王 蕾，汪秋伊，李 星，許良梅，謝倫芳

（安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽230601）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種復雜的、累及多器官和多系統(tǒng)的自身免疫性疾病[1-2]，其病程長、病情反復，嚴重影響病人的生活質量。課題組前期研究發(fā)現，健康素養(yǎng)水平較低的SLE 病人疾病活動度較高，健康結局較差[3]。因此，提高SLE 病人的健康素養(yǎng)水平十分必要。有效的健康教育是提高健康素養(yǎng)的基礎[4]，而健康教育的有效性在于其傳播的健康信息能被公眾真正理解并運用?？勺x性則是衡量健康教育信息是否易于理解的重要指標[5]?？勺x性又稱易讀性、易懂性，是指健康信息相對于讀者易于閱讀和理解的程度[6]。影響可讀性的因素有很多，主要分為文本因素（詞匯難易度、文本信息的準確性等）與非文本因素（圖片、色彩、版面布局及文本情感等）兩大類[7]。網絡由于其便捷、迅速等特點，目前已成為慢性病病人獲取健康信息的重要來源[8]，越來越多的SLE 病人通過網絡獲取健康信息[9]?？勺x性高的健康信息有助于病人理解并產生更好的健康結局[10]。國外學者研究發(fā)現，SLE 網絡健康信息的可讀性不佳，病人不易理解[11-13]，但國內尚未見相關報道。臨床護士作為健康教育服務的主要提供者，需要為病人選擇或編寫可讀性強的網絡健康信息。鑒于此，本研究從文本因素與非文本因素兩方面評估國內SLE網絡健康信息的可讀性，旨在了解目前SLE 網絡健康信息的可讀性水平，一方面為改進國內SLE 網絡健康信息可讀性提供依據；另一方面為臨床護理工作者提升網絡健康教育效果提供參考。

1 材料和方法

1.1 網頁篩選 2015 年、2016 年中國網民搜索行為調查報告顯示，百度、“360”和搜狗是公眾使用排名前3 位的搜索引擎，且用戶平均瀏覽頁數為2.93 頁[14-15]，故本研究選擇這3 個搜索引擎作為檢索平臺并納入每個搜索引擎前3 頁的搜索結果。網頁納入標準：①內容為SLE 相關的疾病簡介、用藥、檢查、護理等健康教育信息；②供病人閱讀。排除標準：①無法訪問（如無效鏈接、有密碼限制或需購買等）；②內容僅為醫(yī)患問答、個人經驗分享；③內容僅為視頻或圖片；④內容為新聞報道或供專業(yè)人士閱讀的學術文章等。以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“SLE”“紅斑狼瘡”作為檢索詞，在三大搜索引擎中進行檢索，共檢索到270 個網頁。經過剔除重復網頁，根據納入及排除標準進行篩選后，共納入60 個網頁，網頁篩選的詳細步驟見圖1。

圖1 網頁篩選過程

1.2 研究工具

1.2.1 NLPIR 大數據語義智能分析平臺及SQL Server數據庫管理系統(tǒng) 采用NLPIR 大數據語義智能分析平臺（以下簡稱NLPIR）及SQL Server 數據庫管理系統(tǒng)（以下簡稱SQL Server）對SLE 網絡健康信息進行可讀性的文本因素評估。NLPIR 是目前公認的最好的漢語詞法分析系統(tǒng)[16]，具有批量分詞、語言統(tǒng)計、文本聚類、情感分析等功能。本研究使用該工具的批量分詞功能，包括對原始語料進行分詞，自動識別人名、地名、機構名，標注新詞及詞性等。SQL Server 是一個全面的數據庫平臺，可對數據進行結構化處理，本研究主要應用其結構化查詢和統(tǒng)計功能，得出SLE 網絡健康信息的文本特征。

