江鋆 李斌飛 舒惠萍

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)也被稱作“人工肺”“葉克膜”，是一種有效的循環(huán)輔助方法，同時具有呼吸支持作用，快速改善失代償期心功能不全者的循環(huán)狀態(tài)及低氧血癥[1-2]。合理有效的護(hù)理方案對患者的恢復(fù)十分重要，常規(guī)的ABCDE集束化護(hù)理方案可滿足ECMO輔助患者基本護(hù)理需求[3-4]。集束化策略是對常規(guī)ABCDE集束化管理方案的改進(jìn)，主要包括探討護(hù)理過程的問題和障礙、各項指標(biāo)的效果評價和確保措施有效落實等方面，確保措施有效落實方面執(zhí)行4E循環(huán)，即計劃、培訓(xùn)、實施和評價[5]。本研究選擇2017年3月至2019年4月于ICU接受ECMO輔助治療的患者120例為研究對象，采用集束化策略，效果良好，現(xiàn)報道如下。此研究經(jīng)過了倫理委員會批準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3月至2019年4月于我院ICU接受ECMO輔助治療的患者120例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分成對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均給予ECMO輔助支持治療；年齡18～75歲；患者及家屬知情，且已簽入組知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨器質(zhì)性腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病或深度昏迷；有精神活性藥物濫用史或精神病史；肝功能障礙；臨床資料不全；二次進(jìn)入ICU治療；患者及其家屬不配合治療，依從性較差。觀察組中男35例，女25例；年齡32～64歲，平均(46.32±10.23)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.13～24.16 kg/m2，平均BMI(21.27±4.72) kg/m2；疾病類型:重癥肺炎14例，主動脈夾層10例，急性呼吸窘迫綜合征25例，病毒性心肌炎5例，腹膜炎6例。對照組中男37例，女23例；年齡31～63歲，平均(45.89±9.62)歲；BMI 18.5～24.31 kg/m2，平均BMI(21.12±5.04) kg/m2；疾病類型:重癥肺炎16例，主動脈夾層9例，急性呼吸窘迫綜合征24例，病毒性心肌炎9例，腹膜炎4例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查、批準(zhǔn)。兩組疾病類型、BMI、年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)ABCDE集束化護(hù)理管理。主要為每天喚醒及自主呼吸測試(awakening and breathing coordinator，AB)、適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(choice of sedative and analgesics，C)、譫妄評估及管理(delirium monitoring and management，D)和早期活動(early exercise/mobility，E)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用集束化策略，具體為：(1)探討護(hù)理過程的問題和障礙?？赏ㄟ^個人訪談和會議討論兩種方式進(jìn)行，由2名經(jīng)驗豐富的護(hù)士長總結(jié)、歸納護(hù)士所反映的問題。(2)效果評價和各項指標(biāo)確定：譫妄是指ICU住院期間，患者ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)結(jié)果至少1次為陽性。依從率達(dá)標(biāo)是指集束干預(yù)策略5項全實現(xiàn)為達(dá)標(biāo)，有1項沒實現(xiàn)即為不達(dá)標(biāo)，包括患者因病情無法進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒及早期運(yùn)動等，排除鎮(zhèn)靜藥停用后不需要鎮(zhèn)靜喚醒。(3)確保措施有效落實(4E循環(huán))。計劃：護(hù)士長制定詳細(xì)的實施計劃，由護(hù)理專家及重癥監(jiān)護(hù)室管理人員對計劃進(jìn)行修改、討論，修改、討論的內(nèi)容主要包括培訓(xùn)進(jìn)度及內(nèi)容，如何有效監(jiān)督、記錄，以及如何確保及時反饋。由住院醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長、功能康復(fù)師成立干預(yù)小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)對干預(yù)措施落實、監(jiān)督及動態(tài)評估；培訓(xùn)：組長負(fù)責(zé)組織組內(nèi)成員培訓(xùn)，培訓(xùn)方式為集中學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)知識、實施細(xì)則詳細(xì)講解及具體評估方法等。培訓(xùn)方式可采用講授、PPT講解等方式。培訓(xùn)主要包括實施前、實施后4個月和實施后8個月3個階段，共10個學(xué)時；實施：集束化干預(yù)措施采用分工、合作的方式進(jìn)行，譫妄評估為陽性則由醫(yī)師進(jìn)一步診斷、鑒別；護(hù)士完成譫妄、躁動、疼痛的評估；護(hù)士完成、監(jiān)督睡眠質(zhì)量改善措施的實施，醫(yī)師及護(hù)士共同實施鎮(zhèn)靜喚醒；護(hù)士負(fù)責(zé)實施功能鍛煉措施，首先評估患者病情，排除禁忌證之后再評估其活動能力，運(yùn)動過程至少2個人同時在場，并做好記錄；醫(yī)師負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑的書寫。組長每天檢查、核實，并按方案計劃進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不足時應(yīng)及時督促改正。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo)。包括中心靜脈壓、平均動脈血壓、氧和指數(shù)、心率。(2)比較兩組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間、鎮(zhèn)靜藥用量(包括咪達(dá)唑侖總用量和芬太尼總用量)、ECMO輔助時間。(3)比較兩組譫妄發(fā)生情況。血流動力學(xué)指標(biāo)測定：護(hù)理實施后，使用多功能檢測儀對患者中心靜脈壓、平均動脈血壓、氧和指數(shù)、心率等指標(biāo)測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用t或t’檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間、鎮(zhèn)靜藥用量和ECMO輔助時間比較(表2)

