韓鴿鴿，張澤濤，王盼盼，胡 茜，陳長英

（1.鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南450001；2.安寧療護發(fā)展基金會；3.鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院；4.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

目前，我國安寧療護事業(yè)處于初步發(fā)展階段，人才培養(yǎng)對于安寧療護服務(wù)質(zhì)量提升具有重要的意義，且得到了多項研究的支持[1-2]。美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）指出，安寧療護多學(xué)科團隊?wèi)?yīng)包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師及其他協(xié)作者[3]。其中，護士是該團隊的核心人員，在整個團隊中起重要作用[4]。因此，對安寧療護護士進行培訓(xùn)至關(guān)重要。能力本位教育理論指出，人才培訓(xùn)應(yīng)以獲得崗位操作能力為目標(biāo)，提倡以核心能力為出發(fā)點來確定培訓(xùn)內(nèi)容[5-6]。因此，應(yīng)先明確安寧療護護士的核心能力水平現(xiàn)狀。國外已有較多關(guān)于安寧療護護士核心能力的評價工具，但存在操作較復(fù)雜[7]、評價內(nèi)容不全面[8]、科學(xué)性有待驗證[9]等不足。本研究根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究結(jié)合專家咨詢及質(zhì)性研究結(jié)果編制了適合我國的安寧療護護士核心能力問卷并完成了信效度檢驗，為安寧療護護士核心能力科學(xué)評價提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2019 年7 月—8月選取全國20 個省自治區(qū)、直轄市安寧療護護士（來自病房或安寧療護機構(gòu)）246 人進行問卷調(diào)查。①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床工作時間≥2 年；具備臨終病人照護經(jīng)驗者；自愿參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：進修人員；休假未正常上班者。邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家進行德爾菲專家函詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①3 年及以上安寧療護實踐或科研經(jīng)驗；②熟悉本次研究內(nèi)容；③具有副高級及以上職稱；④能較好地參與本研究。納入專家19 人，其中女17 人，男2 人；年齡39～65（48.65±6.26）歲；工作時間16～45（27.94±8.43）年；副高級及以上職稱19 人；碩士及以上學(xué)歷14 人。

1.2 方法

1.2.1 條目池的形成 本問卷的編制以身心靈理論[10]為指導(dǎo)，在半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻回顧及專家協(xié)調(diào)小組的討論，初步構(gòu)建安寧療護護士核心能力問卷條目池。條目池包括倫理照護能力（6 個條目）、溝通協(xié)調(diào)能力（14 個條目）、自我心理調(diào)適能力（5 個條目）及提供社會支持的能力（6 個條目）4 個維度，依據(jù)身心靈理論中對身體、心理和靈性狀態(tài)之間的和諧依存關(guān)系設(shè)置癥狀管理能力（7 個條目）、心理護理能力（10 個條目）和靈性照護能力（5 個條目）3 個維度，共7 個維度、53 個條目。本問卷為自評問卷，擬采用Likert 5 級評分法，0 分代表“沒有能力”，1 分代表“有一點能力”，2 分代表“有一些能力”，3 分代表“有足夠能力”，4 分代表“很有能力”。

1.2.2 問卷初稿的編制 通過電子郵件發(fā)送專家咨詢表，請專家對問卷設(shè)置的內(nèi)容予以評判。專家咨詢表包括專家的基本信息及問卷咨詢內(nèi)容表。問卷咨詢內(nèi)容表包括問卷編制的背景信息、問卷的維度設(shè)置及其含義、問卷的條目設(shè)置及問卷評分方法。請專家對各條目與問卷的相關(guān)性進行評價，完全不相關(guān)、不相關(guān)、一般相關(guān)、比較相關(guān)、十分相關(guān)分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，在不相關(guān)及完全不相關(guān)2 欄設(shè)有原因及修改建議，根據(jù)專家意見對問卷條目進行修改和調(diào)整。德爾菲專家咨詢原則上需要進行3 輪或4 輪，由于第2 輪專家函詢結(jié)束后已得到一致意見，Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.124，χ2值為86.48，P＜0.001，未進行第3 輪專家函詢。

