張華建，肖 紅*，吁 佳，李璐柳，涂陽林，劉珊珊，鄺鈺賢

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

癌癥病人臨終期常出現(xiàn)消瘦、睡眠障礙、疼痛等癥狀,對(duì)病人生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。安寧療護(hù)是指為臨終期病人及家屬提供全方位的照顧，提高病人的生存質(zhì)量并幫助病人安詳離世的方法[2]。五行音樂療法源于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，通過中醫(yī)辨證施治，將五音與五臟相對(duì)應(yīng)，從而提高病人的身心健康水平[3]。有研究表明，穴位按摩對(duì)預(yù)防疾病的發(fā)展及緩解病人的癥狀有一定的作用[4]。目前，國內(nèi)關(guān)于五行音樂與穴位按摩的研究較多，但其在安寧療護(hù)病人中的應(yīng)用效果還缺乏評(píng)價(jià)。本研究以胃癌病人為例，通過五行音樂宮調(diào)與穴位按摩對(duì)進(jìn)行安寧療護(hù)的胃癌臨終期病人實(shí)施干預(yù)，并初步探討其在安寧療護(hù)病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月—2020 年1 月在江西省某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行安寧療護(hù)的晚期胃癌病人156 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌診療規(guī)范（2018 年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合2016 年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)與國際抗癌聯(lián)盟(UICC)聯(lián)合制定的胃癌TNM 分期系統(tǒng)中Ⅲ期、Ⅳ期病人[6]；③經(jīng)主治醫(yī)師確定，各項(xiàng)治療均不能治愈疾病或延長生命，預(yù)計(jì)生存期3～6 個(gè)月[7]；④未接受過其他音樂治療的病人；⑤知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)、精神、認(rèn)知障礙及溝通障礙者；②伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③無法取平臥位者；④按摩部位皮膚有破損、腫塊者；⑤干預(yù)過程中，收聽與證型相克音樂的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)分為五行音樂組、穴位按摩組和聯(lián)合組，每組52 例。本次分組采用單盲法，由兩名護(hù)士完成。五行音樂組：病人年齡（65.96±8.34）歲；男27 例，女25 例；高中及以下32 例，大學(xué)及以上20 例；有家族史17 人，無35 人；胃癌Ⅲ期30 例，Ⅳ期22 例；病程（2.69±1.16）年。穴位按摩組：病人年齡（65.88±7.36）歲；男31 例，女21 例；高中及以下30 例，大學(xué)及以上22 例；有家族史19 例，無33 例；胃癌Ⅲ期24 例，Ⅳ期28 例；病程（2.87±1.19）年。聯(lián)合組：病人年齡（68.02±8.16）歲；男24 例，女28 例；高中及以下38 例，大學(xué)及以上14 例；有家族史26 例，無26 例；胃癌Ⅲ期29 例，Ⅳ期23 例；病程（3.21±1.21）年。3 組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 3 組病人均接受安寧療護(hù)照料，包括為病人提供良好的環(huán)境，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，根據(jù)病人的病情與需要為病人提供身體、心理、社會(huì)等支持，對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和指導(dǎo)等。

1.2.1 五行音樂組 選擇中央音樂學(xué)院民樂團(tuán)演奏，中華醫(yī)學(xué)音像出版社出版的中國傳統(tǒng)五行音樂。根據(jù)五音對(duì)五臟的原則[8]，選用角、徵、宮、商、羽中與胃癌相對(duì)應(yīng)的宮音樂曲《月兒高》《春江花月夜》《平湖秋月》《塞上曲》《月兒高》《月光奏鳴曲》等。操作方法：①播放音樂期間避免他人干擾，選擇無護(hù)理操作時(shí)進(jìn)行，為病人創(chuàng)造安靜的環(huán)境，囑病人排空大小便，平臥閉目，雙手掌心向上，護(hù)士在病人聆聽音樂的過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人呼吸，并隨音樂的起伏全身放松；②為病人提供耳機(jī)及MP3 播放器，在音樂播放過程中，若病人要求播放某個(gè)曲目時(shí)，即可按照病人的喜好播放；③按照中醫(yī)子午流注理論[9]，選擇每日巳時(shí)（09：00～11：00）播放1 次，播放時(shí)間為24～30 min；④播放音量以病人自感舒適為宜，以7 d 為1 個(gè)療程，共進(jìn)行4 個(gè)療程的干預(yù)[10]。干預(yù)過程中，護(hù)士注意觀察病人的反應(yīng)并做好記錄，有不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)中醫(yī)師。

