王傲梟，王斌全

（山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001）

共情作為護(hù)士的核心能力之一[1]，能有效緩解醫(yī)患沖突，提高合作程度，改善病人的負(fù)性情緒，在一定程度上提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的身心健康水平[2-5]，其重要性已得到廣泛認(rèn)可。然而，由于護(hù)理工作的特殊性質(zhì)、緊張的工作環(huán)境和高負(fù)荷的工作條件、長期接觸疾病、殘疾和死亡，這些痛苦的經(jīng)歷可導(dǎo)致共情能力的降低和共 情 疲 勞（compassion fatigue，CF）的 發(fā) 生［6-7］。Figley[8]將共情疲勞定義為：救助者在向服務(wù)對象提供援助服務(wù)時，共情投入程度較高或過度承受救助對象的悲傷及痛苦，衍生出的一種心理和行為結(jié)果，主要了解到救助對象的痛苦經(jīng)歷或所遭遇的嚴(yán)重創(chuàng)傷事件而使得救助者自身精力情感和興趣降低，屬于二次創(chuàng)傷壓力（secondary traumatic stress，STS）的范疇，也被稱為“照護(hù)的代價”。根據(jù)Figley 的共情壓力與共情疲勞理論[9]，救護(hù)人員在工作中發(fā)生共情是引發(fā)共情疲勞的前提，救助對象的痛苦或創(chuàng)傷對臨床護(hù)士產(chǎn)生負(fù)面影響，使其產(chǎn)生倦怠冷漠的情緒，這種情緒不僅降低了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而且降低了病人的滿意度，也對護(hù)士自身健康產(chǎn)生消極影響，同時增強了護(hù)士的離職意愿［10］，導(dǎo)致護(hù)理團(tuán)隊不穩(wěn)定。自1992 年Joinson［11］提出共情疲勞的概念以來，護(hù)理管理者開始重視共情疲勞并在工作中積極預(yù)防，以增強護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感和工作滿意度，進(jìn)而更好地在臨床實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。本研究旨在建立護(hù)士共情疲勞風(fēng)險評估模型，盡早發(fā)現(xiàn)高危人群及其高危因素，為下一步的預(yù)防提供理論依據(jù)，以提高護(hù)士的共情能力，降低護(hù)士共情疲勞的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，對山西省某三甲醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行抽樣調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：近1 年家庭內(nèi)無變故、從事臨床護(hù)理工作滿1 年，無身心疾病，知情同意且愿意配合本調(diào)查的注冊護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 年內(nèi)曾遭到病人及家屬語言或行動傷害的人員（言語侮辱攻擊或毆打）［12］、實習(xí)和進(jìn)修護(hù)士、目前已停職以及拒絕參加本調(diào)查的人員。本研究為現(xiàn)況調(diào)查，樣本量測算參考相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]，本項研究最終抽取1 123 人進(jìn)行調(diào)查。研究對象所在科室：重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）233 人，急診科109 人，手術(shù)室79 人，臨終病房50 人，腫瘤科157 人，其他科室495 人；學(xué)歷：?？?69 人，本科372 人，研究生153 人，其他29 人；周工作時間:≤40 h 246 人，41～50 h 530人，≥51 h 347 人；工作年限：1～5 年411 人，6～10 年202 人，11～20 年336 人，≥20 年174 人；重選工作意愿：不確定179 人，是120 人，否824 人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床，自制護(hù)士一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括學(xué)歷、科室、周工作時長等項目。