表2 兩組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間、鎮(zhèn)靜藥用量和ECMO輔助時間比較

2.3 兩組譫妄發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組譫妄發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

體外膜肺氧合是醫(yī)療急救設(shè)備的一種，最核心部分為血泵和膜肺，分別起到人工心臟和人工肺的作用，為重癥心肺功能衰竭患者持續(xù)提供體外循環(huán)和呼吸，從而使患者生命得以維持[6]。ECMO最早被用于嚴(yán)重心肺疾病新生兒的救治中，近幾年越來越廣泛用于救治成年人危重疾病，適用于呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、ECMO支持下心肺復(fù)蘇，同時也廣泛應(yīng)用在急診心肺衰竭的搶救中[7]。因此，合理有效的護(hù)理方案用于ECMO輔助患者十分重要，對降低患者譫妄發(fā)生率、縮短治療時間等具有重要意義。ABCDE集束化管理方案是ECMO輔助患者常用護(hù)理方案，為一種多學(xué)科協(xié)調(diào)的綜合護(hù)理，可給予患者整體化、個性化的管理流程，需要跨專業(yè)管理團(tuán)隊的有效合作，能夠一定程度降低患者譫妄發(fā)生率，改善血流動力學(xué)，但護(hù)理效果會受醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平等方面影響[8-10]。

本研究采用的集束化策略是對ABCDE集束化護(hù)理方案的強(qiáng)化，從而更好地發(fā)揮集束化優(yōu)勢，相互彌補(bǔ)、集眾所長，提高護(hù)理效果，且該方案注意護(hù)理方法系統(tǒng)化歸納，有助于不同學(xué)科間加強(qiáng)合作，提高護(hù)理效果。集束化策略是集束化優(yōu)勢發(fā)揮的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員討論ABCDE集束化護(hù)理方案的潛在問題，并對反饋問題歸納及總結(jié)，為監(jiān)督管理策略、培訓(xùn)計劃的制定提供了依據(jù)[11-12]。集束化策略對小組成員多次培訓(xùn)，全面提高了小組成員的技能水平，從而為患者提供更好的護(hù)理方案。護(hù)理方案中4E循環(huán)方法，在臨床實踐中不斷發(fā)現(xiàn)不足，針對實踐中的不足，采取相應(yīng)的干預(yù)方法，將培訓(xùn)中的理論與實踐相結(jié)合，不僅鞏固、提高了醫(yī)護(hù)人員實踐技能和專業(yè)知識，形成專業(yè)團(tuán)隊，在一定程度上改變護(hù)理觀念，意識到干預(yù)方案的重要性和必要性，從而提高醫(yī)護(hù)人員依從性，而醫(yī)護(hù)人員依從性的提高，會使ABCDE集束化護(hù)理方案的措施得以有效實施，從而降低患者譫妄發(fā)生率，改善血流動力學(xué)指標(biāo)、機(jī)械通氣時間等臨床指標(biāo)[13]。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組中心靜脈壓、心率低于對照組(P<0.05)，平均動脈血壓、氧和指數(shù)高于對照組(P<0.05)，說明，集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者，可明顯改善血流動力學(xué)指標(biāo)。觀察組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間和ECMO輔助時間短于對照組(P<0.05)，觀察組鎮(zhèn)靜藥用量少于對照組(P<0.05)，說明集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者，可縮短患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間和ECMO輔助時間，降低鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥用量。觀察組譫妄發(fā)生率低于觀察組(P<0.05)，說明集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者，可明顯降低譫妄發(fā)生率。

綜上所述，集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者的治療中，可改善患者血流動力學(xué)指標(biāo)，降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥用量和譫妄發(fā)生率，縮短治療恢復(fù)時間，護(hù)理效果較好，值得推廣應(yīng)用。