1.2.2 健康教育材料適用性量表（Suitability Assessment of Materials,SAM） 采用SAM 對SLE 網絡健康信息進行可讀性的非文本因素評估。SAM 于1996 年由Doak 等[17]開發(fā)，用來評估健康教育材料的可讀性，后經李現文[18]漢化，形成中文版量表。包括22 個條目，由材料內容、素養(yǎng)需求、圖表、布局設計、學習激勵和動機以及文化適宜性6 個維度組成，每個條目均采用3 級評分（適用很好計2 分，適用計1 分，不適用計0 分），若出現無法根據條目標準進行評估的內容，則計為不合適（N/A），并在計總分時減去2 分。量表各維度得分和總分以得分率（材料得分/總分×100%）的形式呈現，分為優(yōu)（70%～100%）、適合（40%～69%）、不適合（0～39%）3 個等級。SAM 量表最初設計時用于評估紙質版健康教育材料，之后國外研究者將其應用于網絡健康信息的評估，故課題組在評估SLE 網絡健康信息時借鑒其他學者[19]的研究方法，對相關條目進行調整，刪去SAM 原量表中的“封面圖片”條目。此外，由于SAM 原量表中對閱讀級別的評估采用Flesch-Kincaid可讀性公式進行計算，而國內尚無合適的中文可讀性公式，故研究者刪去原量表中的“閱讀級別”條目，采用張寧志[20]建立的算法測量文本難易度。本研究使用的SAM 量表最終包括20 個條目。同時，原量表的“圖表”維度中，若沒有出現圖片，則直接計為“N/A”，計總分時減2 分。但Dowen 等[21]的研究指出視覺輔助工具（如照片、漫畫等）有利于讀者理解材料內容，而可讀性強的材料應包含與文字內容相關的圖片，故在“插圖類型”“插圖的相關性”“插圖標題”3 個條目中，若沒有圖片，則計為0 而不計為N/A，保證計分時分母不會降低。

1.2.3 “5C”圖片評估清單 圖片的使用有利于讀者對文本的理解及記憶[22]，故本研究除使用SAM 評估SLE 網頁中的圖片外，還使用“5C”圖片評估清單進行輔助評估。該清單由Morony 等[23]于2017 年開發(fā)，條目參照美國疾病控制和預防中心建立的易理解材料開發(fā)指南Simply Put[24]進行設置。包括清晰、貢獻、矛盾、標題及文化5 個條目，分別為“圖片容易被看出是什么”（如使用生活場景中的圖片）、“圖片有助于加強文檔的含義”（如圖片能加深讀者對文字的記憶與理解）、“圖片與文字傳達的信息矛盾”（如文字表達為提供低鉀食物，但圖片卻提供高鉀食物，且沒有標注及提示）、“圖片有標題”（如使用簡短的標題概括圖片信息）和“圖片是文化適宜的”（如圖片中出現的人物與讀者群體來自同一種族/民族）。

1.3 評估過程

1.3.1 文本因素評估 主要按照建庫、分詞、校對、統(tǒng)計、計算5 步進行。參照吳浩[7]的研究，使用SQL Server建立詞庫，建庫時以《漢字等級大綱》作為詞匯基礎，根據詞匯的難易程度分為甲級、乙級、丙級和丁級詞；使用NLPIR 對SLE 各個網頁的健康信息進行自適應分詞；校對時使用《信息處理用現代漢語分詞規(guī)范》標準[25]對分詞結果進行人工校對；統(tǒng)計時，使用SQL Server 對每個網頁包含的各級詞匯出現的頻次進行統(tǒng)計，根據句號、分號、感嘆號、問號、省略號的出現頻次統(tǒng)計總句數，并使用Microsoft Word 統(tǒng)計每個網頁的總字數；計算時，使用張寧志[20]建立的算法計算文本難易度，分別計算平均句長（總字數/總句數）、平均每百字句數（總句數×100/總字數）、平均每百字非常用詞數（非常用詞數×100/總字數）及難度系數（平均句長+平均每百字非常用詞數），平均句長＞16.7 字、平均每百字句數＜6 句或難度系數＞30 都表示材料為高級材料，較難閱讀[7]。

