白文輝，易銀萍，張紅梅，趙文利，蔣秋煥

（河南省人民醫(yī)院，河南450000）

碘對(duì)比劑（iodinated contrast media，ICM）是一種 以醫(yī)學(xué)成像為目的，采用注入（或服用）的方式引入人體內(nèi)，通過(guò)改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，更清晰地顯示器官或腔道的形態(tài)、輪廓及病變特征的藥物。根據(jù)其在人體內(nèi)是否被分解可分為離子型和非離子型。由于非離子型對(duì)比劑的安全性優(yōu)于離子型，在影像檢查中得到廣泛應(yīng)用[1]。碘對(duì)比劑靜脈外滲是注射碘對(duì)比劑的主要并發(fā)癥之一，是指注入對(duì)比劑后血管破裂或是高壓造成套管針滑動(dòng)等原因?qū)е聦?duì)比劑溢入皮下血管間隙，嚴(yán)重者可能發(fā)生皮膚壞死或潰瘍、血管和神經(jīng)萎縮等。不僅影響病人檢查、診斷或治療、搶救，還可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，給病人帶來(lái)極大的痛苦[2]。安全輸注碘對(duì)比劑是確保影像檢查順利完成的關(guān)鍵步驟，輸注前血管評(píng)估與選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進(jìn)以及穿刺部位的固定等是預(yù)防含碘非離子對(duì)比劑靜脈外滲的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，本研究通過(guò)系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí)，總結(jié)含碘非離子對(duì)比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防相關(guān)的證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供可操作的參考意見(jiàn)。

1 方法

1.1 證據(jù)檢索 按照循證資源6S 模型從上向下的原則全面系統(tǒng)檢索含碘對(duì)比劑相關(guān)指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)等。包括Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）Library，國(guó) 際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′Association of Ontario RNAO）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、國(guó)際放射技師學(xué)會(huì)（International Society of Radiographers and Radiological Technologists，ISRRT）、歐洲造影安全委員會(huì)（ESUR Contrast Media Safety Committee）、美國(guó)放射技師學(xué)會(huì)（American Society of Radiologic Technologists，ASRT）、荷蘭放射學(xué)會(huì)（Radiological Society of the Netherlands，RSN）、美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiologists，ACR）、美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（American Medical Association，AMA）、美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)、美國(guó)放射影像護(hù)理學(xué)會(huì)（Association for Radiologic and Imaging Nursing，ARIN）、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）、英國(guó)心血管介入學(xué)會(huì)（British Cardiovascular Intervention Society，BCIS)、英國(guó)皇家放射醫(yī)學(xué)會(huì)（Royal College of Radiologists，RCR）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)分會(huì)、醫(yī)脈通以及PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、加州大學(xué)舊金山分校放射和生物醫(yī)學(xué)工程系網(wǎng)站（University of California，San Francisco，Department of Radiology and Biomedical Imaging，UCSF Radiology）以及杜克大學(xué)放射學(xué)網(wǎng)站（Duke Radiology）等27 個(gè)指南網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2019 年4 月29 日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括：“Contrast Media”“Radiopaque Media”“Contrast Agent”“Contrast Agents”“Contrast Material”“Contrast Materials”“Radiocontrast Agent”“Radiocontrast Agents”“Radiocontrast Media”“Radiopaque Media”“Agent，Radiocontrast”“Agents,Contrast”“Agents,Radiocontrast”“Materials，Contrast”“Media，Contrast”“Media，Radiocontrast”“Media，Radiopaque”“Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials”“Extravasation of Contrast Media”“Extravasation of Diagnostic”“Therapeutic Materials”“Contrast Media Extravasation”“guideline”“recommendation”“standard”“consensus”“instruct”“guidance”“routine”“best practice”“systematic review”“Meta analysis”“systematic synthesis”“integrative review”“review”。中文檢索詞包括：對(duì)比劑、造影劑、增強(qiáng)劑；外滲、滲出、滲漏；指南、共識(shí)、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、Meta 分析、薈萃分析。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，檢索策略如下。

#1 Search Contrast Media[MeSH Terms]