1.2.2 穴位按摩組 按摩穴位包括百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、解溪、內(nèi)庭。操作方法：①為病人創(chuàng)造良好的環(huán)境，選擇無其他護(hù)理操作時(shí)進(jìn)行，操作時(shí)注意保護(hù)病人的隱私；②操作者操作前注意修剪指甲，消毒雙手，協(xié)助病人排空大小便并取舒適臥位；③按照中醫(yī)子午流注理論[9]，選擇每日巳時(shí)（09：00～11：00）進(jìn)行按摩，使用推法、點(diǎn)法按摩病人百會(huì)穴，使用按法、揉法按摩病人內(nèi)關(guān)、神門、合谷、足三里、解溪、內(nèi)庭、涌泉穴，拇指螺紋面按壓于穴位處，其余手指放置合適部位，拇指帶動(dòng)皮下組織環(huán)形按摩；④穴位按摩每日1 次，每個(gè)穴位按摩4～5 min，以120～160/min 速度按摩24～30 min，7 d 為1 個(gè)療程，共 進(jìn) 行4 個(gè) 療 程 的干預(yù)[11]；⑤操作者按摩時(shí)要?jiǎng)蛩?、用力且具有連貫性，病人出現(xiàn)脹痛感時(shí)即可停止；⑥操作過程中密切觀察并詢問病人有無不適情況，如有不適，立即上報(bào)中醫(yī)師。

1.2.3 聯(lián)合組 按照中醫(yī)子午流注理論[9]，選擇每日巳時(shí)（09：00～11：00）進(jìn)行五行音樂與穴位按摩干預(yù)，操作者為病人實(shí)施穴位按摩的同時(shí)播放五行音樂宮調(diào)曲目，干預(yù)時(shí)間24～30 min。

1.3 測(cè)評(píng)工具

1.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[12]該量表由主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙7 個(gè)維度組成，共24 個(gè)條目。前18 個(gè)條目參與計(jì)分，按照Likert 4 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，每個(gè)條目計(jì)0～3 分，總分0～21 分。我國學(xué)者劉賢臣等[13]對(duì)該量表進(jìn)行漢化與信效度檢驗(yàn)，顯示量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.84。

1.3.2 EORTC 生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）[14]該量表是面向癌癥病人的核心量表，由5 個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能）、總體健康狀況、3 個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲倦、惡心嘔吐、疼痛）、6 個(gè)單一條目領(lǐng)域（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）組成，共30 個(gè)條目。癥狀領(lǐng)域與6 個(gè)單一條目領(lǐng)域得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重；其他領(lǐng)域得分越高，表明情況越好。量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.74,信效度良好[15]。

1.4 質(zhì)量控制 本研究實(shí)施前由課題組負(fù)責(zé)人組織會(huì)議，制定詳細(xì)的干預(yù)實(shí)施方案。課題負(fù)責(zé)人對(duì)課題組成員進(jìn)行分工，干預(yù)方案操作者5 人，研究對(duì)象分組負(fù)責(zé)人2 人，量表評(píng)價(jià)者2 人，監(jiān)查人員2 人。邀請(qǐng)中醫(yī)博士、推拿師、護(hù)理專家對(duì)課題組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括五行音樂來源及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、穴位按摩手法等，課題組所有人員考核合格后方可開始進(jìn)行干預(yù)。同一病人的音樂播放、穴位按摩及量表評(píng)價(jià)由同一操作者與量表評(píng)價(jià)者完成。量表評(píng)價(jià)者在干預(yù)前與4 個(gè)療程干預(yù)后第2 天對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)前采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，若病人不能自行填寫，由評(píng)價(jià)者按照量表內(nèi)容詢問病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將答案反饋給病人進(jìn)行核對(duì)，評(píng)價(jià)之后檢查數(shù)據(jù)的完整性，若有漏填、錯(cuò)填現(xiàn)象立即修改、補(bǔ)填。監(jiān)查人員在本研究實(shí)施過程中隨時(shí)監(jiān)督并指導(dǎo)課題組成員的工作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn),若不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25,P75）表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組病人干預(yù)前后PSQI 總分及各維度得分比較（見表1）

表1 3 組病人干預(yù)前后PSQI 總分及各維度得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.2 3 組病人干預(yù)前后QLQ-C30 各領(lǐng)域得分比較 （見表2）

表2 3 組病人干預(yù)前后QLQ-C30 各領(lǐng)域得分比較（±s） 單位：分

表2 3 組病人干預(yù)前后QLQ-C30 各領(lǐng)域得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；②與聯(lián)合組干預(yù)后比較，P＜0.05。