1.3.2 非文本因素評估 由2 名經過培訓的研究者使用SAM 量表和“5C”圖片評估清單對SLE 網頁進行獨立評估。采用Cohen′s Kappa 系數測量SAM 量表的評定者間信度[26]，≥0.41 表示一致性程度為中等水平[27]，再由兩名研究者對不一致的評分點進行討論得出最終結果。此外，兩名研究者若對“5C”圖片評估清單的評估結果存在分歧，則通過討論達成一致。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用Epidata 3.1 軟件進行數據錄入，IBM SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，Stata 15.0軟件進行評定者間一致性測量。本研究中的計量資料符合正態(tài)分布者，使用均數和標準差描述，非正態(tài)分布者使用中位數和四分位數描述；計數資料使用頻數、構成比和率進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1 SLE 網絡健康信息的文本難易度評估 平均句長＞16.7 字、平均每百字句數＜6 句或難度系數＞30表示材料為高級材料。各網頁的平均句長為（37.02±9.46）字，所有網頁的平均句長均大于16.7 字；每百字句數為（2.85±0.61）句，所有網頁均小于6 句；每百字非常用詞數為（25.69±3.44）詞，每百字中有1/4 是非常用詞，大多數是醫(yī)學專業(yè)詞匯；難度系數為（62.71±8.71），所有網頁均大于30。以上結果提示，各網頁均屬于高級材料，較難閱讀。具體分詞及難度測定結果見表1。

表1 SLE 網絡健康信息文本難易度測定結果

2.2 SLE 網絡健康信息的非文本因素評估 SAM 量表整體評定者間信度為0.715，各條目為0.497～1.000，一致性程度較好。60 個網頁的整體得分率為(40.73±14.84)%，其中31 個網頁被評為“不適合”（10.00%～37.50%），27 個網頁達到“適合”的等級（40.00%～67.50%），2 個網頁被評為“優(yōu)”（70.00%,72.50%），詳見圖2。量表各維度得分情況亦有差異，其中，得分率最高的為文化適宜性維度（49.58%），最低的為圖表維度（17.92%），其他維度得分率依次為布局設計（47.22%）、材料內容（46.67%）、素養(yǎng)需求（46.25%）、學習激勵與動機（43.33%）。在圖表維度中，“插圖類型”“插圖的相關性”“圖表解釋”“插圖標題”條目得分率均較低；其他維度的得分率雖達到“適合”的等級，但大多數維度均有得分率較低的條目。如材料內容維度中的“內容主題”“總結回顧”條目，素養(yǎng)需求維度中的“詞語”“句子構造”條目，布局設計維度的“列舉與標題”條目，學習激勵與動機維度的“材料中的互動”“動機”條目等。

圖2 各網頁SAM 得分情況

2.3 SLE 網絡健康信息的圖片評估 60 個網頁中僅33 個（55.00%）網頁包含圖片，圖片總數為139 張。其中，清晰的圖片有101 張（72.67%），能加強文檔含義的有56 張（40.29%），54 張（38.85%）圖片有標題，105 張（75.54%）圖片符合我國大眾的文化。在所有圖片中，76 張（54.68%）圖片與文字描述內容相矛盾，如在介紹禁忌飲食時，配圖為該禁忌食物，但圖片上沒有禁止食用的符號，或者圖片與文字毫無關聯。

3 討論

3.1 SLE 網絡健康信息文本閱讀難度高 對SLE 網絡健康信息進行文本因素評估后發(fā)現其屬于高級閱讀材料，處于較難閱讀的水平。造成文本難度高的原因可能與下列因素有關：首先，SLE 網絡健康信息中出現過多的醫(yī)學專業(yè)知識，如SLE 的發(fā)病機制、病理改變、中醫(yī)學相關知識等，這是導致非常用詞比例增高、文本難度系數增大的主要原因，直接影響其可讀性水平。簡單常見的詞語可促進讀者對信息的理解[28]。因此，未來在編寫或改進網絡健康信息時，應減少醫(yī)學術語的使用，多使用常用詞匯，如漢字等級大綱中的甲級詞、乙級詞等。必須使用醫(yī)學術語時也要對其進行簡短的解釋，幫助讀者理解。其次，SLE 網絡健康信息大多應用長句，經常出現一段內容僅使用逗號的情況，這會導致句子變長且邏輯混亂[29]，影響讀者對信息的理解。故今后在句長方面，要注意標點符號的使用，及時斷句，避免由于句子過長增加文本閱讀難度。

