李 佳(綜述)，郭 靜，李淑娟(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周一科，河北 石家莊 050017)

牙周病是口腔兩大主要疾病之一，影響著我國絕大多數(shù)老年人的生活質(zhì)量，晚期牙周炎口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量較早期更低[1]。牙缺失是牙周炎的重要臨床表現(xiàn)，據(jù)調(diào)查顯示，失牙與某些慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病等存在一定的關(guān)系[2]。菌斑生物膜和牙石是牙周病的兩大危險因素，菌斑生物膜中的牙周致病菌及其產(chǎn)物是引發(fā)牙周病的始動因子，牙石的存在更是加劇了局部炎癥。在第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查中，35～44歲、55～64歲年齡組牙石檢出率高達96%以上[3]，有效去除菌斑及牙石在牙周治療中非常重要。傳統(tǒng)的炎性牙周病治療技術(shù)依然是以牙周基礎(chǔ)治療為主，包括閉合式齦下刮治及根面平整術(shù)等，此種治療并非在可視條件下進行，牙石是否刮凈以及根面是否光滑平整缺乏直接的依據(jù)，僅憑醫(yī)生的經(jīng)驗與手感常會過度損傷牙根表面結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致牙齒敏感性增加。還有一些解剖因素導(dǎo)致治療過程困難重重，如扭曲回旋的復(fù)雜袋、頸部釉質(zhì)突起及軸角區(qū)等，因而基礎(chǔ)治療過后的根面仍可能殘留一部分牙石，這會阻礙牙周組織愈合。因此在1～3個月后重新評估牙周情況時，為了徹底清除牙石需進行牙周手術(shù)。而手術(shù)治療伴隨而來的會有牙根暴露、食物嵌塞等現(xiàn)象，如何高效果低代價的治療牙周炎癥是目前亟待解決的問題。20世紀90年代，牙周內(nèi)窺鏡應(yīng)運而生。已有研究表明，使用放大鏡進行牙周刮治及根面平整時殘留牙石少且對牙齒表面的損害較小[4]。而內(nèi)窺鏡更是擁有高倍放大及可視化的優(yōu)點，并逐漸在牙周疾病診斷、治療與評估中得到廣泛應(yīng)用，使牙周醫(yī)生能夠在可視并且微創(chuàng)的齦下環(huán)境中徹底清除牙石。

1 牙周內(nèi)窺鏡的構(gòu)造與使用要點

牙周內(nèi)窺鏡是由多個部分組成的治療儀，包括控制器、光纖、套管、探頭、供水裝置及顯示儀等組件。牙周內(nèi)窺鏡系統(tǒng)通過控制器由內(nèi)窺鏡光纖來提供成像及照明功能，光纖包含一根非常纖細，具有成像和照明功能的軟軸。當光纖插入套管和探頭時，內(nèi)窺鏡可以在顯示儀上呈現(xiàn)高分辨率的實時視頻圖像。由石英套管包裹著的纖維光學(xué)探頭由19根125 μm的光導(dǎo)纖維制成，可以將光線傳輸?shù)焦ぷ鲄^(qū)。它們的內(nèi)部是10 000像素的圖像導(dǎo)體，由2 μm的熔融光纖制成，用于捕捉圖像。探頭的末端有一塊經(jīng)過手工微拋光處理的梯度折射率透鏡，可以提供3 cm的可視區(qū)域。放大率為24～48倍，取決于透鏡距離的遠近。使用時通過配置不同方向的內(nèi)窺鏡探頭，可以觀察到每顆牙齒四周的齦下部分。內(nèi)窺鏡可與根面緊密相貼，使圖像保持穩(wěn)定，在強烈照明及高倍放大下，顯示儀屏幕上可觀察到釉牙骨質(zhì)界、修復(fù)體邊緣、根面齲、肉芽組織、齦溝液、血液以及牙石等，牙石在內(nèi)窺鏡下呈現(xiàn)為白色，附著在根面上。在齦下放置及移動探頭時會出現(xiàn)不同程度的出血，使視野變得模糊，此時配合操作氣動腳踏通過釋放水流不停沖洗工作區(qū)，來保證視野清晰。在治療時齦下可視化技術(shù)使得根面情況與器械同時被觀測到，操作更加方便。