1.2.3 問卷調(diào)查 正式發(fā)放問卷前進行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查問卷包括護士一般資料及安寧療護護士核心能力問卷兩部分。選取20 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的安寧療護護士，獲得其知情同意后當(dāng)面發(fā)放問卷，請其對問卷的可讀性進行評價，記錄填寫問卷用時。預(yù)調(diào)查后對問卷中不易理解及有歧義的內(nèi)容進行修改，如：條目“能堅持不傷害原則，尊重病人及家屬知曉病情的意愿”，有護士不明白不傷害原則所指為何，因此修改為“尊重病人及家屬知曉病情的意愿”。采用問卷星的形式線上填寫問卷。問卷平均填寫時間為8 min，本次調(diào)查的對象來自全國20 個省、自治區(qū)、直轄市，共發(fā)放問卷270份，獲得有效問卷246 份，問卷有效回收率為91.1%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件包進行分析。項目分析采用臨界比值法及題目總分相關(guān)法進行分析。內(nèi)容效度邀請相關(guān)專家進行評價，分為條目水平和量表水平的效度指數(shù)。通過探索性因子分析對問卷進行降維探究問卷的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)部一致性信度以Cronbach′s α 系數(shù)來評估問卷各維度的內(nèi)部一致性，包括問卷整體信度及各維度的信度水平。重測信度的測量在第1 次發(fā)放問卷后間隔2 周從第1 次調(diào)查的人群中隨機抽取30 人再次發(fā)放問卷，計算兩次問卷總分的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 兩輪咨詢專家權(quán)威程度（Cr）為0.885 及0.825，共提出35 條修改建議。條目選擇標(biāo)準(zhǔn)：重要性均值高于3.5 分，變異系數(shù)小于0.25。結(jié)合專家建議及條目納入標(biāo)準(zhǔn)對問卷進行如下修改：修改條目18 項，如將“病人疾病惡化時，能協(xié)同醫(yī)生及時準(zhǔn)確地告知壞消息”修改為“能協(xié)同醫(yī)生及時、恰當(dāng)告知疾病惡化信息”使表述更加簡潔，將“在處理晚期病人壓力時具備向他人求助的能力”修改為“能利用社會支持資源調(diào)節(jié)工作壓力”使表述更加規(guī)范；刪除條目15項，如條目“能與多學(xué)科團隊成員達成共識、統(tǒng)一表述”的內(nèi)涵包括在其他條目中；條目“能與病人家屬商討放棄治療的相關(guān)內(nèi)容”不在護士的職責(zé)范圍內(nèi)；條目“能與病人家屬討論預(yù)立醫(yī)療計劃”與條目“能與病人、家屬及多學(xué)科團隊協(xié)商制定照護計劃”內(nèi)容有重復(fù)；條目“能分析出病人產(chǎn)生心理問題的主要原因”包括在條目“能根據(jù)病人的個人特質(zhì)及時有效處理其心理問題”之中。增加條目7 項，如倫理照護能力維度增加對病人的人文關(guān)懷內(nèi)容“為病人及家屬提供安靜、舒適、隱私的環(huán)境”；增加護士心理調(diào)適內(nèi)容“能感知到自身由工作引起的負(fù)性情緒”及“能識別自己所面臨的職業(yè)浩劫/能量耗竭等問題”。經(jīng)過兩輪專家函詢后，形成的問卷初稿包括45 個條目。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 項目分析結(jié)果 將246 份問卷得分從高到低排序，將排名在前27%的得分與后27%的得分采用t 檢驗進行比較，結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。問卷各條目與總分的相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，結(jié)果顯示，問卷各條目與總分的相關(guān)性為0.587～0.868，且P＜0.01。因此，項目分析結(jié)果較好，暫未刪除條目。

2.2.2 效度檢驗 從兩輪德爾菲專家咨詢的專家中選取6位專家對問卷條目進行評價，根據(jù)咨詢專家的評價，問卷條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CV，I-CVI）為0.833～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）為0.911。測 得KMO 檢 驗 統(tǒng) 計 量 為0.965，Bartlett 球 形 檢 驗 統(tǒng) 計 量 為7 602.918（P＜0.01），結(jié)果較好，表明適合做探索性因子分析[11]。采用主成分分析法提取公因子，以正交旋轉(zhuǎn)法進行旋轉(zhuǎn)。以條目的因子載荷≥0.4 為標(biāo)準(zhǔn)，刪除條目載荷＜0.4或在多個因子上均有載荷而且載荷差值小于0.15 的條目。從碎石圖（見圖1）可以得出，公因子數(shù)目可能為2～4 個，分別限定因子數(shù)進行探索，結(jié)合專業(yè)判斷，提取3 個公因子的整體問卷結(jié)構(gòu)較佳，經(jīng)多次探索后，未發(fā)現(xiàn)因子載荷＜0.4 的條目，刪除存在雙重載荷的條目（9，10，11，12，14，17，20，25，27，29，39，42，47）。最終問卷包括3 個因子，32 個條目，累計方差貢獻率為83.522%。探索性因子分析后，問卷包括3 個因子，分別為倫理照護能力（8 個條目）、臨床實踐能力（18 個條目）及自我心理調(diào)適能力（6 個條目）。見表1。

圖1 安寧療護護士核心能力問卷因子分析碎石圖

表1 安寧療護護士核心能力問卷因子載荷（n=246）

（續(xù)表）

2.2.3 信度檢驗 問卷總的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.980，折半信度為0.907，相隔2 周后的重測信度為0.959。3 個維度Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.939，0.980，0.952，各維度折半信度分別為0.881，0.931，0.945，各 維 度 重 測 信 度 分 別 為0.890，0.962，0.942。