項(xiàng)目功能領(lǐng)域 軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能總體健康狀況癥狀領(lǐng)域 疲倦惡心嘔吐疼痛單一條目領(lǐng)域 氣促失眠食欲喪失便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)困難五行音樂組（n=52）穴位按摩組（n=52）聯(lián)合組（n=52）干預(yù)后45.26±3.42①47.12±6.41①45.35±2.93①50.15±2.45①55.77±8.93①46.80±4.41①54.27±1.95①43.00±2.44①55.45±2.18①51.92±3.48①48.07±3.35①44.23±3.39①43.59±3.49①42.31±4.30①43.56±4.32干預(yù)前30.13±6.10 31.10±4.76 31.10±3.07 32.49±4.98 32.69±6.82 35.42±3.21 69.66±1.87 70.51±2.49 70.19±2.35 67.95±3.30 73.08±3.31 67.95±3.17 66.67±3.43 73.72±2.64 43.54±3.78干預(yù)后35.64±3.96①②46.15±6.38①②36.39±3.20①②44.82±2.78①②42.31±2.92①②43.75±2.32①②62.60±3.92①②55.45±2.18①②62.78±1.70①②55.77±2.85①②58.33±3.65①②57.05±2.94①②52.56±4.33①②58.94±4.35①②43.89±2.37干預(yù)前28.46±5.36 29.49±4.24 29.65±1.83 35.58±5.49 33.34±1.64 34.62±2.98 69.87±1.50 73.40±1.96 74.04±2.40 71.15±3.30 74.36±3.25 70.51±3.38 72.44±3.51 75.64±3.32 43.12±3.33干預(yù)后36.41±3.92①②41.35±4.94①②37.34±1.01①②46.47±1.96①②44.23±1.10①②40.07±5.92①②61.54±3.46①②63.14±2.68①②66.67±2.15①②58.33±3.53①②63.46±4.12①②52.56±3.92①②55.77±3.85①②60.26±3.43①②43.73±0.44干預(yù)前26.92±4.65 35.90±8.78 29.65±0.62 30.77±6.30 32.70±2.33 34.78±1.04 72.86±1.50 72.12±2.41 73.40±2.16 66.03±4.04 72.44±3.51 69.87±4.31 73.72±3.91 73.08±3.55 42.76±0.45

3 討論

3.1 五行音樂宮調(diào)配合穴位按摩能改善胃癌病人的睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 組病人入睡時(shí)間、日間功能障礙、催眠藥物使用等方面明顯改善，聯(lián)合組療效優(yōu)于五行音樂組與穴位按摩組。睡眠是促使機(jī)體恢復(fù)的一種重要機(jī)制，是反映人體健康的重要標(biāo)志[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠由心神所主，協(xié)調(diào)統(tǒng)領(lǐng)人的意識(shí)活動(dòng)及五臟六腑等，神充則體強(qiáng)，神衰則體虛[17]。由子午流注理論可知，人體功能活動(dòng)具有一定的規(guī)律，中醫(yī)通過辨證施治，辨證循經(jīng)，通過穴位刺激和音樂共振調(diào)節(jié)對(duì)病人進(jìn)行治療，從而改善病人的睡眠不良狀況[16]。劉雅麗等[10]通過對(duì)有睡眠障礙的冠心病病人實(shí)施五行音樂與穴位按摩，改善了病人的睡眠質(zhì)量。楊玉秀[18]研究表明，音樂療法結(jié)合穴位按摩能夠改善老年病人的睡眠質(zhì)量。趙燕等[19]對(duì)患有高血壓失眠的病人實(shí)施穴位按摩與五行音樂結(jié)合療法，結(jié)果顯示病人的PSQI 總分降低。本研究根據(jù)五音對(duì)五臟的原則，由中醫(yī)辨證施治選擇古代五行音樂之宮調(diào)及與調(diào)理脾胃經(jīng)絡(luò)相關(guān)的穴位，顯示了兩者效果的疊加，提高了姑息治療病人的睡眠質(zhì)量。

3.2 五行音樂宮調(diào)配合穴位按摩能提高胃癌病人的生活質(zhì)量 穴位按摩是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過刺激人體體表的特定部位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況的效果[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心、肺、肝、腎、脾皆有其固定的振動(dòng)頻率，五行音樂正好與這些固定的頻率對(duì)應(yīng)，利用聲波產(chǎn)生的能量促使機(jī)體氣血平衡，具有一定的效果[21]。薛靜等[22]對(duì)癌癥化療病人實(shí)施音樂療法結(jié)果顯示，音樂療法可減輕化療病人惡心、嘔吐情況，提高病人的生活質(zhì)量。陳靜等[4]研究表明，綜合穴位按摩能有效控制慢性阻塞性肺疾病病人的喘息、咳嗽等癥狀，使疾病得到更好的控制，從而提高了病人的生命質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，3 組病人接受干預(yù)后，除經(jīng)濟(jì)困難外，其他單一條目領(lǐng)域得分與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組干預(yù)后除經(jīng)濟(jì)困難領(lǐng)域外，其他領(lǐng)域得分與五行音樂組和穴位按摩組得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明五行音樂與穴位按摩治療能夠改善胃癌臨終病人的生活質(zhì)量，兩者聯(lián)用能緩解病人不良癥狀，提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

五行音樂與穴位按摩療法簡(jiǎn)單易操作，能有效改善胃癌病人的睡眠質(zhì)量，并提高其生存質(zhì)量。本研究只對(duì)處于臨終關(guān)懷中的胃癌病人進(jìn)行了干預(yù)研究，且研究對(duì)象人數(shù)較少，大部分居住在寧養(yǎng)院與醫(yī)院安寧療護(hù)病房中，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)進(jìn)行姑息治療的其他疾病病人進(jìn)行研究，探索五行音樂與穴位按摩的其他作用與長期效果。