張琳苑，郎紅娟，徐 蕾，胡珊博，劉喜文

（空軍軍醫(yī)大學，陜西710032）

急診預檢分診是指對急診病人進行快速評估，根據(jù)病人病情急危重程度進行優(yōu)先順序的分級與分流[1]。急診分診護士根據(jù)病人主訴及主要癥狀，通過觀察，借助分診工具進行快速、準確、安全、高效的分診，將有限的急診醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用，確保病人能在最短時間內(nèi)得到最佳的醫(yī)療服務。急診預檢分診是保障急診病人進入急診科得到正確救治的第一個關鍵環(huán)節(jié)，直接關系到病人的救治效果和醫(yī)療、護理的工作效率，對整個急診科的運作和發(fā)展至關重要。目前，國外部分國家已有比較完善的急診預檢分診系統(tǒng)并與信息化管理相結(jié)合[2]，國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的急診預檢分診系統(tǒng)，未全面實施信息化管理[3-4]?，F(xiàn)對國內(nèi)外急診預檢分診系統(tǒng)以及信息化管理狀況進行綜述，旨在為我國急診預檢分診系統(tǒng)的標準化及信息化管理提供參考。

1 國外急診預檢分診系統(tǒng)的研究進展

預檢分診源于20 世紀50 年代美國士兵傷檢，其后在醫(yī)院廣泛推行。最初分診由醫(yī)生負責，20 世紀60 年代初改為由護士負責[5]。20 世紀70 年代初期，開始注重循證醫(yī)學，并進行了預檢效能及有效性等方面的研究[6-8]。20 世紀90 年代起，現(xiàn)代醫(yī)院急診預檢分診標準初具雛形并不斷改進[9]。目前，國外已有比較成熟的急診預檢分診系統(tǒng)，典型的包括澳大利亞預檢標尺（Australasian Triage Scale，ATS）、英國曼徹斯特預檢系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS）、加拿大檢傷及急迫度量表（Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale，CTAS）、美國急診危重指數(shù)（Emergency Severity Index，ESI）、法 國 分 診 指 南（French Emergency Nurses Classification in Hospital Scale，F(xiàn)RENCH）、新 加 坡 預 檢 敏 度 標 尺（Patient Acuity Category，PAC）等，這些預檢分診系統(tǒng)根據(jù)病人病情危急情況分為5 級或4 級（見表1），從而決定病人安全候診時間（見表2），各有優(yōu)缺點。隨著信息技術的不斷進步，急診預檢分診系統(tǒng)信息化管理也得到了加速發(fā)展。研究表明，提高分診效率、改善急診擁擠及分診模式仍為近5 年國外急診分診研究熱點[10]。

表1 不同國家急診預檢分診系統(tǒng)比較

表2 不同國家急診預檢分診系統(tǒng)安全候診時間比較

1.1 澳大利亞急診預檢分診系統(tǒng) ATS 制定于1994年，2005 年再次修訂，根據(jù)病人病情危急程度的可等待救治時間分為5 級，明確規(guī)定各級別安全候診時間，病人候診期間需要護士再次評估，但無固定具體時間[11]。ATS 要求急診護士必須具備扎實的專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗，且必須通過ATS 相關培訓。若分診后病人為1 級、2 級，分診護士必須將其送至相應的診療室救治。該系統(tǒng)給危急病人提供了綠色通道，但有研究顯示，ATS 的使用范疇較受限。Van Veen 等[12]提出，在兒科急診中，ATS 的可靠性程度是中等到差，MTS 和CTAS 均優(yōu)于ATS，故認為ATS 不適用于兒童急診分診。Gerdtz 等[13]借助模擬場景調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ATS 對精神病病人及孕婦人群更容易出現(xiàn)分診不足。

1.2 英國急診預檢分診系統(tǒng)與信息化管理 MTS 由英格蘭曼徹斯特市多家醫(yī)院急診科聯(lián)合制定，將病人主訴、癥狀歸納為52 個標準流程圖，現(xiàn)已增至55 個，按圖表分為5 級，以不同顏色表示優(yōu)先順序，并要求在規(guī)定時間內(nèi)進行救治，病情變化或超過規(guī)定時間后要重新評估、分級[14]。該系統(tǒng)配合使用了相應的分診軟件，敏感性、特異性、可靠性均較高。盡管MTS 可以提高分診效率，但過度分診、分診不足等問題依舊存在[15-17]。總體而言，MTS 可靠性高，適用于不同人群。Martins 等[18]研究顯示，MTS 分級情況與短期病死率及住院比例呈正相關。Providência 等[19]報道，MTS 分診能減少典型心肌梗死非老年（小于70 歲）病人等候時間并提高其短期生存率。近年來，不少研究顯示MTS 也適用于兒科急診分診[15]。

