李健輝，解曉彬，劉劍鋒，景邵春，張寶琦，王夢(mèng)瑤，田水凈，李建偉，顧宇彤

（1.秦皇島市第二醫(yī)院 骨科， 河北 秦皇島066000；2.秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院 骨科，河北 秦皇島066000；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 骨科， 上海200032）

近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)（percutaneous transforminal endoscopic discectomy，PTED）治療腰椎間盤(pán)突出癥逐漸成熟，已經(jīng)可以在直視下對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，且療效確切[1-3]。

PTED 有側(cè)方經(jīng)椎間孔入路和后方經(jīng)椎板間入路的爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于伴高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出，因存在髂嵴的阻擋，側(cè)入路的工作通道建立較困難，很多學(xué)者建議應(yīng)用椎板間入路[4]。但由于椎板間黃韌帶的阻擋，局麻下破黃時(shí)患者疼痛有時(shí)難以控制，但全麻下破黃時(shí)，又沒(méi)有患者的疼痛反饋，傷及神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。本研究采用下壓式擴(kuò)孔技術(shù)，從側(cè)方經(jīng)椎間孔入路治療伴高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者45 例，工作通道建立順利，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月－2019年1月秦皇島市第二醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的伴高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者45 例。其中，男21 例，女24 例，年齡18～73 歲，平均（39.73±9.82）歲。所有患者均表現(xiàn)出不同程度的下肢放射痛和麻木，其中38 例（84.44%）伴有腰痛，33例（73.33%）伴有足跟外側(cè)感覺(jué)減退，21例（46.67%）伴有踝跖屈肌肌力減弱，16例（35.56%）伴有跟腱反射減弱。

1.1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)①診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（L5/S1），同時(shí)患者伴有高髂嵴（正側(cè)位X線片證實(shí)髂嵴最高點(diǎn)超過(guò)L4椎體下終板以上）者；②癥狀以腰痛伴單側(cè)下肢放射痛為主，經(jīng)保守治療6～8周無(wú)效，需手術(shù)干預(yù)者；③影像學(xué)檢查確診突出節(jié)段與臨床表現(xiàn)一致，責(zé)任節(jié)段明確者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①不伴有高髂嵴的患者；②合并嚴(yán)重腰椎滑脫或脊柱失穩(wěn)需要做脊柱融合的患者；③合并嚴(yán)重腰椎管狹窄癥的患者；④單純椎間盤(pán)源性腰痛的患者；⑤穿刺部位感染尚未得到控制的患者；⑥有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，在胸部及雙側(cè)髂部墊軟枕，調(diào)整手術(shù)床至屈髖位，以減少腰椎前凸，擴(kuò)大椎間孔。術(shù)中觸診標(biāo)記腰椎棘突體表連線（后正中線）及雙側(cè)髂嵴體表標(biāo)記線，使用C形臂透視進(jìn)行定位，正位片標(biāo)記出L5/S1椎間盤(pán)正中體表投影線。進(jìn)針點(diǎn)位于后正中線旁開(kāi)約6～10 cm、髂嵴上方約1 cm 處（圖1）。針尖瞄準(zhǔn)責(zé)任椎間盤(pán)解剖中心進(jìn)行穿刺，一般情況下，針尖在正位X 線片位于椎弓根投影及棘突之間，側(cè)位位于相應(yīng)椎間隙后下緣。確定合適的穿刺位置后，沿穿刺針進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，置入直徑8.8 mm 的工作套管，并在套管內(nèi)置入直徑7.5 mm 的環(huán)鋸，這時(shí)根據(jù)原穿刺針尖所在位置適當(dāng)調(diào)整環(huán)鋸角度。本組均為伴有高髂嵴的患者，因髂嵴的阻擋，進(jìn)針點(diǎn)多距離中線較近，橫斷面上穿刺角度較大，故穿刺針尖位置多偏向于椎管外側(cè)，筆者將進(jìn)針點(diǎn)靠近尾側(cè)（1→3）（圖2），可以避開(kāi)L5橫突的遮擋，這時(shí)環(huán)鋸頭端抵住上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)并以其為支點(diǎn)，再適當(dāng)壓低環(huán)鋸尾端，進(jìn)行椎間孔成形，則最終可達(dá)到椎管內(nèi)目標(biāo)位置（圖3）。然后退出環(huán)鋸，在導(dǎo)棒引導(dǎo)下更換為7.5 mm工作套管，透視確認(rèn)位置良好，退出導(dǎo)棒，安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)。常規(guī)鏡下操作，采用髓核鉗、籃鉗和探鉤等工具取出突出的髓核，咬除增生肥厚的黃韌帶，射頻纖維環(huán)成形，壓迫解除后，可見(jiàn)神經(jīng)根回落、有自主搏動(dòng)、血供良好，待患者癥狀消失、無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，拔出工作套管，傷口縫合，無(wú)須引流，貼小敷貼，手術(shù)完畢。

