劉宏見(jiàn)，牟邵玉，羅 靜，易海燕，黃子權(quán)，陰倩羽，徐 裕，雷 迅

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院）

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)是信息化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，有利于護(hù)理大數(shù)據(jù)的建立與分析，促進(jìn)臨床實(shí)踐和護(hù)理科研的開(kāi)展［1］。目前，我國(guó)尚無(wú)適用于臨床的護(hù)理專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)體系［2］，也缺少相關(guān)的科學(xué)研究[3]。國(guó)內(nèi)雖然有部分醫(yī)院開(kāi)始建設(shè)臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理電子病歷，但護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)及分類(lèi)在系統(tǒng)中尚無(wú)成功應(yīng)用［4］。臨床護(hù)理分類(lèi)系統(tǒng)（clinical care classification system，CCC）是一種集護(hù)理診斷、措施以及結(jié)局為一體的綜合性標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)分類(lèi)體系，可將復(fù)雜的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行編碼歸類(lèi)，更加方便臨床護(hù)理人員的文書(shū)記錄工作。國(guó)外CCC 相關(guān)研究較少，國(guó)內(nèi)雖有關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)的介紹和實(shí)踐研究，但與CCC 相關(guān)的文章和實(shí)踐較少[5]。關(guān)于CCC 的研究集中在結(jié)構(gòu)介紹方面，尚未檢索到相關(guān)的臨床研究[6]。ICU 護(hù)理記錄涉及的疾病種類(lèi)及各項(xiàng)治療護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施是最多的，是臨床護(hù)理記錄的典型代表。本研究探討CCC 用于ICU 護(hù)理記錄的適用性，為規(guī)范臨床護(hù)理用語(yǔ)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 方法

本研究采用Delphi 專(zhuān)家咨詢(xún)法進(jìn)行適用性研究，通過(guò)電子郵件的方式向?qū)＜疫M(jìn)行兩輪咨詢(xún)。專(zhuān)家對(duì)CCC（中文版2.5）的指標(biāo)在ICU 護(hù)理記錄中的適用性、判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行評(píng)分，對(duì)有待商榷的指標(biāo)提出修改意見(jiàn)或是否剔除的建議。具體研究過(guò)程如下。

1.1 形成咨詢(xún)問(wèn)卷 CCC（中文版2.5）由中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院翻譯并本土化［7］。它的框架由4 層結(jié)構(gòu)組成[8]。第一層級(jí)包括4 個(gè)護(hù)理模式；第二層級(jí)由21個(gè)護(hù)理要素組成；第三層級(jí)由2 類(lèi)護(hù)理術(shù)語(yǔ)組成，包括護(hù)理診斷的CCC 術(shù)語(yǔ)和護(hù)理措施的CCC 術(shù)語(yǔ)，CCC（中文版2.5）包含176 個(gè)護(hù)理診斷（60 個(gè)主要分類(lèi)和116 個(gè)次要分類(lèi)），201 個(gè)核心護(hù)理措施（77 個(gè)主要分類(lèi)，124 個(gè)次要分類(lèi)）；第四層級(jí)包括兩套術(shù)語(yǔ)修飾語(yǔ)，其中使用3 個(gè)詞語(yǔ)（好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化）修飾護(hù)理診斷的CCC 術(shù)語(yǔ)，最終共生成528 個(gè)預(yù)期或?qū)嶋H的護(hù)理結(jié)局，使用4 個(gè)活動(dòng)類(lèi)型（評(píng)估/監(jiān)測(cè)/評(píng)價(jià)/觀(guān)察、護(hù)理/執(zhí)行/提供/協(xié)助、教導(dǎo)/培訓(xùn)/指導(dǎo)/監(jiān)督、管理/轉(zhuǎn)介/聯(lián)系/通知）修飾護(hù)理措施的CCC 術(shù)語(yǔ)，共產(chǎn)生804 個(gè)護(hù)理措施[9]。本函詢(xún)問(wèn)卷針對(duì)CCC（中文版2.5）中的2 類(lèi)護(hù)理術(shù)語(yǔ)的適用性進(jìn)行調(diào)查，即用176 個(gè)護(hù)理診斷、201 個(gè)核心護(hù)理措施制定咨詢(xún)問(wèn)卷。

1.2 遴選咨詢(xún)專(zhuān)家 專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級(jí)甲等醫(yī)院綜合性ICU 工作≥5 年；②本科及以上學(xué)歷；③主管護(hù)師及以上職稱(chēng)；④自愿參加，能完成本研究。本研究選取了來(lái)自北京、上海、重慶、廣州、南京、武漢、成都、南寧8 個(gè)省市、12 家三級(jí)甲等醫(yī)院的綜合性ICU 護(hù)理專(zhuān)家共31 人。