1.2.2 專業(yè)生活質(zhì)量量表(Pro QOL) 該量表分為同情心滿足（compassion satisfaction，CS)與共情疲勞兩個維度，包括同情心滿足（正性）、倦?。ㄘ?fù)性）、二次創(chuàng)傷壓力（負(fù)性）3 個分量表，每個分量表10 個條目，共30個條目[15-16]。被試者根據(jù)最近30 d 的真實情況作答，采用Likert 5 級法計分（1 分為沒有，2 分為偶爾，3 分為有時，4 分為經(jīng)常，5 分為總是有），其中條目1，4，15，17，29 反向計分。得分≤22 分表示低水平；23～41 分表示中等水平；≥42 分表示較高水平。3 個分量表的總分臨界值分別為37 分、27 分、17 分，1 個分量表總分超出臨界值表示輕度共情疲勞，2 個分量表的總分超出臨界值表示中度共情疲勞，3 個分量表總分超出臨界值表示重度共情疲勞。本研究3 個分量表的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.84，0.83，0.91。

1.3 調(diào)查方法 研究人員通過現(xiàn)場和互聯(lián)網(wǎng)兩種形式共發(fā)放問卷1 200 分，調(diào)查對象填寫時間為30 min。問卷上方詳細(xì)說明調(diào)查目的、問卷填寫方式和注意事項。發(fā)放前取得護(hù)士的知情同意和配合。采用無記名方式填寫問卷，回收有效問卷1 123份，有效回收率為93.58%。統(tǒng)一整理回收問卷，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗和Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果初步構(gòu)建風(fēng)險評估模型。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），計算ROC 曲線在約登指數(shù)達(dá)到最大值所對應(yīng)的截斷點，得到最佳的臨界值[17]。

1.5 質(zhì)量控制 設(shè)計階段：采用目前通用的、且信效度較好的專業(yè)生活質(zhì)量量表，正式調(diào)查前，進(jìn)行預(yù)實驗，對問卷完成難易程度和對內(nèi)容的理解程度進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過反饋調(diào)查結(jié)果再次進(jìn)行調(diào)整修訂，保證問卷的普適性。實施階段：研究對象均知情同意，愿意配合。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)調(diào)查對象填寫問卷。問卷回收過程中，進(jìn)行核查，一旦有遺漏的條目，及時告知研究對象補填，保證問卷填寫的完整性。問卷收回后，由兩名研究者再次分別進(jìn)行核查。統(tǒng)計分析階段：兩名研究者獨立整理回收問卷，排除無效問卷（明顯不符合邏輯、答案呈一致性或規(guī)律性；漏項≥20%），如有異議，請第3 位研究者共同協(xié)商決定。有效問卷進(jìn)行統(tǒng)一的編碼。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士共情疲勞程度 1 123 名臨床護(hù)士中，無共情疲勞181 人，占16.12%；輕度共情疲勞375 人，占33.39%；中度共情疲勞194 人，占17.28%；重度共情疲勞373 人，占33.21%。

2.2 臨床護(hù)士專業(yè)生活質(zhì)量量表得分情況(見表1)

表1 臨床護(hù)士專業(yè)生活質(zhì)量量表得分情況（n=1 123） 單位：分

2.3 單因素分析（見表2）

表2 影響臨床護(hù)士共情疲勞的單因素分析 單位：例

2.4 Logistics 回歸分析 選擇單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量科室（急診、手術(shù)室及ICU）、周工作時間（＞50 h）、工作年限（＞5 年）、重選工作意愿（否）進(jìn)行Logistic 回歸分析，Logistic 回歸分析的公式表示為Logit（P）=β0+β1X1+β2X2+β3X3+…+βmXm[17]，變 量賦值見表3，具體結(jié)果見表4。根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果建立回歸模型，得到的模型為Logit（P）=-0.305+0.668×科室（急診、手術(shù)室及ICU）+0.863×周工作時間（＞50 h）+0.972×工作年限（＞5年）+1.690×重選工作意愿（否）。

