯，容易引起食道痙攣，發(fā)生惡心嘔吐。進(jìn)食時(shí)要少量多餐，小口慢咽，吃飯專(zhuān)心，以防嗆咳。

惡性青光眼及脈絡(luò)膜出血都是眼科內(nèi)眼手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療和護(hù)理均有其特殊性。若及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)，大部分患者均有保留眼球甚至恢復(fù)部分視功能的可能性。對(duì)于一位喉癌術(shù)后失聲患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后的觀察和護(hù)理在其預(yù)防和治療過(guò)程中占重要地位。除了密切觀察患者的病情變化及正確的實(shí)施護(hù)理外，做好心理護(hù)理及有效溝通，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理，這也是手術(shù)獲得成功的保證。