鄭仲濤 康 巍 趙 欣 蒙麗宇 劉 宇 李 強 蘇丹柯

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像中心，廣西影像醫(yī)學臨床研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：541375833@qq.com)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率逐年上升[1]。相比于開放性手術活檢，影像學技術引導定位活檢的創(chuàng)傷較小且安全性更高，對乳腺癌的早期診斷及保乳治療起到至關重要的作用。傳統(tǒng)影像學技術包括超聲、乳腺X線攝影、CT及MRI。錐光束乳腺CT(cone-beam breast computed tomography，CBBCT)是一種利用特有的平板CT獲取乳腺3D圖像的新型乳腺成像技術[2]，具有較高的空間分辨率及對比度，可以更好地顯示乳腺病灶[3]。CBBCT自問世以來，在影像診斷方面的應用價值已得到一定的認可[4-5]，但在定位活檢方面鮮有文獻報道。相比于傳統(tǒng)影像學技術引導定位活檢，CBBCT引導定位活檢技術在國內(nèi)外的應用較少，現(xiàn)仍處于起步發(fā)展階段。近年來，針對CBBCT引導定位活檢的研究初步表明，CBBCT可實現(xiàn)影像坐標精確定位，并通過活檢柵格及定位導引塊固定定位套管針，避免穿刺針進針方向出現(xiàn)偏差，使穿刺過程更為快速、精準、可靠[6-7]。在前期的研究中，CBBCT引導穿刺活檢使用的是真空輔助活檢(vacuum-assisted biopsy，VAB)技術。VAB可在一次穿刺活檢中獲取足量的標本，可作為現(xiàn)有影像手段引導定位活檢的有效補充，在一定程度上彌補定位精度不高的缺陷，但其價格高，操作繁瑣，且出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥的概率較高。因此，VAB主要應用于治療性穿刺，在國內(nèi)外其一直未能廣泛應用于診斷性穿刺[8]。核芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)具有準確性高、成本低等優(yōu)勢，用于乳腺腫物穿刺活檢可行、有效且安全[9-10]，在國內(nèi)已成為術前獲取病理標本、明確診斷的首要方法。本研究分別采用單路徑多方向穿刺法(single-channel multi-direction biopsy，SCMDB)及多路徑多方向穿刺法(multi-channel multi-direction biopsy,MCMDB)，在3種不同體模中進行CBBCT引導下CNB，以了解其可行性，為臨床中CBBCT引導下行CNB提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 體模及模擬腫物 本研究共使用2個硅膠乳房體模(中國天津科寧公司定制產(chǎn)品)、4個圓形茄子及4個煮熟土豆，模擬腫物為切至1 cm×1 cm×1 cm大小的臘腸。每個硅膠乳房體模中隨機放置15個模擬腫物，每個圓形茄子及煮熟土豆中隨機放置6個模擬腫物。

1.2 掃描設備及定位活檢裝置 使用中國天津科寧醫(yī)療設備有限公司的 CBBCT成像系統(tǒng)KBCT-1000、活檢定位支架、柵格、背板、定位導引塊。使用巴德公司的Max Core1410活檢針及TruGuide C1410A同軸活檢針。見圖1。

圖1 掃描設備及定位活檢裝置

1.3 CBBCT引導下三維穿刺步驟

1.3.1 掃描參數(shù)：CBBCT的管電壓固定為49 kVp，管電流則根據(jù)體模大小及密度自動或手動調(diào)整，針對普通大小的乳房(俯臥長度10 cm)，1次CBBCT掃描的平均腺體劑量為5.8 mGy。

1.3.2 活檢前定位掃描：將已置入模擬腫物的體模緊夾在活檢定位架上，用柵格和背板固定體模，將柵格完全覆蓋預估的活檢區(qū)域后進行第一次掃描。結(jié)合掃描后的冠狀位、矢狀位、橫斷位及3D重建圖，定位模擬腫物在柵格坐標格的位置以及定位導引塊所對應的坐標小格。冠狀位視圖中，測量模擬腫物前緣與柵格外邊緣的距離以及與背板的距離，確定進針路徑及進針距離。

1.3.3 再次掃描確認定位：將定位導引塊置入柵格相應的坐標格內(nèi)，將同軸活檢針置入定位導引塊相應的小坐標格內(nèi)，并推進至模擬腫物前緣。再次掃描確認同軸活檢針定位針尖與模擬腫物的距離，以確定針尖位置是否位于模擬腫物的外緣。見圖2。

1.3.4 穿刺獲取組織：取出MaxCore1410穿刺針，觀察是否出現(xiàn)損壞，同時取出同軸活檢針的針芯，將MaxCore1410穿刺針插入同軸活檢針的固定套管末端，分別使用SCMDB及MCMDB進行穿刺，各穿刺1個硅膠乳房體模、2個圓形茄子及2個煮熟土豆。(1)SCMDB步驟：通過定位掃描選取最佳穿刺點，確定穿刺點在柵格及定位導引塊中的坐標位置后，以該穿刺點為中心，活檢針第1次定位活檢后，順時針旋轉(zhuǎn)90°第2次激發(fā)獲取組織，再次順時針旋轉(zhuǎn)90°第3次激發(fā)獲取組織，再順時針旋轉(zhuǎn)90°第4次激發(fā)獲取組織，最終獲取4條組織。(2)MCMDB步驟：通過定位掃描選取最佳穿刺點，確定穿刺點的位置后以該點為中心取1條組織，在其鄰近的上下左右各取4個穿刺點，分別取1條組織，在鄰近的4個穿刺點進行穿刺時穿刺針取樣槽始終朝向腫物，最終獲取5條組織。SCMDB及MCMDB結(jié)束后將組織放入標本盒中，并觀察標本中是否包含有模擬腫物，若標本中包含有模擬腫物，則記為有效標本。