圖1 體表定位以標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)Fig.1 Body surface positioning to mark the point of puncture

圖2 進(jìn)針點(diǎn)示意圖Fig.2 The diagram of point of puncture

圖3 下壓式擴(kuò)孔示意圖Fig.3 Press-down enlargement of foramen technique diagram

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染至術(shù)后12 h。術(shù)后第1 天可佩帶腰圍下床活動(dòng)，腰圍保護(hù)3周。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

①患者術(shù)中穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、建立工作通道時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間；②術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者的腰痛和腿痛緩解程度采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）和視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估；③末次隨訪時(shí)按MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)患者臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（手術(shù)前后腰痛和腿痛VAS 評(píng)分及ODI）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間和隨訪時(shí)間

所有患者術(shù)中均采用下壓式擴(kuò)孔技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形，未借助電動(dòng)磨鉆或其他設(shè)備，置入工作套管過(guò)程順利。均順利完成手術(shù)。穿刺次數(shù)1～4 次，平均（1.07±0.23）次，穿刺一次成功率91.11%；透視次數(shù)5～18次，平均（13.36±4.77）次；建立工作通道時(shí)間15～28 min，平均（20.36±6.17）min；手術(shù)總時(shí)間50～98 min，平均（75.39±19.68）min；隨訪時(shí)間為12～38個(gè)月，平均（25.36±9.47）個(gè)月。

2.2 患者術(shù)后ODI和VAS評(píng)分與術(shù)前比較

術(shù)后1 d，患者ODI 平均為（8.79±5.98）%，較術(shù)前（71.28±26.36）%明顯降低，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.58，P=0.000）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI 均較術(shù)前明顯降低，術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，患者腰痛VAS 為（1.98±1.08）分，較術(shù)前（4.36±2.18）分明顯降低（t=3.33，P=0.001）；隨訪期間患者腰痛逐漸減輕，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，患者腿痛VAS 為（1.36±0.67） 分，較術(shù)前（7.18±3.02）分明顯降低，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.37，P=0.001）；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)后1 d明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 患者術(shù)前術(shù)后ODI和VAS評(píng)分比較 （±s）Attached table Comparison of ODI and VAS before and after surgery （±s）

附表 患者術(shù)前術(shù)后ODI和VAS評(píng)分比較 （±s）Attached table Comparison of ODI and VAS before and after surgery （±s）

注：t1/P1為術(shù)后1 d與術(shù)前比較；t2/P2為術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較；t3/P3為術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較；t4/P4為末次隨訪與術(shù)前比較；t5/P5為術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1 d比較；t6/P6為術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1 d比較；t7/P7為末次隨訪與術(shù)后1 d比較

腿痛VAS/分7.18±3.02時(shí)點(diǎn)術(shù)前ODI/%71.28±26.36腰痛VAS/分4.36±2.18 1.36±0.67 0.78±0.36 0.85±0.27 0.81±0.37 3.37 0.001 3.48 0.000 3.38 0.001 3.40 0.001 2.93 0.006 2.94 0.006 3.01 0.005術(shù)后1 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪t1值P1值t2值P2值t3值P3值t4值P4值t5值P5值t6值P6值t7值P7值8.79±5.98 8.23±4.87 8.16±3.98 7.79±3.36 3.58 0.000 3.59 0.000 3.60 0.000 3.62 0.000 1.49 0.103 1.46 0.105 1.45 0.105 1.98±1.08 1.66±0.87 1.58±0.79 1.47±0.66 3.33 0.001 3.34 0.001 3.35 0.001 3.35 0.001 1.68 0.076 1.66 0.076 1.59 0.077

2.3 MacNab標(biāo)準(zhǔn)行療效評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)按MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)40例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95.56%。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

1 例患者術(shù)后6 個(gè)月發(fā)生明顯腰背痛，嚴(yán)重影響日常生活，給予雙側(cè)關(guān)節(jié)突封閉術(shù)后，癥狀緩解。其余患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 典型病例1

患者男，45 歲。腰部疼痛伴左下肢放射痛3 個(gè)月。查體：腰背部壓痛，伴左下肢放射痛，左小腿后外側(cè)及足跟外側(cè)皮膚感覺(jué)麻木，左踝關(guān)節(jié)跖屈肌力量減弱，左側(cè)跟腱反射減弱。左下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)15度陽(yáng)性。X 線片示腰椎退變伴高髂嵴（圖4）。術(shù)前MRI 示L5/S1椎間盤(pán)向左后明顯突出（圖5）。行局麻下PTED（圖6），術(shù)中減壓充分，直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后1年半復(fù)查MRI，顯示S1左側(cè)上關(guān)節(jié)突部分已磨除，原有突出物完全消失，神經(jīng)根減壓充分（圖7）。術(shù)后1年半復(fù)查腰椎動(dòng)力位X 線片，顯示腰椎穩(wěn)定性良好，未見(jiàn)腰椎失穩(wěn)（圖8）。

