楊雪藍(lán)，吳沛霞，席淑新，彭崢嶸，石美琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031）

頭頸癌（head and neck cancer，HNC）是指包括唇在內(nèi)的口腔、鼻腔、鼻竇、咽、喉和唾液腺等軟組織的一系列惡性腫瘤[1]，是世界范圍內(nèi)第六大常見惡性腫瘤[2]，位列腫瘤相關(guān)死亡原因的第8 位[3]。去脂體重（fat free mass，F(xiàn)FM）主要包括肌肉、骨、心、肝、腎等臟器重量。去脂體重丟失是營養(yǎng)不良的重要特征，因為非脂肪組織負(fù)責(zé)人體的靜息代謝、調(diào)節(jié)體溫和維持體重[4]；其丟失還會導(dǎo)致吸氣肌萎縮，影響吸氣功能，使運動受限，進而導(dǎo)致臨床不良結(jié)局的發(fā)生[5]。本研究旨在調(diào)查頭頸癌手術(shù)病人住院期間的去脂體重丟失狀況及影響因素，為今后構(gòu)建營養(yǎng)管理方案、改善病人的營養(yǎng)狀況、實現(xiàn)精準(zhǔn)護理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2018 年1 月—2019 年1 月采用方便抽樣方法抽取在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院接受手術(shù)治療的頭頸癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診的頭頸癌病人；②初次接受頭頸癌手術(shù)；③年齡18～90歲；④預(yù)計住院7 d 以上；⑤知曉病情；⑥自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或意識不清；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎蹏?yán)重胸腹腔積液和水腫；④四肢不健全；⑤無法配合。樣本量根據(jù)統(tǒng)計學(xué)變量分析的要求，樣本量至少為變量數(shù)的5～10 倍[6]，本研究納入17 個預(yù)測影響因素，因此樣本量至少為85 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 圍術(shù)期病人營養(yǎng)狀況調(diào)查表 自行研制調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括病人的社會人口學(xué)資料（性別、年齡、吸煙、飲酒情況）、疾病相關(guān)信息（腫瘤位置、TNM 分期、手術(shù)方式及頸部淋巴清掃范圍）、術(shù)后飲食、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后睡眠時間。術(shù)前采集病人的社會人口學(xué)資料，術(shù)后第1 天收集病人的臨床特征、癥狀、飲食攝入和睡眠時間，以后每隔2 d 獲取1 次癥狀和睡眠時間資料。

1.2.2 身高測量儀 采用凱豐牌身高測量儀，其測量范圍為70～190 cm。

1.2.3 韓國body 牌人體成分分析儀 病人檢測前空腹，排空大小便，穿統(tǒng)一病號服，避免體力活動，保持安靜，輸入身高、年齡后通過手和足上的8 個觸碰式電極進行檢測。測量時需輸入病人的性別、年齡和身高。記錄指標(biāo)包括體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和去脂體重。在術(shù)前及術(shù)后第1 周進行測量；若病人術(shù)后住院時間超過2 周，則需在術(shù)后第2 周再次監(jiān)測。

1.2.4 疼痛視覺模擬評分 以0～10 分評分，0 分表示不痛，1～3分表示輕度疼痛，4～7分表示中度疼痛，＞7分表示重度疼痛，10 分表示病人能想象的最劇烈的疼痛。

1.3 資料收集方法 術(shù)前通過病人自陳法獲取社會人口學(xué)資料；術(shù)后第1 天通過查看電子病歷獲取病人的疾病臨床資料；術(shù)后第1 天和之后的第3 天通過視覺模擬疼痛測評（VAS）和自陳法獲取病人的疼痛得分和睡眠時間；術(shù)后每天通過查看電子病歷獲取病人術(shù)后進食的種類和量，再通過病人過去24 h 膳食回顧法確認(rèn)飲食攝入情況。最后根據(jù)食物的營養(yǎng)成分表計算攝入能量和蛋白質(zhì)量；術(shù)前、術(shù)后第1 周和術(shù)后第2 周通過測量法獲取病人的體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和去脂體重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。病人一般資料和疾病臨床資料比較采用χ2檢驗，去脂體重變化量比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，去脂體重丟失量的影響因素分析采用Mann-Whitney U 檢驗或Kruskal-Wallis 單因素方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象失訪情況 2018 年1 月—2019 年1 月納入217 例頭頸癌手術(shù)住院病人，其中6 例為預(yù)實驗（由于預(yù)實驗中數(shù)據(jù)不全，故剔除預(yù)實驗對象），術(shù)前共納入211 例頭頸癌病人；術(shù)后第1 周6 例病人自動退出研究，3例病人錯過調(diào)查時間，202例病人完成調(diào)查；96例術(shù)后住院時間超過2 周的病人參與了術(shù)后第2 周的調(diào)查。