圖2 掃描定位方法示意圖

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

在硅膠乳房體模、圓形茄子及煮熟土豆中各穿刺12個模擬腫物，SCMDB中每個模擬腫物穿刺4針，共獲取48條組織；MCMDB中每個模擬腫物穿刺5針，共獲取60條組織。在硅膠乳房體模、圓形茄子及煮熟土豆中，MCMDB的有效標本獲取率均高于SCMDB(均P<0.05)。同一穿刺方法在3種體模中有效標本獲取率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同穿刺方法在3種體模中的有效標本獲取率比較[%(n/N)]

3 討 論

CBBCT定位活檢系統(tǒng)包括專門的活檢定位支架、固定乳房專用的柵格及背板、準確定位的定位導引塊，極大提高了乳腺腫物定位活檢的準確性[11]。CBBCT引導下乳腺腫物定位活檢術可通過三維重建技術從多個方位、不同角度直觀地顯示乳房內(nèi)病灶的位置，并可精準測量目標病變至皮膚的距離，從而選擇最佳的穿刺路徑。穿刺過程中利用柵格及背板固定患者乳房，可避免因患者移動而導致的針道定位不準。Seifert等[12]發(fā)現(xiàn)，CBBCT可顯示的病灶范圍較廣，可為乳腺病灶的定位提供更全面的信息。對于乳腺多發(fā)病灶，一次CBBCT掃描尤其是增強掃描可清楚顯示所有病灶，通過對比有助于選取可疑的穿刺病灶，包括主要病灶及鄰近的子灶。Wienbeck等[6]的研究顯示，CBBCT引導立體定位活檢的成功率為93.9%，未出現(xiàn)嚴重術中及術后并發(fā)癥。

隨著醫(yī)學影像設備的發(fā)展，今后CBBCT引導下乳腺腫物定位活檢術的應用將更為廣泛，鑒于此，尋找一種有效的穿刺方法尤為重要[13]。本研究結(jié)果顯示，在3種不同體模中，MCMDB的有效標本獲取率均高于SCMDB(P<0.05)。分析有以下兩種原因：(1)當使用SCMDB獲取組織時，由于穿刺針尖的沖擊力較大，有可能使模擬腫物移位，導致之后的活檢無法獲取組織；(2)SCMDB只經(jīng)1個孔道獲取組織，每取完一針可從此孔道獲取的有效組織相應減少，而MCMDB不存在取樣區(qū)域組織減少的情況，每經(jīng)一個新的孔道獲取組織的量都很豐富。

本研究中，兩種穿刺方法穿刺硅膠乳房體模的有效標本獲取率均稍高于植物體模，可能是因為嵌入硅膠乳房體模中的靶目標固定較好，且硅膠乳房體模的彈性較好，靶目標位置不會發(fā)生變化。Seifert等[12]通過體模實驗發(fā)現(xiàn)，使用乳房體模穿刺模擬腫物及鈣化灶的準確性達到100%，穿刺效果良好。雖然具有良好的穿刺效果，但硅膠乳房體模的缺陷較為明顯，其價格較為昂貴，且在市面上難以購買，重復使用后穿刺效果下降，故不適合重復實驗。本研究采用植物體模作為替代品，分別模擬不同類型的乳房，茄子模擬疏松的乳房組織，土豆模擬致密的乳房組織，兩者成本低且在市面上較易購買，因此可重復操作性較高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，不同體模使用同一穿刺方法獲取有效標本的準確性相近(P>0.05)，證明使用植物體模進行穿刺活檢具有可行性、準確性和易操作性。

本研究存在一定的局限性：第一，本研究所采用的體模在穿刺體感方面與真實的乳房穿刺仍存在一定差距，僅適用于前期基礎實驗的研究。第二，本研究的準確性整體不是特別高，可能是由于置入的模擬腫物較小，故穿刺所獲取的標本相對欠飽滿，準確率低于大腫物。獲取有效標本的準確性與腫物大小的相關性有待今后進一步研究。第三，體模種類較少，仍需在今后的研究中選取更接近真實人體乳房的體模，在此實驗基礎上不停探索，以期獲得更滿意的穿刺效果。

綜上所述，在3種體模中使用CBBCT引導下MCMDB的有效標本獲取率均高于SCMDB，可見MCMDB具有一定的可行性，可在臨床中廣泛應用；不同體模使用同一穿刺方法下獲取有效標本的準確性無差異，且植物體模成本較低，可作為硅膠乳房體模的替代品進行穿刺體模實驗。