2 內(nèi)窺鏡在牙周病方面的應(yīng)用

內(nèi)窺鏡輔助牙周治療應(yīng)用廣泛，不僅在臨床診斷、基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療及維護期階段大有開展，而且在疾病臨床研究方面也有不錯的進展。

2.1內(nèi)窺鏡應(yīng)用于臨床診斷 傳統(tǒng)的牙周病診斷方式為觀察牙齦顏色、形態(tài)、質(zhì)地，并借助牙周探針深入到牙周袋內(nèi)，判斷是否存在附著喪失及齦下牙石，記錄探診深度及出血指標。但這種方法過度依賴醫(yī)生個人手感與認知，使得診斷結(jié)果喪失精確性。Movila等[5]報道了一種CellvizioTM活體內(nèi)窺鏡技術(shù)，其可直接連接到牙周炎小鼠模型的牙齦組織上而無需任何手術(shù)切口，通過觀察血管通透性來實時監(jiān)測實驗性牙周炎引起的炎癥水平，比目前用于臨床評估牙周病的方法更精確地監(jiān)測疾病進展。說明內(nèi)窺鏡可作為一種新型診斷工具，確定牙周炎的炎癥程度。而且盡管菌斑是牙周病的始動因素，但局部牙周炎癥也與頸部釉質(zhì)突起及釉珠等解剖因素有關(guān)。內(nèi)窺鏡可以伸入到牙周袋內(nèi)，觀察到這些異常解剖因素、根分叉區(qū)的結(jié)構(gòu)以及牙石分布情況，更直觀的為牙周病診斷和治療提供依據(jù)。Poppe等[6]發(fā)現(xiàn)，在牙結(jié)石檢測過程中，與使用牙周探針相比，使用牙周內(nèi)窺鏡后的疼痛程度明顯降低。Orekhova等[7]將20例中度牙周病患者納入研究，除常規(guī)診斷方法外，還通過內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和三維錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)測量牙周袋的深度，證明內(nèi)窺鏡檢查方法是牙周診斷的有用且精確的工具。

2.2內(nèi)窺鏡應(yīng)用于基礎(chǔ)治療 牙周治療的主要目標是減少或消除炎癥，傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療是通過單純的齦上潔治術(shù)及齦下刮治術(shù)來清除菌斑及牙石，然而，僅依靠這些操作徹底清除刺激物很困難，并不能有效阻斷慢性炎癥的發(fā)展。侯萌等[8]將30例慢性牙周炎患者隨機分為兩組，一組在內(nèi)窺鏡下進行超聲齦下刮治，而對照組只進行超聲齦下刮治，并記錄探診深度、探診出血及齦溝液內(nèi)炎性因子變化，結(jié)果提示內(nèi)窺鏡組指標好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對照組，可見內(nèi)窺鏡下齦下刮治對炎癥治療效果更佳。盧靜一等[9]將127顆經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后仍殘留有中重度牙周袋的多根牙納入研究，在內(nèi)窺鏡輔助下再次進行牙周刮治，采用Florida探針系統(tǒng)檢測治療后患牙探診深度、探診出血、附著喪失和牙石清除率，觀察根分叉病變患牙百分比，結(jié)論為中重度尤其是Ⅰ度根分叉病變的多根牙內(nèi)窺鏡下齦下刮治效果良好。而汪婷婷等[10]研究發(fā)現(xiàn)，殘留深牙周袋經(jīng)牙周內(nèi)窺鏡輔助超聲齦下刮治后，單根牙治療效果顯著，而有較重根分叉病變的牙齒改善效果有限。

