□郭會(huì)芹

隨著甲狀腺超聲在健康體檢中的廣泛開展，更多的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌得以被檢出。有報(bào)道通過超聲發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)的人可占到人群的50%或以上，而在甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)僅占5%。甲狀腺癌診治中首先要解決的問題就是如何從大量的良性結(jié)節(jié)中甄別出惡性，使眾多良性結(jié)節(jié)患者免除手術(shù)之苦。甲狀腺細(xì)針穿刺（Fine Needle Aspiration，F(xiàn)NA）細(xì)胞學(xué)檢查就是在此背景下進(jìn)入公眾視野的，這是一種診斷價(jià)值較高的微創(chuàng)性檢查方法，在甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診治過程中扮演重要的角色。2007年10月美國國立癌癥研究院在貝塞斯達(dá)（Bethesda）召開會(huì)議明確了甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷中的主導(dǎo)地位，并規(guī)定了甲狀腺FNA的診斷分級及相應(yīng)的臨床管理措施，此分級系統(tǒng)被稱為甲狀腺Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology,TBSRTC）。

甲狀腺FNA是一種有創(chuàng)檢查，人們面對FNA檢查申請單時(shí)往往會(huì)有很多疑問：我是否應(yīng)該做這項(xiàng)檢查？這項(xiàng)檢查風(fēng)險(xiǎn)大不大，有沒有并發(fā)癥？一旦做完檢查，人們又想弄清楚報(bào)告單中細(xì)胞學(xué)診斷的分級及后續(xù)的基因檢測的意義。下面我們就從這些問題入手，了解一下甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)檢查。

是否應(yīng)該做甲狀腺FNA

這個(gè)問題即是問甲狀腺FNA的適應(yīng)證，關(guān)于適應(yīng)證的問題這些年有變化，也有些爭議。2007年制定TBSRTC時(shí)規(guī)定超聲檢查懷疑惡性的任何大小的結(jié)節(jié)都可以進(jìn)行細(xì)針穿刺；對于直徑1cm以上的囊性和囊實(shí)性結(jié)節(jié)即使沒有影像學(xué)惡性征象也需要進(jìn)行FNA。然而2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)將穿刺指征收緊，對于直徑小于1cm的結(jié)節(jié)不論超聲檢查是否懷疑為惡性，不再推薦進(jìn)行FNA。這一變化的根本原因是日本學(xué)者的隨訪資料顯示：直徑1cm以下的甲狀腺微小癌10年內(nèi)發(fā)生進(jìn)展的比例不足10%。然而國內(nèi)學(xué)者并非全部贊同2015年指南之規(guī)定，許多學(xué)者認(rèn)為0.5cm以上的可疑惡性結(jié)節(jié)還是需要行FNA檢查的，另外如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，那么任何大小結(jié)節(jié)都應(yīng)該行FNA檢查。

我們在此順便談一下甲狀腺FNA的禁忌證，其實(shí)甲狀腺FNA禁忌證很少，一般來說只有不能合作的患者和有嚴(yán)重出血性疾病的患者。

這項(xiàng)檢查風(fēng)險(xiǎn)大不大，有沒有并發(fā)癥

一般來說，甲狀腺FNA風(fēng)險(xiǎn)很小，并發(fā)癥中比較常見的是小血腫，不需處理。大血腫很罕見，但可引起急性上呼吸道梗阻，這是甲狀腺FNA最嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了防止發(fā)生血腫，F(xiàn)NA后建議局部按壓15分鐘，按壓結(jié)束后再觀察15分鐘。偶爾患者會(huì)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，F(xiàn)NA引起的損傷均為一過性，均能自行恢復(fù)。針道種植也是部分患者擔(dān)憂的問題，穿刺相關(guān)的針道種植多與外徑較粗的穿刺針（19-21G）有關(guān)，甲狀腺FNA所用的針頭外徑較細(xì)，目前尚無針道種植的報(bào)道。

甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)報(bào)告如何解讀

國內(nèi)已普遍采用TBSRTC，細(xì)胞學(xué)報(bào)告在文字描述的后面附有該診斷的Bethesda分級，此六個(gè)診斷級別為：①不滿意標(biāo)本（TBSRTC Ⅰ）。②良性（TBSRTC Ⅱ）。③意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病變（TBSRTC Ⅲ）。④濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤（TBSRTC Ⅳ）。⑤可疑惡性（TBSRTC Ⅴ）。⑥惡性（TBSRTC Ⅵ）。

不滿意標(biāo)本（TBSRTC Ⅰ）：“不滿意標(biāo)本”指FNA的細(xì)胞量少，細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生無法作出診斷，對于此類患者應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下重復(fù)FNA。最初有學(xué)者提出重新穿刺應(yīng)當(dāng)在三個(gè)月之后進(jìn)行，以避免穿刺造成的細(xì)胞改變對診斷的影響。后來的研究否定了這種影響的存在，因此對于重新穿刺的時(shí)間點(diǎn)不再有限定。

良性（TBSRTC Ⅱ）：“良性”這一級診斷很容易理解，但是需要提醒的是細(xì)胞學(xué)診斷良性的病例中也有不到3%的惡性病例，所以對于細(xì)胞學(xué)良性病例也應(yīng)該常規(guī)影像學(xué)隨診。

意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病變（TBSRTC Ⅲ）：“意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病變”屬于細(xì)胞學(xué)診斷不明確的病例，其中術(shù)后證實(shí)為惡性病例的患者約占15%～30%。對這些患者應(yīng)重新穿刺，重新穿刺還不能明確診斷的應(yīng)結(jié)合臨床檢查、超聲結(jié)果及患者意愿等有選擇的進(jìn)行外科手術(shù)。

濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤（TBSRTC Ⅳ）：“濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤”同樣屬于細(xì)胞學(xué)診斷不明確的病例，其中術(shù)后證實(shí)為惡性病例的患者約25%～40%。對這些患者應(yīng)結(jié)合臨床檢查、超聲結(jié)果及患者意愿等，有選擇地進(jìn)行外科手術(shù)。

可疑惡性（TBSRTC Ⅴ）及惡性（TBSRTC Ⅵ）：這兩個(gè)級別的患者原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療。在這兩級診斷中細(xì)胞學(xué)報(bào)告中還應(yīng)盡可能對惡性病例進(jìn)行分類，是乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌或是淋巴瘤等，如果有必要還可以加做免疫細(xì)胞化學(xué)檢查輔助診斷。

甲狀腺FNA樣本基因檢測有何意義

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的深入，甲狀腺FNA樣本基因檢測開展得越來越廣泛。甲狀腺FNA樣本基因檢測主要有兩個(gè)目的：一是輔助細(xì)胞學(xué)診斷，用于細(xì)胞學(xué)診斷為“意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病”和“濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤”的患者；二是對腫瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，作為決定手術(shù)方式時(shí)的參考。BRAF、TERT、TP53、PIK3CA、AKT1等基因檢測在甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)評估中有一定作用。

通過上述內(nèi)容，相信您對甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)檢查已有了比較明確的認(rèn)識。具體來說，如果體檢中超聲發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，不必驚慌，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的臨床情況和超聲影像特點(diǎn)提出建議，一般會(huì)建議復(fù)查或FNA，如需進(jìn)行FNA檢查，希望以上內(nèi)容會(huì)幫您了解這項(xiàng)檢查，消除顧慮。