表3 自變量與因變量賦值情況

表4 Logistic 回歸分析結(jié)果

2.5 Logistic 回歸模型的效果評價

2.5.1 Logistic 回歸模型的總有效性 用似然比檢驗的方法對Logistic 回歸模型的回歸系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗，得到似然比的χ2值為412.501，P＜0.001，說明在Logistic 回歸模型中，所研究的各個自變量(即護(hù)士共情疲勞危險因素)對因變量(即護(hù)士共情疲勞是否發(fā)生)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為所構(gòu)建的護(hù)士共情疲勞風(fēng)險評估模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5.2 Logistic 回歸模型的預(yù)測正確率 Logistic 回歸模型的總預(yù)測正確率為84.6%，說明所研究的護(hù)士共情疲勞的危險因素對因變量，即臨床護(hù)士是否會發(fā)生共情疲勞的預(yù)測能力較好，反映了該模型的總體有效性較好。

2.5.3 ROC 分析 ROC 曲線下面積（AUC）=0.791，標(biāo) 準(zhǔn) 誤（SE）=0.018，95%CI（0.755，0.827），P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ROC 曲線的面積為0.791，表明該回歸模型對護(hù)士共情疲勞發(fā)生的判斷效果較好。根據(jù)ROC 曲線計算得到最佳臨界值為0.648，相對應(yīng)的靈敏度和特異度分別是93.4% 和66.3%。ROC 曲線見圖1。

圖1 ROC 曲線

3 討論

3.1 護(hù)士的共情疲勞 本研究對1 123 名護(hù)士專業(yè)生活質(zhì)量進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，共情疲勞總分為（87.31±13.94）分。其中83.88%的護(hù)士發(fā)生共情疲勞。Yoder[18]指出，護(hù)士發(fā)生共情疲勞的現(xiàn)象很普遍，尤其在急診、ICU 等急危重癥病人集中的科室，約60%的護(hù)士發(fā)生不同程度的共情疲勞，與Yang 等[19]觀點一致。護(hù)士長期與病人接觸，使其成為發(fā)生共情疲勞的高危群體[12,20]。共情疲勞不僅影響護(hù)士的工作積極性和工作效率，還會導(dǎo)致其負(fù)性情緒爆發(fā)，出現(xiàn)自身心理問題[21-22]。病人對護(hù)理工作滿意度低、治療過程中發(fā)生不良事件均與護(hù)士共情疲勞有關(guān)[23]。Snyder[24]指出，個體在和被救助對象長時間接觸時，會出現(xiàn)一種情緒傳染現(xiàn)象，容易受到他人的負(fù)面情緒影響，產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)面情緒體驗。表現(xiàn)為情緒悲觀、工作消極、熱情喪失、情感淡漠等，還會引發(fā)肌肉緊張、偏頭痛、心動過速等表現(xiàn)[25]。有研究提出，導(dǎo)致全球護(hù)士短缺的主要因素就是共情疲勞[26]。如果不能有效解決共情疲勞問題，護(hù)士最終會選擇離職，對護(hù)理團(tuán)隊的穩(wěn)定產(chǎn)生極大影響。