3.2 SLE 網絡健康信息非文本因素可讀性欠佳 對SLE 網絡健康信息進行非文本因素評估后發(fā)現，SAM整體得分達到“合適”的等級[（40.73±14.84）%]，但處于“合適”等級中的低水平，且較多SAM 條目的得分較低，這與國外學者的研究結果[13,30]一致。在所評估網頁中，SLE 網絡健康信息的主題較少涉及對病人有益的行為技能的介紹，如病人的皮膚護理、飲食指導等，較多篇幅為復雜醫(yī)學知識，且在闡述相關內容后缺少對關鍵信息的總結回顧，增加了閱讀難度，影響讀者的閱讀興趣。同時，網頁內容大多以長段落的形式出現，對復雜的內容缺少細化，缺少小標題的引導，缺少視覺提示（如陰影、箭頭）等，讀者很難快速獲取重要信息。大多數網頁的字號偏小，這會在一定程度上降低可讀性。學習激勵及動機與健康教育信息的可讀性關聯密切[31]，而SLE 網絡健康信息中缺少案例或問題等與讀者互動的設計，這可能會導致讀者失去閱讀興趣及動力。創(chuàng)建或改進健康教育網頁時，目的要明確，關注讀者能獲益的健康行為信息，關鍵信息要有總結，這樣有利于讀者增強對信息的記憶[32]，提高材料的可實施性。在布局設計方面，要使用小標題且對內容進行細化，可適當使用方框、顏色、箭頭等視覺提示信息進行標注，突出重點。同時應增大字號，至少使用12 號字。在學習激勵與動機方面，可提供真實案例或提供讓讀者進行思考并回答的問題等，讓讀者能與材料互動，提高其閱讀興趣。

3.3 SLE 網絡健康信息圖片使用情況不佳 圖表是SAM 評估中得分最低的維度，屬于“不適合”的等級，且在使用“5C”圖片評估清單進行統(tǒng)計分析時，也顯示網頁圖片存在較多問題。本研究納入的60 個網頁中，僅33 個網頁使用了圖片且圖片質量參差不齊。圖片的使用有助于讀者的記憶、決策及行為改變，與較高的可讀性密切相關[33]，但不適當的圖片會導致讀者對文本信息注意力的分散[24]。本研究的139 張圖片中，大多數圖片清晰且符合我國文化，但也存在圖片模糊、過小及使用局部解剖圖等問題。僅56 張（40.29%）圖片能加強文檔的含義，這些圖片的位置多與文本相鄰，展示的內容與文字緊密相關。但是，大多數圖片與文字毫無關聯，且有超過半數的圖片與文字內容相矛盾，這可能會造成讀者的困惑甚至誤導讀者。因此，網絡健康信息應圖文并茂，圖片應與文字緊密聯系，避免使用解剖圖、病理圖等，圖片要清晰、有標題,且應適應讀者的文化。

4 小結

本研究結果顯示，SLE 網絡健康信息整體可讀性水平較低，在文本難度、布局設計、圖片使用等方面仍存在諸多問題，可從詞語使用、句子構造、內容、布局設計以及圖片等多方面著手，提高其可讀性水平。護理工作者應知曉影響網絡健康信息可讀性的主要因素，向病人推薦可讀性高的健康教育網頁，或是在參與網絡健康信息編寫時注意避免降低可讀性的因素，促進病人對信息的理解，進而提高病人的健康素養(yǎng)水平。本研究中，由于網絡的動態(tài)更新，以及僅選取搜索引擎前3 頁的結果，可能會遺漏相關有效網頁，未來可改善檢索策略，進一步擴大納入的網頁數量。此外，也可從SLE 病人角度出發(fā)，評估其對網絡健康信息可讀性的看法。