多項研究表明，內(nèi)窺鏡可以幫助醫(yī)生在直視條件下盡可能的徹底清除菌斑及牙石。Geisinger等[11]選擇15例受試者50對牙齒參與研究，內(nèi)窺鏡輔助下齦下刮治后拔除牙齒，分析殘余牙石百分比，結(jié)果顯示使用牙周內(nèi)窺鏡使結(jié)石清除的總體效果有顯著改善，且在深牙周袋表現(xiàn)更為明顯。趙麗[12]采用激光與內(nèi)窺鏡聯(lián)合應(yīng)用于齦下刮治，發(fā)現(xiàn)菌群轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档内厔莞鼮槊黠@，說明內(nèi)窺鏡下牙周治療可取得很好的清除效率，當聯(lián)合激光應(yīng)用時效果更加顯著。

牙骨質(zhì)在牙周再生中起著重要作用，是形成牙周新附著所必需的。以往的齦下刮治術(shù)為“盲刮”，有可能會導(dǎo)致牙骨質(zhì)過量刮除。羅文瓊等[13]選擇30顆重度牙周?、蠖人蓜有璋纬膯胃?，來分析內(nèi)窺鏡下牙周治療與傳統(tǒng)治療相比牙根及牙骨質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用內(nèi)窺鏡時齦下牙石的清除更徹底，牙骨質(zhì)保留也較多。

2.3內(nèi)窺鏡應(yīng)用于手術(shù)治療 基礎(chǔ)治療3個月后，對于仍存在5 mm及以上探診深度且出血或溢膿、根分叉病變且根分叉區(qū)牙石難以清除等情況的位點，常規(guī)需進行翻瓣術(shù)等牙周手術(shù)。然而傳統(tǒng)牙周手術(shù)對于老年患者或患有糖尿病等系統(tǒng)性疾病的患者來說，切口大、損傷大、術(shù)后不適癥狀較多且愈合時間較長。內(nèi)窺鏡下進行微創(chuàng)牙周手術(shù)可取得良好的臨床效果。內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)治療可減少齦瓣和組織損傷，從而維持豐富的血液供應(yīng)及切口部位的血凝塊穩(wěn)定，并將患者的不適和不良反應(yīng)降至最低[14]。在牙周手術(shù)過程中，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用可以使醫(yī)生僅通過較小的手術(shù)切口觀察到病變部位多角度多方位的實時動態(tài)圖像，與以往的通過手術(shù)切口充分暴露術(shù)區(qū)相比，簡化手術(shù)步驟并取得了更佳的治療效果。

近年來，研究人員已經(jīng)開發(fā)了用于微創(chuàng)手術(shù)的視頻內(nèi)窺鏡。Harrel等[15]將30例患者的110個位點納入研究，這些位點在基礎(chǔ)治療后探診深度至少5 mm、臨床附著喪失至少2 mm，并且影像學(xué)顯示骨喪失，而后在視頻內(nèi)窺鏡下進行微創(chuàng)手術(shù)治療。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月進行重新評估時，牙周袋探診深度減少(3.88±1.02) mm，臨床附著水平增加(4.04±1.38) mm。Harrel等[16]跟進了視頻內(nèi)窺鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)的1年臨床結(jié)果，因各種原因跟蹤剩余的18例患者，術(shù)后12個月時，與術(shù)前相比所有手術(shù)部位的牙周袋探診深度減少(4.11±0.98) mm，臨床附著水平增加(4.58±1.19) mm，大多數(shù)情況下患者無術(shù)后不適感。而后繼續(xù)跟進余下14例患者36個月后的臨床結(jié)果，與術(shù)前相比，牙周袋探診深度減少(3.80±1.18) mm，臨床附著水平增加(4.16±1.18) mm，平均軟組織高度增加，而不是通常手術(shù)后的退縮[17]。所以在這項研究的限制范圍內(nèi)，可以得出結(jié)論，內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)牙周手術(shù)可以利用較小的手術(shù)切口，徹底清潔牙根表面，促進牙周組織再生。