3.2 Logistic 回歸模型的構(gòu)建及應(yīng)用 隨著人們生活水平提高，對護(hù)理服務(wù)的要求逐步提升。護(hù)理管理者多關(guān)注病人治療結(jié)局、康復(fù)效果、病人滿意度以及護(hù)理質(zhì)量，較少關(guān)注護(hù)士共情疲勞問題[27-29]，影響護(hù)理團(tuán)隊穩(wěn)定[30]。本研究構(gòu)建的Logistic 回歸模型的總體預(yù)測正確率為84.6%，ROC 曲線下的面積為0.791，表明該模型對護(hù)士共情疲勞的發(fā)生具有較好的預(yù)測能力。根據(jù)ROC 曲線計算得到的最佳臨界值為0.648 分，對應(yīng)的靈敏度和特異度分別是93.4%和66.3%。護(hù)理管理者對得分大于0.648 分的臨床護(hù)士應(yīng)給予足夠的重視，及時采取有效的措施，預(yù)防共情疲勞的進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 共情疲勞相關(guān)危險因素 本研究顯示，工作科室、周工作時間、工作年限、重選工作意愿是護(hù)士共情疲勞的危險因素。Kase 等[31]指出，重癥科室護(hù)士由于長時間目睹病人的痛苦、瀕死和死亡［32］，加之工作環(huán)境緊張，心理壓力較重，極易導(dǎo)致共情疲勞，這與夏清艷等[33-34]研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，1 周內(nèi)工作80 h 以上的護(hù)士共情疲勞發(fā)生率大于其他工作人員[35]。原因與護(hù)士長時間工作、精神高度緊張、身心疲憊、影響正常作息有關(guān)。與莫周武等[36]研究結(jié)果一致。有研究表明，工作年限短的護(hù)士共情疲勞癥狀相對輕微，工作年限越長，痛苦記憶和經(jīng)歷越多，長期奉獻(xiàn)導(dǎo)致精力和情感枯竭，失去工作熱情，且該年齡段的護(hù)士相較于年輕護(hù)士需要承受更多家庭負(fù)擔(dān)，造成個人壓力增加，易發(fā)生共情疲勞[37]，與Pearlman 等[38]研究結(jié)果一致。部分護(hù)士對目前的工作不滿意，認(rèn)為護(hù)理工作無法體現(xiàn)自己的價值，成就感減低，消極情緒積累[39]，不愿再次選擇護(hù)理工作，易發(fā)生共情疲勞，這與張慧等[40-41]研究結(jié)果一致。

3.4 相關(guān)建議 護(hù)理工作屬于高危行業(yè)，職業(yè)暴露風(fēng)險與護(hù)士的身心健康息息相關(guān)，與Roberts 等[42]報道結(jié)果類似。護(hù)士三班倒的工作模式且調(diào)整的可能性較小，管理者可以通過增加護(hù)士數(shù)量，合理排班，減少工作時間，使護(hù)士得到充分的休息。醫(yī)院應(yīng)開展心理講座和團(tuán)體活動，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解護(hù)士的心理壓力。羅娟等[43-44]采用正念減壓療法、團(tuán)體繪畫療法提高職業(yè)認(rèn)同，增強自我支持。建議護(hù)士理解和接納共情疲勞發(fā)生的必然性，從工作中發(fā)現(xiàn)樂趣，積極進(jìn)行自我心理調(diào)適，發(fā)掘自身價值，獲得歸屬感，將消極情緒轉(zhuǎn)化為積極動力。良好的支持系統(tǒng)能有效緩解護(hù)士的心理壓力，擺脫固有的認(rèn)知模式，用平和的心態(tài)去面對、處理負(fù)面情緒[45]，多與朋友、家人保持溝通，分享生活中的喜悅，傾訴自己的不安和疑惑，建構(gòu)良好的互動支持系統(tǒng)，釋放心理壓力，避免共情疲勞[46]。

4 小結(jié)

本研究通過Logistic 回歸分析，構(gòu)建了護(hù)士共情疲勞的風(fēng)險評估模型，可幫助護(hù)士自我識別共情疲勞，進(jìn)行風(fēng)險管理，同時促進(jìn)護(hù)理管理者采取相應(yīng)措施防止其消極影響，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。但本研究現(xiàn)況調(diào)查時，采取網(wǎng)絡(luò)電子問卷和現(xiàn)場發(fā)放問卷結(jié)合的形式，可能因網(wǎng)絡(luò)問題、時間、受試環(huán)境等因素影響結(jié)果；選取的研究對象僅局限于山西省內(nèi)某三級甲等醫(yī)院的部分科室，可能存在地域上的差異和科室管理方面的差異，研究結(jié)果是否適用于其他省市和科室還有待于進(jìn)一步的探討；對于影響因素的分析，沒有進(jìn)行更全面的調(diào)查，相關(guān)影響因素并未全部涉及，是今后需要深入研究的內(nèi)容，結(jié)果的普適性和推廣性值得繼續(xù)討論。