3 討論

3.1 問卷編制的意義 安寧療護護士的核心能力是安寧療護護士從事安寧療護工作所特別具備的知識、技能、判斷力和個人特質(zhì)的結(jié)合，反映的是安寧療護護士勝任工作所需的能力水平。對安寧療護護士的核心能力進行評價可了解護士是否能勝任安寧療護護理工作，或參加安寧療護培訓(xùn)效果。國外現(xiàn)有安寧療護護士核心能力相關(guān)的評價工具較多，但部分量表側(cè)重于知識評價[8]，實施測量較復(fù)雜[7]，科學(xué)性有待進一步驗證[12]。Ross 等[8]研制的姑息與安寧知識問卷(The Palliative Care Quiz for Nursing，PCQN)包括3 個維度，共有20 道題目，得分越高，代表知識掌握越好。由于其簡便易操作，后來被翻譯成多種版本[13-14]。但是，該量表內(nèi)容側(cè)重于對疼痛管理知識的評價，或許不能對護士實施安寧療護所要掌握的能力進行全面評估。Desbiens等[12]研制了姑息照護護理自我能力量表（Palliative Care Nursing Self-competence Scale，PCNSC），該量表包括10 個維度、50 個條目，測量包括生理、心理、社會、靈性、倫理法律、多學(xué)科團隊合作及臨終護理等方面護士自我感知的能力。該量表評價內(nèi)容較全面，但其構(gòu)建過程中未進行規(guī)范的信度及結(jié)構(gòu)效度檢驗。目前，國內(nèi)關(guān)于安寧療護護士核心能力評價的工具已有報道，李雪等[15]構(gòu)建了安寧療護護士核心能力評價指標(biāo)體系，構(gòu)建過程較科學(xué)，遺憾的是該評價工具不能用于對核心能力的量化評價。安寧療護護士核心能力問卷從3 個角度對安寧療護護士的核心能力進行評價，強調(diào)了護士從事安寧療護所需具備的倫理照護能力、臨床實踐能力及自我心理調(diào)適能力。倫理照護維度體現(xiàn)了人文關(guān)懷的內(nèi)容，如條目“尊重并理解病人的主觀感受（如疼痛、不舒適）”，這與提倡將人文關(guān)懷融入安寧療護的理念是一致的[16]。問卷的臨床實踐能力維度是基于身心靈理論，包括了護士實施全方位照護所需具備的能力，將安寧療護病人及家屬看作一個整體，從臨床實踐的角度對其照護能力進行評估。此外，本研究納入安寧療護護士自我心理調(diào)適能力維度，包括對工作中自身角色的評價、應(yīng)對工作中的壓力等方面的評估。有研究表明，經(jīng)常需要面對臨終病人的腫瘤科護士報告有更多的悲傷、孤獨和軀體化，多次面對死亡的護士會有不良健康結(jié)局的風(fēng)險[17]。

3.2 問卷的科學(xué)性 安寧療護護士核心能力問卷條目池由7 個維度，45 個條目組成，經(jīng)過德爾菲專家咨詢及信效度檢驗后減少到3 個維度，原癥狀管理能力、心理護理能力、提供社會支持的能力、靈性照護能力及溝通協(xié)調(diào)能力5 個維度均屬于臨床實踐的內(nèi)容，因此將其合并，形成臨床實踐能力維度。問卷的I-CVI（0.833～1.000）及S-CVI（0.911）均在較好范圍內(nèi)，即各條目均能較好地達到測量的目的。本問卷的總體信度、各維度信度及重測信度均在0.9 以上，證明問卷測量結(jié)果的可靠性較高[18]。雖然問卷的結(jié)構(gòu)與研究假設(shè)有差異，但是調(diào)整后的問卷從倫理、實踐及護士自身3個方面進行評價，結(jié)構(gòu)更加清晰合理。問卷的條目也進行了較大改動，除去在德爾菲專家咨詢階段對條目的修改之外，探索性因子分析后由于部分條目存在雙重載荷的情況，刪除了部分條目。此外，本研究的問卷測量調(diào)查對象來自全國20 個省、自治區(qū)、直轄市，且包括了醫(yī)院及安寧療護機構(gòu)的護士，具有較好的代表性。

4 小結(jié)及展望

本研究通過2 輪德爾菲專家咨詢及問卷的信效度檢驗，編制了包括3 個維度，32 個條目的安寧療護護士核心能力問卷，且信度及效度檢驗結(jié)果均符合心理學(xué)測量要求。由于本問卷為安寧療護護士自評問卷，在后續(xù)使用過程中，可結(jié)合護士之間相互評價及病人家屬的評價等客觀指標(biāo)進行綜合評價，以取得更加全面客觀的評價結(jié)果。