周 浩

（泗陽縣大眾醫(yī)院，江蘇 宿遷 223700）

吻合結(jié)腸口漏(AL)是直腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率從5%～19%不等，這取決于所調(diào)查的隊列[1-3]。AL與高發(fā)病率和死亡率[4]、永久性氣孔和不良的長期結(jié)果有關(guān)。適當(dāng)管理AL對盡量減少發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要，并可決定治療的成功。對于有癥狀的AL患者，必須嘗試用靜脈抗生素引流和構(gòu)建近端轉(zhuǎn)移造口。手術(shù)管理是AL治療的常見選擇。擇期腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的已經(jīng)確立與開放手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸癌治療提供了更早的腸道功能恢復(fù)，更低腹腔粘連率，減少鎮(zhèn)痛需求，縮短住院時間，降低發(fā)病率。腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性最近已經(jīng)被報道，即使在緊急情況下，良性結(jié)直腸手術(shù)，如腸梗阻，出血和憩室炎。然而，只有少數(shù)研究比較了腹腔鏡和開放再手術(shù)治療AL。因此，在本研究中，我們旨在評估腹腔鏡再次手術(shù)治療AL的安全性和可行性，并將腹腔鏡再次手術(shù)與開放手術(shù)進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年9月～2016年5月。腹腔鏡手術(shù)包括常規(guī)腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)。在2011年12月引入機器人輔助腹腔鏡手術(shù)后，直腸癌患者在提供知情同意后選擇了他們首選的腹腔鏡入路。在3321例患者中，39例（1.2%）在原發(fā)性切除后發(fā)生AL。

1.2 手術(shù)技術(shù)

本研究中的所有再手術(shù)都是由八位經(jīng)驗豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)生中的任何一位進行的。對于腹腔鏡再手術(shù)，首先進入腹部通常是通過以前的臍帶端口。一旦氣腹建立，兩個或三個額外的端口放置使用以前的網(wǎng)站。對于開放手術(shù)，在先前的傷口上做了一個外科手術(shù)的切口。經(jīng)無創(chuàng)傷性處理仔細(xì)腹部探查后，由外科醫(yī)生判斷污染范圍、AL的最終診斷、引流管的放置和氣孔類型。直接當(dāng)觀察到吻合口周圍粘連時，不需要確定AL點。手術(shù)開始時用至少10 L生理鹽水進行腹腔灌洗吻合術(shù)的切除或修復(fù)，一旦確定吻合術(shù)沒有壞死，則不進行。在腹腔鏡手術(shù)中，采用了一種能廣泛灌溉、不堵塞地輕輕抽真空的灌真空裝置。至少有一根經(jīng)腹引流管在AL點附近重新插入。如果需要插入額外的經(jīng)腹引流管。分流造口是手術(shù)的最后步驟。造口類型（橫向結(jié)腸造口或回腸造口）的選擇取決于外科醫(yī)生在開放手術(shù)中的偏好。

1.3 手術(shù)期管理

兩組患者的圍手術(shù)期處理在初始治療過程中相似；靜脈注射頭孢美唑的抗生物藥在AL診斷后給患者。根據(jù)血液或腹水培養(yǎng)試驗的結(jié)果，適當(dāng)改變抗生素?？股氐氖褂靡恢背掷m(xù)到反應(yīng)改善(例如：溫度、白細(xì)胞計數(shù)和血清C反應(yīng)蛋白)。一般情況下，我單位AL手術(shù)后未應(yīng)用封閉傷口敷料系統(tǒng)。在傷口周圍涂上紗布敷料以吸收引流，每天至少更換兩次，直到傷口愈合。外科醫(yī)生每天做一次體格檢查。傷口感染的診斷根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心來確診。大便排泄后開始進食，無腹脹。兩組患者出院的標(biāo)準(zhǔn)包括飲食耐受性，無惡心或嘔吐，以及術(shù)后并發(fā)癥無明顯跡象。