1.3 加拿大急診預檢分診系統(tǒng)與信息化管理 加拿大在ATS 的基礎上制定了CTAS，根據(jù)病人主訴、癥狀、病史將病情分為5 級，用相應顏色表示，并明確了每級病人安全候診時間，要求對2 級、5 級病人分別在15 min、120 min 時再次評估，所有級別病人在病情變化或超過安全候診時間后均需重新評估、分級[20]。由于兒童與成人存在差異，2001 年又推出了加拿大兒童急診預檢標尺（padeCTAS）。2003 年研制了電子預檢分診系統(tǒng)（eTRIAGE）[21]，通過采集病人生命體征來快速分診，若系統(tǒng)與護士分診有出入，則可對分診結(jié)果修訂并附上原因，以使系統(tǒng)自我優(yōu)化。據(jù)資料顯示，該系統(tǒng)應用后重癥病人死亡率下降，病人滿意度提高[22-23]。Christ 等[24]研究指出，CTAS 分級與醫(yī)院病死率及資源利用情況相關，并對成人及兒童的可重復性均良好。針對疾病的多樣性和分診程序的簡化，2008 年CTAS和paedCTAS 進行了重新修訂。

1.4 美國急診預檢分診系統(tǒng)與信息化管理 20 世紀90 年代后期，美國制定了ESI，根據(jù)病人的病情及所需的醫(yī)療資源等指標進行分診。5 級分診系統(tǒng)能有效預測短時間內(nèi)的資源需要及人力調(diào)配[25]。之后又建立了ESI 分診信息系統(tǒng)[26]。ESI 在不同的急診室均有良好的可靠性及可行性，且分診級別與病人預后密切相關[27]。有研究表明，ESI 對于兒童病人有良好的可靠性及可重復性[28-29]，提示ESI 適用于兒童急診分診。Storm-Versloot 等[14]對ESI 和MTS 的 比 較 發(fā) 現(xiàn)，MTS分診不足率較ESI 低，但兩急診預檢分診系統(tǒng)的敏感性和特異性差異無統(tǒng)計學意義。Grossmann 等[30]研究顯示，ESI 等級與病人住院時間、資源利用程度及病死率等相關，但分診不足大于過度分診，因此認為ESI 仍有改進空間。

1.5 法國急診預檢分診系統(tǒng) 20 世紀90 年代形成的FRENCH 是由法國衛(wèi)生局組織制定，具有法律效力的可靠、精確的分診系統(tǒng)。指南包括分診目標、原則、方法、癥狀、應急處理、護理導向及分診護士資質(zhì)要求等內(nèi)容，對病人的客觀指標有明確的量化標準，要求護士嚴格按照指南和收集的主客觀資料來判斷病人病情危重等級，共5 級，1 級最輕，5 級最重[31-32]。醫(yī)護人員如不遵守指南出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，會追究當事人責任。第2 版于2006 年修訂并全面推行，在預測病人病情的復雜程度和危重程度上有更高的信效度[31]。

1.6 新加坡急診預檢分診系統(tǒng) 新加坡醫(yī)院采用4 級PAC 進行分診，確保預檢工作的有效性和實用性，減少了病人候診時間，進而緩解了急診科過度擁擠的現(xiàn)象[33]。

1.7 其他國家急診預檢分診系統(tǒng) 包括荷蘭分診系統(tǒng)（Netherlands Triage System，NTS）[34]、瑞典急診預檢分診系統(tǒng)（the Adaptive Process Triage 和the Medical and Emergency Triage and Treatment System）[35]、南非海角預檢標尺（the Cape Triage Score，CTS）[36]及其改良后的南非預檢分診標尺（the South Africa Triage Scale，SATS）[37]、瑞 士 日 內(nèi) 瓦 急 診 預 檢 標 尺（the Geneva Emergency Triage Scale，GETS）[38]等。

