田胤純，劉 俊

（泰州市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225500）

去年，我科在給一個肺占位患者行纖維支氣管鏡檢查時，吸痰時將管腔內(nèi)近乎完整肺癌組織吸出，這在臨床中較為少見，報道如下。

1 病例資料

患者，男性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)肺占位48小時”于2019年05月入院。既往有肝硬化、冠心病、心房顫動、心功能不全病史，無吸煙史。?？撇轶w：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。輔助檢查：胸部CT (2019-05-20)右肺下葉近肺門處結(jié)節(jié)、右下肺局限性不張，占位待排；縱隔淋巴結(jié)增大；右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜增厚，局部結(jié)節(jié)狀，右側(cè)胸膜局灶鈣化。血CEA：4.5 ng/ml，糖類抗原CA-125：89.18 U/ml；糖類抗原CA15-3：16.88 U/ml,糖類抗原CA19-9:14.77 U/ml,鱗癌抗原SCC：1.01 ng/ml。肝功能：血白蛋白31.1g/L,球蛋白36.8g/L。

入院后排除禁忌后行纖維氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)右側(cè)上葉、中葉支氣管開口未見明顯異常，右肺下葉基底段可見血性液體，后基底段可見新生物完全堵塞管腔，在吸引血性液體時，竟將管腔內(nèi)新生物完全吸出，管腔內(nèi)可見一潰瘍。新生物進入引流瓶后未能取出，只能在潰瘍底部及周邊取數(shù)處活檢送病理。

數(shù)天后病理報告:(右肺下葉)少量異型細胞團，傾向鱗形細胞癌。經(jīng)多名專家會診討論，該患者診斷為肺癌。因其有肝硬化、冠心病、心功能不全病史，一般情況差，予以放射治療。具體定位及放療方案：IMRT定位，真空體膜固定體位，CT掃描后在TPS計劃系統(tǒng)下勾畫CTV、PTV，予以5野同中心照射，96%等劑量曲線包及PTV,dt 2GY/d,擬DT 50GY/25Fx,右肺V20為28%，左肺V20小于10%，脊髓劑量小于20GY?；颊咭蚨喾N原因，按計劃完成放療后未繼續(xù)治療。2019年9月復(fù)查CT提示右下肺病灶較前進展，自動出院。

2 討 論

近年來由于空氣污染等原因，肺癌的發(fā)病率較以往明顯升高。肺癌在胸部CT上可以表現(xiàn)為肺占位、肺不張、支氣管狹窄等，而其他多種疾病也可以有類似表現(xiàn)，這就需要進行纖維支氣管鏡檢查并行肺活檢等檢查才能明確診斷。纖維支氣管鏡是確診肺癌的重要手段，中央型肺癌是纖維支氣管鏡最重要的適應(yīng)癥[1]。本例患者肺占位合并肺不張，是進行纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥[2]。肺癌或肺占位病人，大多會有咳嗽、咳痰，新生物堵塞管腔，易于合并阻塞性肺炎，管腔內(nèi)會出現(xiàn)較多痰液，因此在纖維支氣管鏡檢查時，往往需要吸痰操作。而臨床工作中在吸痰時竟將近乎完整的肺癌組織吸出的情形較為少見，推測其原因如下：（1）肺癌系指原發(fā)于氣管、支氣管及肺的惡性腫瘤，絕大多數(shù)均起源于各級支氣管粘膜上皮。肺鱗癌多數(shù)起源于段和亞段支氣管黏膜，在支氣管內(nèi)形成腫塊，堵塞管腔[3]。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院根據(jù)病變形態(tài)和部位，將肺癌分為管內(nèi)型、管壁浸潤型、球形、塊型、彌漫浸潤型等5個基本類型，其中管內(nèi)型為腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)，可以有管壁侵犯[4]。該肺癌患者屬于管內(nèi)型，腫瘤局限于支氣管管腔，底層浸潤較淺，故在吸痰時易被吸出。

（2）患者合并肝硬化，入院時肝功能提示血白蛋白僅31 g/L,同時有胸腹腔積液、陰囊積液，推測患者合并一定程度的支氣管粘膜水腫，導(dǎo)致腫瘤基底部疏松。這是患者管腔內(nèi)腫瘤被吸出的另一個原因。

（3）吸痰時吸引力可能偏大。臨床工作中，纖維支氣管鏡吸痰時吸引力的選擇以能將痰液吸出為宜，偏高的吸引力可能會導(dǎo)致支氣管粘膜出血，但在遇到痰液粘稠、吸痰不暢時，操作者會調(diào)高吸引力，過高的吸引力可能會導(dǎo)致新生物脫離管腔。

（4）吸痰時可能過于靠近新生物。本例中，因新生物周圍有血性液體，故在吸引時視野不清，可能距離新生物較近，但這不是主要原因。

本例給我們的啟示是對疑似管腔增值型肺癌病人行纖維支氣管鏡檢查吸痰時，需避免靠近新生物吸痰，且吸引力要適度；對于血白蛋白降低者合并多漿膜腔積液者，可以輸白蛋白提高血白蛋白以減輕水腫。對于吸出的新生物，不要誤認為痰液或異物，要盡可能送病理檢查；對于新生物遺失無法送檢的，應(yīng)盡可能在新生物周邊及遺留凹陷處活檢。本例患者既往無吸煙史，血腫瘤標記物大部分正常，如操作者吸出新生物后未進一步活檢，即會漏診肺癌。