1.3 專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程 通過(guò)2 輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)，由專(zhuān)家結(jié)合ICU 護(hù)理記錄實(shí)際情況，評(píng)定CCC(中文版2.5)系統(tǒng)中“護(hù)理診斷”和“護(hù)理措施”在ICU 護(hù)理記錄中的適用性。其中，對(duì)CCC(中文版2.5)系統(tǒng)“護(hù)理診斷”和“護(hù)理措施”在ICU 護(hù)理記錄的適用性進(jìn)行Likert 3 級(jí)評(píng)分，判定標(biāo)準(zhǔn)：3 分為適用，2 分為部分適用，1 分為不適用。專(zhuān)家對(duì)本調(diào)查的熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、不熟悉和很不熟悉，分別賦值為1.0，0.8，0.6，0.4 和0.2。根據(jù)第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，按照指標(biāo)篩選原則，從專(zhuān)家積極性、權(quán)威性、意見(jiàn)的集中程度、離散程度、協(xié)調(diào)程度綜合考慮。專(zhuān)家意見(jiàn)的集中和離散程度以專(zhuān)家打分的滿(mǎn)分比、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行篩選：當(dāng)滿(mǎn)分比≥0.50、適用性算術(shù)均值＞2 分或變異系數(shù)≤0.25，予以保留；當(dāng)適用性算術(shù)均值1～＜2 分，結(jié)合其他指標(biāo)判斷是否剔除；當(dāng)變異系數(shù)＞0.25 結(jié)合滿(mǎn)分比和算術(shù)均值綜合判斷；當(dāng)有兩項(xiàng)及以上指標(biāo)專(zhuān)家意見(jiàn)分歧較大時(shí)，由項(xiàng)目組討論剔除。對(duì)第1 輪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將專(zhuān)家意見(jiàn)不一致的條目進(jìn)行梳理，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)整，將適用性低的條目進(jìn)行了剔除，對(duì)表述不清楚的條目提出了修改建議，形成第2 輪函詢(xún)表。第2 輪函詢(xún)由專(zhuān)家對(duì)修訂后的“護(hù)理診斷”和“護(hù)理措施”在ICU 護(hù)理記錄中的適用性進(jìn)行評(píng)分。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel 2019 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采取雙人錄入并核對(duì)以減少錯(cuò)誤。運(yùn)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)專(zhuān)家一般資料及可靠性進(jìn)行描述性分析，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的專(zhuān)家選擇百分比、適用性得分均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等。采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況 31 名專(zhuān)家參與本研究，年齡29～53（38.5±6.0）歲；高級(jí)職稱(chēng)4 人（12.9%），副高級(jí)職稱(chēng)16 人（51.6%），中級(jí)職稱(chēng)11 人（35.5%）；碩士及以上學(xué)歷10 人（32.3%），本科學(xué)歷21 人（67.7%）；ICU工作年限為(10.7±5.5)年，取得ICU 專(zhuān)科護(hù)士資格證21 人。

2.2 專(zhuān)家積極系數(shù) 第1 輪和第2 輪均發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷31 份，回收31 份，回收率和有效率均為100%。在兩輪函詢(xún)中，分別有12 人（38.7%）對(duì)“護(hù)理診斷”提出了修改 意 見(jiàn)，第1 輪 有7 人（22.6%）、第2 輪 有8 人（25.81%）對(duì)“護(hù)理措施”提出了修改意見(jiàn)。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）為0.92，熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.72，權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.82。第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)Ca 為0.98，Cs 為0.94，Cr 為0.96。一般認(rèn)為Cr≥0.70 為可接受信度，因此，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，本研究的權(quán)威程度均較高，結(jié)果可信。

2.4 變異系數(shù) 兩輪函詢(xún)后，第2 輪函詢(xún)變異系數(shù)較第1 輪函詢(xún)降低，護(hù)理診斷的176 個(gè)項(xiàng)目中有120 個(gè)項(xiàng)目變異系數(shù)值≤0.25，占總體的68.18%，護(hù)理措施201個(gè)項(xiàng)目中有177 個(gè)項(xiàng)目變異系數(shù)值≤0.25，占總體的88.06%，表明專(zhuān)家對(duì)單個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)程度較高。