2.2 調(diào)查對象社會人口學(xué)和疾病臨床資料 本研究納入211 例病人，來自全國11 個省級行政區(qū)；病人年齡（60.73±9.29）歲，術(shù)后第1 周參與調(diào)查的202 例病人年齡為（60.80±9.25）歲，術(shù)后第2 周參與調(diào)查的96 例病人年齡為（61.67±9.31）歲。病人術(shù)前（W0）、術(shù)后第1 周(W1)、術(shù)后第2 周（W2）社會人口學(xué)和臨床疾病資料比較見表1。

表1 頭頸癌病人圍術(shù)期各時間點社會人口學(xué)和疾病資料比較 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.3 頭頸癌病人術(shù)后能量和蛋白質(zhì)攝入情況 頭頸癌病人手術(shù)均插鼻胃管，術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南推薦能夠活動的癌癥病人需攝入125～146 kJ/(kg·d)能量和1.2～2.0 g/(kg·d)蛋白質(zhì)[7]；頭頸癌營養(yǎng)管理指南[8]建議放療或者放化療頭頸癌病人 攝入能量125 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2 g/(kg·d)。以此為標(biāo)準(zhǔn)，計算目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)攝入。將頭頸癌病人每周能量和蛋白質(zhì)分別求和算平均值作為術(shù)后平均實際能量和蛋白質(zhì)攝入。術(shù)后每周能量和蛋白質(zhì)攝入和目標(biāo)需要比較分布見圖1。

圖1 頭頸癌病人術(shù)后能量和營養(yǎng)類型蛋白質(zhì)實際和目標(biāo)攝入比較

2.4 頭頸癌病人術(shù)后疼痛和睡眠時間情況 頭頸癌病人術(shù)后第1 周疼痛得分、睡眠時間為術(shù)后第1 天、第4 天和第7 天的平均值；術(shù)后第2 周的疼痛得分、睡眠時間為術(shù)后第10 天和第13 天的平均值。按疼痛得分分為兩組（疼痛得分≤3 分為無疼痛和輕度疼痛；＞3 分為中度和重度疼痛）；Itani 等[9]系統(tǒng)評價亞組分析顯示，睡眠時間＜6 h 與死亡率、糖尿病、心血管疾病和肥胖發(fā)生率有關(guān)。基于此，將睡眠時間6 h 作為節(jié)點，將其分為兩組（睡眠時間＜6 h 為睡眠時間不足組；睡眠時間≥6 h 為睡眠時間足夠組）。術(shù)后第1 周和術(shù)后第2 周的疼痛得分和睡眠時間分布情況，見表2。

表2 頭頸癌病人術(shù)后疼痛和睡眠時間分布情況 單位：例（%）

2.5 頭頸癌病人圍術(shù)期各時間段營養(yǎng)狀況變化情況 去脂體重變化趨勢見圖2，各時間段去脂體重丟失情況詳見表3。Δ1 為術(shù)后第1 周FFM 的丟失量，即術(shù)前FFM-術(shù)后第1 周FFM；Δ2 為術(shù)后第2 周FFM的丟失量，即術(shù)后第1 周FFM-術(shù)后第2 周FFM；Δ3為術(shù)后2 周的丟失量，即術(shù)前FFM-術(shù)后第2 周FFM。結(jié)果顯示去脂體重在圍術(shù)期逐漸丟失，術(shù)后第1 周丟失尤為明顯。

圖2 各時間段去脂體重變化趨勢圖

表3 頭頸癌病人各時間段去脂體重丟失情況[M(P25,P75)] 單位：kg

2.6 頭頸癌病人圍術(shù)期去脂體重丟失的影響因素分析（見表4）

表4 不同時間去脂體重丟失單因素分析結(jié)果 單位：kg

3 討論

3.1 頭頸癌病人圍術(shù)期各時間段去脂體重丟失情況 本研究顯示，頭頸癌病人術(shù)后FFM 呈丟失趨勢，且術(shù)后第1 周丟失更明顯。劉瑾等[10]對胃癌圍術(shù)期病人的人體成分進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對于入院時骨骼肌量，出院時肌肉量丟失明顯（P＜0.01）；王慶華[11]對年齡≥60 歲擬行腹部擇期大、中手術(shù)的消化系統(tǒng)疾病老年人進行營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)病人出院時的肌肉群和瘦組織群與入院時比較均明顯丟失（P＜0.01）；Aoyama 等[12]針對胃癌手術(shù)病人瘦體重（lean body mass,LBM）的變化情況及其影響因素的研究顯示，485 例胃癌病人術(shù)后1 個月平均LBM 丟失為4.7%，46.4%的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的LBM 丟失（LBM 丟失百分比超過5%）。以上研究均表明術(shù)后去脂體重呈現(xiàn)丟失趨勢。頭頸癌病人術(shù)后第1 周FFM 丟失較明顯，說明術(shù)后第1 周消耗較多，因此需重視頭頸癌病人FFM 的評估和監(jiān)測，必要時采取預(yù)防和干預(yù)措施。