2.6 典型病例2

患者男，31 歲。腰痛3年，加重伴右下肢放射痛和麻木3個(gè)月。查體：腰背部壓痛，伴右下肢放射痛，右小腿后外側(cè)及足跟外側(cè)皮膚感覺(jué)麻木，右下肢肌力基本正常。右下肢直腿抬高試驗(yàn)35 度陽(yáng)性。X 線片示髂嵴達(dá)L4椎體中段水平，為典型高髂嵴患者（圖9）。術(shù)前MRI 示L5/S1椎間盤(pán)向右后明顯突出（圖10）。行局麻下PTED 治療（圖11），術(shù)中減壓充分，直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查MRI，顯示S1右側(cè)上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)已磨除，原有突出物完全消失，神經(jīng)根減壓充分（圖12）。術(shù)后2年復(fù)查腰椎動(dòng)力位X線片，顯示腰椎穩(wěn)定性良好，未見(jiàn)腰椎失穩(wěn)（圖13）。

圖4 典型病例1 X線片示雙側(cè)髂嵴連線高于L4椎體下緣Fig.4 The X-ray film shows the bilateral iliac crest line above the lower margin of the lumbar 4 vertebra in typical case 1

圖5 典型病例1術(shù)前MRI示L5/S1椎間盤(pán)向左后明顯突出Fig.5 Preoperative MRI showed L5/S1 disc protruding to the left in typical case 1

圖6 典型病例1 PTED過(guò)程Fig.6 Procedure of PTED in typical case 1

圖7 典型病例1 術(shù)后1年半復(fù)查MRI所示Fig.7 MRI findings of typical case 1 one and a half years after surgery

圖8 典型病例1術(shù)后1年半復(fù)查腰椎動(dòng)力位X線片所示Fig.8 X-ray images of lumbar dynamic position was reviewed one and a half years after surgery in typical case 1

圖9 典型病例2 X線片顯示髂嵴達(dá)L4椎體中段水平Fig.9 The X-ray film shows the bilateral iliac crest line reaching the level of the mid-lumbar 4 vertebral body in typical case 2

圖10 典型病例2術(shù)前MRI示L5/S1椎間盤(pán)向右后明顯突出Fig.10 Preoperative MRI showed L5/S1 disc protruding to the right in typical case 2

圖11 典型病例2 PTED過(guò)程Fig.11 Procedure of PTED in typical case 2

圖12 典型病例2 術(shù)后5個(gè)月復(fù)查MRI所示Fig.12 MRI findings of typical case 2 five months after surgery

圖13 典型病例2 術(shù)后2年復(fù)查腰椎動(dòng)力位X線片所示Fig.13 X-ray images of lumbar dynamic position was reviewed 2 years after surgery in typical case 2

3 討論

PTED 有兩個(gè)關(guān)鍵步驟：建立工作通道和鏡下減壓。在L5/S1節(jié)段的椎間盤(pán)突出，尤其是伴有高髂嵴時(shí)，因?yàn)轺尼占癓5橫突的阻擋，若按標(biāo)準(zhǔn)的PTED技術(shù)建立工作通道則比較困難，所以很多學(xué)者選擇了經(jīng)椎板間入路手術(shù)[5-7]。但對(duì)于習(xí)慣做經(jīng)椎間孔入路的學(xué)者來(lái)說(shuō)，椎板間入路比較陌生，手術(shù)操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力。有一種經(jīng)髂嵴穿刺的入路，但該種方法需要在髂嵴上打洞，破壞髂骨，創(chuàng)傷較大，且經(jīng)髂嵴穿刺難度較高，不能廣泛應(yīng)用于臨床。本文在PTED手術(shù)中采用下壓式擴(kuò)孔技術(shù)治療伴高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者45例，效果良好。

3.1 進(jìn)針點(diǎn)的選擇

常規(guī)穿刺的進(jìn)針點(diǎn)一般在中線旁開(kāi)12～15 cm左右，由于髂嵴走形方向?yàn)閮?nèi)下斜向外上，越偏離中線髂嵴位置越高，所以在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)一般較高，容易受到L5橫突的阻擋，很難穿刺入椎間孔內(nèi)，失敗率較高[8-10]。由于本組病例均為高髂嵴的患者，筆者將進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)移，旁開(kāi)距離縮短至6～10 cm，在這個(gè)范圍內(nèi)，髂嵴的位置相對(duì)較低，進(jìn)針點(diǎn)位置可以適當(dāng)偏下，可有效避免L5橫突的遮擋，穿刺成功率較高。本組大多數(shù)患者穿刺次數(shù)不超過(guò)2次，證實(shí)了該技術(shù)的優(yōu)越性。