#2 Search ((((((((Radiopaque Media[Title/Abstract])OR Contrast Agent[Title/Abstract]) OR Contrast Agents[Title/Abstract]) OR Contrast Material[Title/Abstract])OR Contrast Materials[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agent[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agents[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Media[Title/Abstract]) OR Radiopaque Media[Title/Abstract]

#3 #1 or#2

#4 Search(Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials[MeSH Terms])

#5 Search ((Extravasation of Contrast Media [Text Word]) OR Extravasation of Diagnostic, Therapeutic Materials[Text Word]) OR Contrast Media Extravasation[Text Word]

#6 #4 or#5

#7 Search ((((((((((((guideline[Title/Abstract]) OR recommendation [Title/Abstract]) OR standard[Title/Abstract]) OR consensus[Title/Abstract]) OR instruction[Title/Abstract]) OR guidance[Title/Abstract]) OR routine[Title/Abstract]) OR best practice[Title/Abstract])OR systematic review[Title/Abstract]) OR Meta analysis[Title/Abstract]) OR systematic synthesis[Title/Abstract])OR integrative review[Title/Abstract]) OR review[Title/Abstract]

#8 #3 and #6 and #7

1.2 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有碘對(duì)比劑相關(guān)的指南、共識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析，同一指南有多個(gè)版本時(shí)，納入最新版。排除標(biāo)準(zhǔn)：指南介紹、評(píng)析、計(jì)劃書、中文翻譯、應(yīng)用指導(dǎo)、應(yīng)用效果評(píng)價(jià)和總結(jié)以及傳統(tǒng)綜述。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。 采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[3]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)與專家共識(shí)類文獻(xiàn)采用2016 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。由2 名小組成員按照相應(yīng)文獻(xiàn)類型的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，如出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，則由第3 人介入，達(dá)成共識(shí)后最終決定納入或剔除。

1.4 證據(jù)的分級(jí)與推薦級(jí)別 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦系統(tǒng)（2014 版）[5]對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)及推薦，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～Level 5，同時(shí)根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，由研究小組共同商議確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)927 篇，經(jīng)過(guò)兩名研究人員初次篩選與再次篩選后最終納入15 篇文獻(xiàn)，包括7 篇指南、4 篇專家共識(shí)以及4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta 分析。文獻(xiàn)檢索與篩選流程具體見(jiàn)圖1。最終納入15 篇文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖

表1 納入研究的一般情況

（續(xù)表）

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)納入研究的文獻(xiàn)類型，指南與系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分別見(jiàn)表2 和表3，對(duì)于專家共識(shí)類文獻(xiàn)，4 篇專家共識(shí)的所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，予以納入。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 證據(jù)總結(jié) 對(duì)所提取證據(jù)進(jìn)行分析匯總，從血管評(píng)估和選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進(jìn)以及穿刺部位的固定4 個(gè)方面總結(jié)出21 條含碘非離子對(duì)比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防策略的相關(guān)證據(jù)，見(jiàn)表4。

表4 含碘非離子對(duì)比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防策略的證據(jù)匯總

3 小結(jié)

本研究從血管評(píng)估和選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進(jìn)以及穿刺部位的固定4 個(gè)方面總結(jié)了關(guān)于含碘非離子對(duì)比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防策略的相關(guān)證據(jù)，并經(jīng)過(guò)專家會(huì)議討論確定證據(jù)的推薦級(jí)別。隨著影像診斷和介入治療的飛速發(fā)展，碘對(duì)比劑的應(yīng)用日益廣泛，靜脈外滲是注射碘對(duì)比劑的主要并發(fā)癥之一，已引起相關(guān)學(xué)者及臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本研究為醫(yī)務(wù)人員在輸注碘對(duì)比劑前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供了證據(jù)參考，建議臨床科室在對(duì)證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，評(píng)估所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)因素、證據(jù)應(yīng)用的阻礙因素、醫(yī)療政策、專業(yè)判斷、病人意愿及偏好等，有針對(duì)性地選擇證據(jù)，并進(jìn)一步制定預(yù)防碘對(duì)比劑靜脈外滲的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，減少碘對(duì)比劑靜脈外滲的發(fā)生。