2 我國急診預檢分診研究進展

我國近20 年開始重視預檢分診[6]，分診模式逐漸從分科分診向病情分診過渡，分診標準的建立尚處于探索和起步階段。大部分地區(qū)仍沿用傳統(tǒng)分科分診方式，部分地區(qū)或醫(yī)院借鑒國外成熟模式制定了適合自身情況的分診系統(tǒng)并伴有信息化管理的研發(fā)和應用[3]，如北京協(xié)和醫(yī)院5 級分診標準[39]、南京明基醫(yī)院4級分診標準[40]、蘇州醫(yī)學會3 級分診標準[41]、臺灣急診檢傷與急迫度分級量表（Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS）[42]、香港急診分診指南（Hong Kong Accident and Emergency Triage Guidelines，HKAETG）[43]、等，均在臨床應用中取得滿意效果。見表3。

表3 國內(nèi)預檢分診系統(tǒng)安全候診時間比較

傳統(tǒng)的分診模式?jīng)]有明確的分診標準，護士主要依靠自己的經(jīng)驗主觀判斷分診[44]，不能準確反映疾病真實情況。為改善這一狀況，多家醫(yī)院參考國外成熟的分診標準，結(jié)合醫(yī)院實際情況制訂分診系統(tǒng)，為危急重癥病人提供了最佳的就診時間，保證了急診病人的安全就診。如北京協(xié)和醫(yī)院于2006 年制定了急診病人5 級分診標準[39]，之后又制定了4 級急診分診量表，具有較好的信效度，且在國內(nèi)廣泛應用，并研發(fā)了急診分診輔助軟件[45]；山西省人民醫(yī)院于2007 年開始推行5 級分級標準[46]；上海交通大學新華醫(yī)院2008 年制定了基于病人病情的4 級分級標準，并于2011 年實施預檢分診系統(tǒng)信息化管理，根據(jù)病人病情動態(tài)配置急診醫(yī)療資源，增設智能提醒功能，包括危急病人入院提醒和普通急診等候時間提醒等[47]；衛(wèi)生部2011 年公布了急診病人病情分級指導原則（征求意見稿）[48]，將急診科分為3 區(qū)，病人病情分為4 級，并指示醫(yī)院按照病情的輕重急緩安排病人有序就診。此次出臺的是指導原則，并沒有實質(zhì)性的量化指標或分診工具來幫助急診護士快速、有效、準確地分診。之后，各大醫(yī)院根據(jù)急診病人病情分級指導原則（征求意見稿），紛紛制訂各自的急診預檢分診標準。如浙江大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院構(gòu)建了本土化的急診預檢分診系統(tǒng)，并驗證了一套急診分診工具及快速急診預檢分診智能化管理軟件，只需輸入病人癥狀、意識等指標，系統(tǒng)自動分診分級，可提高分診效率、準確率，但對某些特殊或少見疾病還需進一步改善、探索[49]；南京大學鼓樓醫(yī)院以TTAS 為基礎，研究制訂了4 級急診分診標準，輔以急診分診信息系統(tǒng)，臨床應用效果較好[50]；沈陽軍區(qū)總醫(yī)院也制定了急診預檢分診4 級標準，并構(gòu)建了集“120院前急救、院內(nèi)急診、急診重癥監(jiān)護、急診手術”為一體的護理信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)護人員信息共享，提高了信息溝通的及時性與準確性，縮短了搶救時間[51]；第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院研制了急診預檢分診快速病情評估工具，指導急診預檢護士根據(jù)得分將病人的病情分為A 級、B 級、C 級、D 級，經(jīng)多方臨床驗證，效果明顯，靈敏度及特異度均較高[52]。梳理文獻不難看出，通過信息化預檢分診系統(tǒng)可以理性地評估病人，減少過度分診、分診不足，有助于病人得到及時、準確診治，使分診護士在工作中可操作性更強[53]。同時，急診預檢分診信息化管理所建立的電子數(shù)據(jù)庫，可為下一步系統(tǒng)優(yōu)化提供循證醫(yī)學依據(jù)[54]。臺灣于1998 年制定并推行以4 級預檢分診為基礎的臺灣檢傷分類系統(tǒng)（Taiwan Triage System，TTS），根據(jù)病人的5 項生命體征與43項主要標準來分級。Chi 等[42]研究顯示，TTS 更偏重于創(chuàng)傷病人的分級。為提高分診的可靠性、敏感性和有效性，在參考CTAS 的基礎上制定了TTAS，并建立了臺灣網(wǎng)絡分診，于2010 年在臺灣地區(qū)施行。TTAS 結(jié)合病人的生命體征、主訴、生理狀況，使用首要或次要調(diào)節(jié)變數(shù)進行5 級分診（見表3）[55-56]。研究認為，TTAS 具有較高的信度和效度，可避免過度分診，是一個可靠的分診系統(tǒng)，并能較好地預測病人的住院費用、住院時間和醫(yī)療資源使用情況[56]。1999 年，香港醫(yī)院管理局在參考ATS 的基礎上制定了HKAETG，并于2004 年、2007 年和2012 年分別進行1 次修訂。2012 年版HKAETG 根據(jù)病人病情分為5 級，闡述了分診目標、常見疾病與癥狀及級別的分診方法，量化了各項觀察指標，明晰了每級病人就診區(qū)域及安全候診時間，要求護理人員加強對候診病人病情觀察[43]。同時，形成了完善的分診效果評價體系，以促進分診準確性和提高分診質(zhì)量[57]。之后，又建立起配套的急診信息化平臺，具備自動檢測生命體征參數(shù)、自動判別病情級別、自動安排醫(yī)療人員、自動配置病房資源等功能，還可對病人定期檢測并對歷次檢測情況進行統(tǒng)計學分析，醫(yī)護人員可根據(jù)結(jié)果合理調(diào)整護理級別和實現(xiàn)再診斷[43,58]。