2.4內(nèi)窺鏡在維護期階段的應(yīng)用 研究顯示，在刮治后3個月，齦下微生物逐漸變得豐富[12]，可能原因是發(fā)生了菌群的重新定殖[18]，各式各樣的齦下微生物為菌斑形成提供了有利條件。菌斑微生物一旦滯留，牙周炎癥必將再次發(fā)生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中重度牙周炎患者定期接受牙周維護治療能夠有效去除牙菌斑[19]?？梢娋S護期治療應(yīng)該終身進行，尤其是對于口腔衛(wèi)生控制能力較差的患者，牙石產(chǎn)生速度極快。復(fù)診時醫(yī)生需要定期探查來評估牙周健康狀況、制定治療計劃。Osborn等[20]的研究對象為明尼蘇達大學(xué)牙科學(xué)院招募的26例中度牙周炎患者，比較單純依靠觸覺探查牙石與內(nèi)窺鏡輔助下探查牙石的效果，結(jié)果顯示檢測時可視化能夠更精確的探查牙石，對牙周治療的重新評估階段最有幫助。而對于檢查發(fā)現(xiàn)的仍存在的牙周袋，已有實踐表明，內(nèi)窺鏡輔助下小功率超聲齦下刮治可取得不錯的治療效果。

2.5內(nèi)窺鏡在臨床研究方面的應(yīng)用 以往進行牙周炎相關(guān)研究時，多從患者體內(nèi)提取組織做體外研究或者進行動物實驗。前者會對患者造成創(chuàng)傷并且需要在符合醫(yī)學(xué)倫理要求的情況下進行，后者更是因為物種間差異導(dǎo)致效果不佳。醫(yī)生使用內(nèi)窺鏡可以直接觀察到牙周袋內(nèi)炎性滲出物及上皮組織情況，臨床上不用獲取患者的病變組織，也可以確定牙齦下牙周組織的健康狀況和發(fā)展階段。Wilson等[21]選取了26例中重度牙周炎患者，使用了一組專門的指標：內(nèi)窺鏡生物膜指數(shù)、內(nèi)窺鏡結(jié)石指數(shù)和內(nèi)窺鏡牙齦指數(shù)(與傳統(tǒng)的標準相比，只有齦下結(jié)石指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義)，利用內(nèi)窺鏡探索了覆蓋生物膜的齦下牙石沉積與袋壁炎癥之間的關(guān)系，通過袋狀上皮的紅腫程度增加，發(fā)現(xiàn)與僅存在生物膜相比，覆蓋生物膜的齦下牙石沉積與60%以上的袋壁炎癥直接相關(guān)。李錚等[22]利用內(nèi)窺鏡以非創(chuàng)傷的方式觀察齦下環(huán)境，來評估牙石殘留率與牙周病預(yù)后之間的關(guān)系，將來自31例牙周炎患者的260顆患牙納入研究，對不同探診深度的患牙根面進行潔治、刮治與根面平整術(shù)，內(nèi)窺鏡下采集牙齦下殘留牙石數(shù)據(jù)，計算根面牙石殘留率，3個月后重新測量了探診深度等相關(guān)臨床指標，與治療前對比發(fā)現(xiàn)根面牙石殘留率與探診深度為正相關(guān)。可見應(yīng)用內(nèi)窺鏡使患者接受度增加，臨床研究也能更順利的開展。