3.2 睡眠時間不足可導(dǎo)致術(shù)后頭頸癌病人去脂體重丟失 本研究顯示，術(shù)后第1 周睡眠時間＜6 h 會影響病人術(shù)后第1 周的去脂體重丟失量。邱晨等[13]研究顯示，失眠與頭頸癌病人放療期間體重丟失密切相關(guān)。目前，關(guān)于睡眠時間對去脂體重研究尚少。去脂體重中大部分為骨骼肌量，而骨骼肌量的丟失主要是由于飲食攝入不足、體力活動減少和分解代謝異常[14]。由于頭頸癌病人術(shù)后睡眠不足易致疲勞[15]，活動量減少；睡眠時間不足會使分解代謝增加。已有研究表明，睡眠與代謝之間存在關(guān)系，睡眠在骨骼肌的蛋白質(zhì)代謝過程中起作用，睡眠質(zhì)量和持續(xù)時間丟失與肌肉減少癥有關(guān)[16]。彭崢嶸等[17]關(guān)于喉癌術(shù)后病人睡眠狀況的研究同樣顯示，喉癌術(shù)后病人1 周的睡眠狀況極差；李紅[18]研究顯示，喉癌術(shù)后第7 天病人的睡眠質(zhì)量與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第7 天有89.66%的喉癌病人存在睡眠障礙（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分＞7 分）；楊亞梅[19]研究顯示，61%的氣管切開耳鼻喉科病人存在睡眠質(zhì)量問題。與本研究結(jié)果相符，術(shù)后第1 周頭頸癌病人存在嚴(yán)重的睡眠不足。頭頸癌病人術(shù)后睡眠時間不足可能與術(shù)后氣道開放所致的咳嗽/咳痰和呼吸方式的改變、套管（系帶）所致的不適、傷口疼痛和外界環(huán)境有關(guān)[19]?；陬^頸癌術(shù)后病人睡眠問題的嚴(yán)重性，術(shù)后睡眠時間不足是頭頸癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)的變化情況的共同影響因素。因此，醫(yī)務(wù)人員需要重視頭頸癌病人的睡眠問題，加強對其評估，同時需進一步探索頭頸癌病人睡眠問題的影響因素，若存在問題可及時采取針對性的干預(yù)措施，提高其睡眠時間。

3.3 腫瘤位置和T 分期對頭頸癌病人去脂體重丟失的影響 本研究顯示，腫瘤位置和腫瘤T 分期影響病人術(shù)后第2 周的去脂體重丟失量。相對于喉癌，咽癌病人的去脂體重丟失更明顯；相對于腫瘤T 分期為T1和T2，T3和T4的頭頸癌病人去脂體重丟失量較多。有研究顯示，下咽癌、口咽癌、口腔癌以及聲門上型喉癌病人出現(xiàn)營養(yǎng)問題的風(fēng)險更高[20]。該結(jié)論與本研究結(jié)果一致。Ehrsson 等[21]研究顯示，腫瘤分期是影響頭頸癌病人體重丟失的獨立危險因素，分期越高，體重丟失越多，該研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符。醫(yī)務(wù)人員在評估病人營養(yǎng)狀況的同時需重點評估病人腫瘤位置和T分期的情況。對咽癌和腫瘤T 分期為T3和T4頭頸癌病人的營養(yǎng)狀況需重點篩查和評估。基于病人的實際情況有側(cè)重且針對性地提供相應(yīng)的治療和護理。

4 小結(jié)

醫(yī)務(wù)人員需重視和動態(tài)評估頭頸癌病人圍術(shù)期的去脂體重狀況。頭頸癌病人術(shù)后去脂體重的丟失主要受術(shù)后睡眠時間、腫瘤位置和T 分期的影響。睡眠時間不足，去脂體重丟失更顯著，尤其是在術(shù)后第1 周；咽癌或腫瘤T3、T4期病人去脂體重丟失量更顯著。因此需加強病人術(shù)后睡眠的管理,重點評估腫瘤位置和腫瘤分期。