3.2 椎間孔成形

按照筆者的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺，雖大多數(shù)能避開(kāi)髂嵴及L5橫突的阻擋，但穿刺針尖位置多數(shù)還是偏外側(cè)，一般正位片針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣偏外位置，側(cè)位片針尖位于相應(yīng)椎間隙后下緣，如果按照這個(gè)角度進(jìn)行椎間孔成形，無(wú)法進(jìn)入椎管內(nèi)。筆者將穿刺針置換為導(dǎo)棒，并通過(guò)導(dǎo)棒安裝8.8 mm 保護(hù)套筒及7.5 mm環(huán)鋸，套筒及環(huán)鋸尖端抵住上關(guān)節(jié)突，以其為支點(diǎn)，隨后下壓套筒及環(huán)鋸尾端，則其尖端延長(zhǎng)線向內(nèi)側(cè)偏移，根據(jù)具體情況決定下壓角度，使其尖端延長(zhǎng)線達(dá)到椎間盤(pán)中線位置（正位片），再在該角度下做椎間孔成形，最終可使鏡頭達(dá)到目標(biāo)位置。此種體表定位、穿刺及椎間孔成形過(guò)程為下壓式擴(kuò)孔技術(shù)[11-12]。

3.3 術(shù)中安全性及并發(fā)癥分析

椎間孔的解剖形態(tài)一般為上寬下窄的“耳”狀形態(tài)，其中出口神經(jīng)根及椎體的營(yíng)養(yǎng)血管走行于較寬的上半部分，其下部后壁為上關(guān)節(jié)突基底部，較為寬厚。李振宙[13]報(bào)道的LiESS 技術(shù)、顧宇彤等[12]報(bào)道的PTES 技術(shù)均采用較大直徑環(huán)鋸在該處進(jìn)行截骨，并做椎間孔成形，術(shù)中均無(wú)明顯出血，長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)上關(guān)節(jié)突骨折及脊柱不穩(wěn)。本組病例采用的下壓式擴(kuò)孔技術(shù)與其類似，在8.8 mm 外套筒的保護(hù)下，使用7.5 mm 環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突基底部截骨成形椎間孔，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的出血現(xiàn)象。因環(huán)鋸深度僅達(dá)到椎間孔內(nèi)口位置，不進(jìn)一步向椎管內(nèi)深入，在上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)與神經(jīng)根或硬膜之間，尚有黃韌帶相隔，所以只要小心操作，就不會(huì)傷及神經(jīng)根及硬膜等重要組織。本組患者術(shù)后隨訪均無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，亦未見(jiàn)上關(guān)節(jié)突部位骨折及脊柱不穩(wěn)。

3.4 可行性及療效

本組45 例伴高髂嵴L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者均采用下壓式擴(kuò)孔技術(shù)行椎間孔成形，無(wú)術(shù)中改開(kāi)放手術(shù)者，未借助電動(dòng)磨鉆或其他設(shè)備輔助，置入工作套管過(guò)程順利，在穿刺及椎間孔成形過(guò)程中并未造成神經(jīng)損傷，表明本技術(shù)是可行的。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTED 中應(yīng)用下壓式擴(kuò)孔技術(shù)可有效地緩解由椎間盤(pán)突出所引起的腰痛和下肢疼痛，提升患者的生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后ODI較術(shù)前明顯下降，直至末次隨訪，一直維持在較低水平，提示患者術(shù)后的生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。術(shù)后腰痛和下肢痛的VAS 評(píng)分明顯降低，腰腿痛癥狀明顯緩解。本組患者優(yōu)良率為95.56%，與文獻(xiàn)報(bào)道的98.20%相仿[11]，僅有1 例術(shù)后半年出現(xiàn)腰背痛加重，保守治療后好轉(zhuǎn)，說(shuō)明：PTED 手術(shù)中應(yīng)用下壓式擴(kuò)孔技術(shù)治療伴高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出癥，是安全有效的。

3.5 本研究的局限性

本研究存在以下缺陷：由于伴有高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者相對(duì)較少，本研究病例數(shù)僅為45例，未設(shè)立對(duì)照組，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，并與其他手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)照研究。

綜述所述，PTED 手術(shù)中應(yīng)用下壓式擴(kuò)孔技術(shù)治療伴高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出癥，安全有效，可減少術(shù)中穿刺及透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，具有操作方便和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。