3 展望

3.1 大力推行急診預檢分診標準的應用 國外關于急診預檢分診系統(tǒng)及信息化管理的研究比較成熟，且廣泛應用并取得良好效果。國內(nèi)文獻可查的最新、最權威、最詳細的急診預檢分診標準為“急診預檢分診專家共識”[1]，國家層面統(tǒng)一、規(guī)范、具體可操作的標準的出臺尚需一定時間。通過文獻梳理，結(jié)合我國各醫(yī)院院情各異的現(xiàn)實情況發(fā)現(xiàn)，與制定統(tǒng)一的實施標準相比，更重要的是醫(yī)院管理層樹立應用急診預檢分診的理念，以促進其全面推行應用，并在應用中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。研究顯示，國內(nèi)已有部分醫(yī)院參考國外預檢分診系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)院實際情況積極推行本土化急診預檢分診標準，但關于分診標準的應用進展、更新完善、質(zhì)量監(jiān)督評價以及信效度的研究仍有很大的空間。

3.2 加強對醫(yī)護人員急診預檢分診標準的培訓 在建立相應的急診預檢分診標準后，要加強對醫(yī)生、護士的培訓，使其掌握分診標準，保證分診工作優(yōu)質(zhì)、高效，更好地對病人實施分診和救治。尤其應當加強對分診護士的培訓，通過定期強化培訓，使其熟練掌握分診標準、流程，并實施考核上崗制度。對于分診工作中遇到的問題，護士應當及時總結(jié)并向上級匯報，使分診系統(tǒng)不斷改進和完善。同時應研究培訓方式以及內(nèi)容。國外分診標準在臨床應用前，會采用多種方式（如網(wǎng)上培訓）對分診人員進行培訓[59]。

3.3 增加對急診預檢分診信息化建設的投入 信息化的急診預檢分診系統(tǒng)，可收集病人客觀信息資料，進行更加合理的分級、分區(qū)，決定就診的優(yōu)先次序，保證綠色通道暢通無阻，提高急危重病人搶救成功率[60]。然而，程序開發(fā)和應用需要大量的人員研究與基金投入[61]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計，國內(nèi)31%的醫(yī)院建設了醫(yī)院信息系統(tǒng)，但在急診預檢分診方面覆蓋率不高[3]。因此，各級部門應重視急診預檢分診信息化建設，加大投入，使分診工作更加科學、合理、高效，提高危重病人分診準確率，提高醫(yī)療、護理安全。

4 小結(jié)

急診預檢分診是急救醫(yī)療服務體系中的重要環(huán)節(jié)，是搶救急危重癥病人的關鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代急診預檢分診已不再是簡單的“分科分診”，而是根據(jù)病人的病情安排就診的“病情分診”。雖然各地區(qū)的急診預檢分診系統(tǒng)各具特色，對信息化管理的應用也存在差異，但分診思路和標準流程基本類似。通過對現(xiàn)代信息化技術尤其是數(shù)據(jù)庫技術的應用，實現(xiàn)急診預檢分診的自動化、移動化和可視化，避免醫(yī)療人員因疾病癥狀相似、醫(yī)學知識缺乏等原因引起過度分診或分診不足，最終提高危重病人分診準確率。