2.5 肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù) 本研究?jī)奢喓?xún)中適用性的協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗(yàn)均P＜0.001，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高，調(diào)查結(jié)果可取。兩輪函詢(xún)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩輪咨詢(xún)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)及檢驗(yàn)結(jié)果

2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)的適用性 CCC（中文版2.5）中共有176 項(xiàng)護(hù)理診斷以及201 條護(hù)理措施，總的適用性比例為97.61%，其中護(hù)理診斷適用的169 條（占96.02%），不適用的涉及4 類(lèi)7 個(gè)條目（3.98%）；護(hù)理措施中適用的199 條（99.00%），不 適 用 的 涉 及2 類(lèi) 共2 條（1.00%）。不適用的條目結(jié)合判斷標(biāo)準(zhǔn)與專(zhuān)家意見(jiàn)，綜合考慮后予以排除。具體內(nèi)容見(jiàn)表2、表3。

表2 不適用的護(hù)理診斷

表3 不適用的護(hù)理措施

2.7 兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果（見(jiàn)表4）

表4 兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n=31）

2.8 兩輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)后形成的護(hù)理診斷條目 （見(jiàn)表5）

表5 兩輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)后形成的護(hù)理診斷條目（省略部分）

2.9 兩輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)后形成的護(hù)理措施條目 （見(jiàn)表6）

表6 兩輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)后形成的護(hù)理措施條目（省略部分）

2.10 專(zhuān)家的修改建議 部分專(zhuān)家對(duì)用詞的專(zhuān)業(yè)性提出修改建議，如有專(zhuān)家建議將“睡眠規(guī)律改變”改為“睡眠節(jié)律改變”，經(jīng)研究小組討論后不采納；有專(zhuān)家建議將“多重用藥”改為“多重用藥風(fēng)險(xiǎn)”等，經(jīng)研究小組討論后，采納專(zhuān)家修改意見(jiàn)。

3 討論

3.1 CCC 在ICU 護(hù)理記錄中的適用性 ICU 護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重病人住院期間護(hù)理工作的客觀(guān)記錄，再現(xiàn)了病人住院期間的健康狀況及接受治療與照護(hù)的全過(guò)程，反映病人病情的演變過(guò)程[10]。本研究中，CCC（中文版2.5）術(shù)語(yǔ)中的護(hù)理診斷與護(hù)理措施在ICU 護(hù)理記錄中適用性占比分別為96.02%、99.00%，適用性合計(jì)為97.61%，表明CCC 能很好地應(yīng)用于ICU 護(hù)理記錄，甚至可擴(kuò)展應(yīng)用于臨床護(hù)理，可作為我國(guó)ICU 護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言。但是，CCC 能否完全滿(mǎn)足ICU 護(hù)理記錄對(duì)術(shù)語(yǔ)的需求，有待進(jìn)一步探索。

3.2 國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)的研究 近年來(lái)，人們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)越來(lái)越關(guān)注，許多國(guó)家加入標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)的研究行列中。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)共有12 種[11-17]，在國(guó)際上影響較大的護(hù)理術(shù)語(yǔ)分類(lèi)體系有5 種：北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA-I)的護(hù)理診斷分類(lèi)系統(tǒng)[18-19]、美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)的護(hù)理措施分類(lèi)系統(tǒng)（NIC）[20]和護(hù)理結(jié)局分類(lèi)系統(tǒng)（NOC）[21]、美國(guó)奧馬哈家訪(fǎng)護(hù)士協(xié)會(huì)（Visiting Nurse Association of Omaha)的奧馬哈系統(tǒng)（OS）[22]和Georgetown 大學(xué)的CCC[23]。目前，我國(guó)尚缺乏統(tǒng)一的、與國(guó)際接軌的臨床護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化體系[24-25]。中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院2016 年12 月獲得“CCC 護(hù)理術(shù)語(yǔ)編碼系統(tǒng)”的翻譯、推廣應(yīng)用授權(quán)，形成了中國(guó)本土化CCC 術(shù)語(yǔ)編碼庫(kù)，并于2018 年4 月在其官方平臺(tái)公布[26]，為本研究奠定了基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究證明，CCC（中文版2.5）在我國(guó)ICU 護(hù)理記錄中具有較好的適用性，可作為我國(guó)ICU 護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言。本研究為國(guó)內(nèi)規(guī)范地應(yīng)用CCC提供了實(shí)證參考，為規(guī)范臨床護(hù)理用語(yǔ)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)，為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)在護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，有利于推進(jìn)臨床護(hù)理記錄用語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)我國(guó)護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)與發(fā)展同國(guó)際接軌。