2 結(jié) 果

兩組人口學(xué)特征，所有登記的患者均未在一次切除或術(shù)前經(jīng)皮引流同時進行造口。兩組患者在年齡，性別，白細(xì)胞計數(shù)，血清蛋白術(shù)前膿毒癥，既往開腹史，原發(fā)性手術(shù)程序，手術(shù)間隔，腹部污染等方面無差異。由于兩組的入學(xué)期不同，初級手術(shù)的方法不同。

兩組手術(shù)程序及手術(shù)結(jié)局。所有患者均行腹腔灌洗及造口分流術(shù)。所有再手術(shù)均在AL診斷后24 h內(nèi)進行。同樣數(shù)量的患者在開放組行回腸造口術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，而所有患者在腹腔鏡組行回腸造口術(shù)。兩組原發(fā)性手術(shù)間無明顯差異。估計失血量(1比9毫升，腹腔鏡組患者術(shù)后總并發(fā)癥(P=0.020)，術(shù)后總并發(fā)癥(26.7%vs68.8%，P=0.032)，傷口感染(0.0%vs31.2%，P=0.043)，術(shù)后住院時間(18vs31天，P=0.017)，腹腔鏡手術(shù)組優(yōu)于開放手術(shù)，雖然腹腔鏡組術(shù)后造口率較高，但差異不明顯（86.7%對62.5%，P=0.220)。

3 討 論

在本研究中，腹腔鏡組傷口感染明顯較低(0.0%對31.2%，P=0.043)，這有助于減少術(shù)后總并發(fā)癥。我們的結(jié)果表明，腹腔鏡患者的中位住院時間比開放患者短近13天(12.0對24.5天，P=0.005)，這與Lee等人的報告一致。此外，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢是很明顯的。關(guān)于估計的失血量，腹腔鏡組的估計失血量明顯開放組少(1vs9 ml，P=0.020)，但這一差異在臨床上并不重要。再次手術(shù)后氣孔關(guān)閉率也被認(rèn)為是一個重要的結(jié)果。由于AL被報道為永久性造口的重要危險因素之一，AL管理不足可能導(dǎo)致永久性造口的風(fēng)險增加。雖然先前的文獻報道腹腔鏡入路造口率較高(80.5%對43.8%，P＜0.001)，但本研究結(jié)果表明腹腔鏡組和開腹組造口率不是很高(86.7%對62.5%，P=0.220)。

這項研究有幾個潛在的局限性。first的局限性是其回顧性和非隨機設(shè)計。開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的指征是基于手術(shù)何時進行的，開放的壓力最初是進行的，但最終被腹腔鏡手術(shù)所取代。此外，病情更嚴(yán)重的患者更有可能被納入開放組，老年患者、ASA級別較高的患者和結(jié)腸造口率較高的患者也是如此。此外，在進行兩種手術(shù)的期間，兩組患者的圍手術(shù)期管理相似，但最近的患者可能有更好的圍手術(shù)期管理。這些差異可能影響（并改善）腹腔鏡組的結(jié)果。因此，本研究的結(jié)果并不適用于所有AL患者，而只適用于選定的患者。一個前瞻性隨機對照試驗是必要的，以消除這種偏見，盡管隨機化在緊急情況下將difficult病人和外科醫(yī)生。據(jù)我們所知，沒有進行任何關(guān)于這個主題的隨機試驗。

第二個限制是樣本量。目前研究收集了3321名患者在一個三級轉(zhuǎn)診中心14年期間的數(shù)據(jù)，并檢測到31名病人。需要來自多個醫(yī)療中心的綜合數(shù)據(jù)來確定本研究的結(jié)果。

總之，本研究結(jié)果顯示腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是安全可行的。腹腔鏡再手術(shù)在選擇的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者中表現(xiàn)出比開放再手術(shù)更好的短期結(jié)果。