3 內(nèi)窺鏡在種植體周圍病方面的應(yīng)用

隨著牙齒種植技術(shù)的不斷進步，種植牙已成為患者失牙首選的修復(fù)方式。然而由于吸煙、不良菌斑控制及牙周病病史等原因常會出現(xiàn)種植體周圍病，導(dǎo)致植體失敗。種植體周圍病是指種植體周圍炎及種植體周圍黏膜炎[23]，治療重點是控制感染，創(chuàng)造易于菌斑清除的條件以及促進種植體周圍骨再生。而傳統(tǒng)的表面機械刮治并不能有效去除菌斑和牙石[24]，還會損傷種植體表面，甚至增加表面粗糙度，為菌斑滯留提供條件[25]。在內(nèi)窺鏡輔助下進行種植體周圍病的治療，可以精準去除植體表面附著的刺激物，避免過度刮治導(dǎo)致的植體損傷，然而目前關(guān)于這種治療方法的報道較少，還需進行更多研究來評估可行性。有研究發(fā)現(xiàn)，用內(nèi)窺鏡檢查種植體周圍炎患者時，可看到白色高密度反射材料位于種植體及其上部結(jié)構(gòu)，這個材料為黏接劑[26]。在種植體修復(fù)過程中，上部修復(fù)體就位后常會殘留過量的黏接劑，導(dǎo)致種植體周圍炎癥。內(nèi)窺鏡下去除多余的黏接劑后，植體周探診深度減少、牙齦紅腫及出血等炎癥表現(xiàn)可以治愈[27]。可見內(nèi)窺鏡在種植體周圍病治療以及種植牙維護方面有很好的發(fā)展前景。

4 內(nèi)窺鏡在其他方面的應(yīng)用

內(nèi)窺鏡可以用于診斷根裂，牙根裂包括牙根縱列及由于根管治療、咬合等原因產(chǎn)生的隱裂、微裂[28]，常同時侵犯牙體、牙髓及牙周組織。早期臨床癥狀不明顯，易被漏診、誤診，正確診斷較困難。目前臨床上的檢查方法有牙周探查、咬診、X線及CBCT等，其中CBCT為最常用方法。但是CBCT分辨率不夠、存在輻射風(fēng)險且偽影較多[29]，又易受拍攝角度及醫(yī)生個人經(jīng)驗等多種因素的影響，準確率往往較差。內(nèi)窺鏡可以無創(chuàng)進入齦下較深的部位，將根裂區(qū)域高倍放大呈現(xiàn)在屏幕上，且有效避免了輻射對身體的傷害，未來有很好的應(yīng)用及研究價值。

牙冠修復(fù)時，邊緣間隙過大會產(chǎn)生很多并發(fā)癥，如牙髓炎、牙周炎、繼發(fā)齲及修復(fù)體脫落等。內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)有了一個新的方向，是否可以通過其伸入齦下的優(yōu)點幫助醫(yī)生直接評估修復(fù)體邊緣密合度，同時清除多余的黏接劑，來提高治療效果，這在未來是一個新的研究熱點。

內(nèi)窺鏡也可以發(fā)現(xiàn)根面的齲損，一些根面齲位于齦下，為診斷和治療都帶來了極大的困難。以往診斷根面齲的方法為探針探查、X線等，并不能確定齲損位置、范圍及大小。而在內(nèi)窺鏡下可以看到齦下齲損的具體情況，幫助醫(yī)生更好地診斷與治療，這在臨床上是一個很好的開展方向。

5 總 結(jié)

內(nèi)窺鏡因其可視化及高倍放大的優(yōu)點近年來得到廣泛應(yīng)用，但與傳統(tǒng)牙周治療相比，內(nèi)窺鏡治療花費較多且治療時間稍長，也使一些醫(yī)生及患者望而卻步。Graetz等[30]進行了體外研究，11名操作員(6名牙醫(yī)，5名牙科保健員)內(nèi)窺鏡下在牙周炎仿頭模上模擬牙石清除，并記錄治療時間及牙石去除效果，結(jié)果顯示使用內(nèi)窺鏡治療時間較長但殘余牙石更少，前牙區(qū)尤為明顯，且這種效果似乎不受操作者經(jīng)驗及探診深度的影響。而牙周手術(shù)治療時內(nèi)窺鏡的應(yīng)用可極大的減少組織損傷及并發(fā)癥，增加患者舒適度和治療效果。內(nèi)窺鏡不僅可以應(yīng)用于牙周治療，還可以幫助診斷可疑的齦下疾病如齲病、根裂等，擁有豐富的研究價值與發(fā)展前景。隨著內(nèi)窺鏡在臨床上的不斷應(yīng)用，必將發(fā)掘更多的價值。