□劉端祺

有關(guān)安樂死的表述多種多樣，其要點可以大體歸納為：由于精神和軀體的極端痛苦，經(jīng)不可治愈的垂危病人本人及其至親的再三請求，在不違背事件發(fā)生地法律的前提下，經(jīng)謹慎的醫(yī)學(xué)判斷，用可以被接受的人道方法在無痛苦狀態(tài)中結(jié)束生命。

也有人認為比起人們對安樂死的通?？捶ǎ鲜稣f法并不全面，建議把安樂死分為被動與主動兩種。

被動安樂死也稱“消極安樂死”或“間接安樂死”。就是說，對確知不久于人世的病人，不采用或停止采用種種實際上無效的、“來不及”的醫(yī)療措施；也不再進行諸多檢查化驗，力求使病人盡可能在比較舒適和平靜的狀態(tài)下無痛苦有尊嚴地自然死亡。這里所說的醫(yī)療措施包括抗菌、抗癌、輸液營養(yǎng)支持、氣管切開插管人工呼吸、電除顫或心臟擠壓等，檢查化驗則包括各種腔鏡、身體各個部位穿刺抽血取樣等侵入性檢查以及超聲、CT、PET-CT、核磁等影像學(xué)檢查。顯然，這是面對病人即將離世的現(xiàn)實、順應(yīng)疾病發(fā)展規(guī)律、適時“放手生命”“聽任死亡”的死亡方式，是放棄醫(yī)學(xué)無效干預(yù)的自然死亡。

對臨終病人不分青紅皂白、無差別地堅持“生命不息，搶救不止”“生命不息，抗癌（抗炎、抗菌、輸液等）不止”，貌似盡責，實際上常被演化成過度治療、過度搶救，延長了病人的痛苦，耗費了巨大的衛(wèi)生資源，引起了社會的廣泛質(zhì)疑詬病與業(yè)內(nèi)的深刻反思。事實上，社會輿論對被動安樂死是理解和寬容的，已經(jīng)存在于我國對生命終末期患者照護的臨床實踐之中，能夠基本滿足病人本人和家屬的訴求。

主動安樂死也稱“積極安樂死”或“直接安樂死”，是“出于憐憫之心的殺害”，指難以治愈的重癥病人不堪忍受精神和軀體的極端痛苦，在意識清醒狀態(tài)下，自愿采用主動積極無痛苦的措施（如口服或注射致死性藥物）提前結(jié)束生命。

接受主動安樂死的對象主要有植物人、腫瘤晚期、慢性神經(jīng)元疾病晚期、重要生命臟器難以恢復(fù)的衰竭患者及嚴重失能失智者等，而先天性畸形發(fā)育不全及嚴重殘障的兒童則需監(jiān)護人主動提出要求。

從上述可見，盡管主動安樂死和被動安樂死都被稱作“安樂死”，但二者有著明確區(qū)別。主動安樂死是在病人尚可能延命較長時間的情況下，用合乎人道的手段提前結(jié)束病人生命，其過程已與故意殺人相接近。因此，對安樂死過分美譽和美化，甚至對安樂死心而往之，有悖于人之常情和倫理。在大多數(shù)國家（包括我國），幫助實施主動安樂死屬于違法乃至犯罪。

無論消極安樂死還是積極安樂死都有其特定內(nèi)涵，不能泛化。有媒體曾報道：子女在老人的強烈要求下，將晚期癌癥不堪忍受劇痛的老人推到河里溺亡；家屬應(yīng)病篤老人要求，在棉被上澆上汽油，由老人自己點燃；在長期癱瘓妻子的反復(fù)要求下，丈夫用被子悶住其頭部，造成窒息死亡。這些其實都是“真理多走一步就是謬誤”的典型案件，變成了在安樂死名義下簡單粗暴地殺人，實施者應(yīng)該受到法律制裁。

生命是美好的，活著是美好的，“樂生拒死”是人類共有的天性。不管安樂死被描寫得如何浪漫美妙，但它畢竟是死亡，是人類對生死規(guī)律不得不作出的妥協(xié)，是當事人與親友和人生的訣別，可以無遺憾，但肯定有不舍。因此，悲痛不可避免。

少數(shù)允許主動安樂死的國家對實施安樂死的細節(jié)都有嚴格的法律規(guī)定和詳盡說明，一般要由安樂死需求者本人完成最后一個致死步驟（自行口服或按下藥物注射的按鈕）。因此，主動安樂死又稱為“外力輔助下的自殺”。即使在少數(shù)允許安樂死的國家和地區(qū)，由于許多醫(yī)生不愿意參與其事，這種“輔助的外力”常常來自親友或志愿者，而非醫(yī)務(wù)人員，故不宜籠統(tǒng)地稱為“醫(yī)生輔助下的自殺”。由此看來，安樂死已經(jīng)超出了醫(yī)學(xué)的邊界，不應(yīng)“被醫(yī)學(xué)化”，醫(yī)學(xué)不能承受其重，醫(yī)生無需也不應(yīng)該站到安樂死的第一線。

2016年4月，全國政協(xié)在大量調(diào)查研究的基礎(chǔ)上征求專家意見，并參考港臺地區(qū)及海外華人的經(jīng)驗，就安寧療護工作召開了雙周座談會。會上首提安寧療護，指出“安寧療護主要是為患有不可治愈疾病的患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護理服務(wù)”。也就是說，安寧療護大體上相當于過去人們耳熟能詳?shù)呐R終關(guān)懷，即患者臨近死亡時（一般不足6個月）的一系列醫(yī)療護理行為。會議特別強調(diào)，安寧療護“關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價值取向和社會的文明進步，是一個重要的民生問題”。

與安樂死不同，安寧療護的結(jié)局是雙向的，其內(nèi)涵與“臨終關(guān)懷”相較顯得更豐富，更給人以希望與溫暖，強調(diào)讓病人盡可能舒適地活著，而不是著眼于無痛苦地死亡。病人需要安寧療護的時間長短不一，可以是數(shù)日，也可以是數(shù)月。因此，盡管原發(fā)疾患不會治愈，但有部分病人可能未必在預(yù)期內(nèi)死亡，預(yù)期時間后仍然能夠無痛苦地帶病存活一段時日，與親友度過最后的一段溫馨時光。果真如此，醫(yī)護人員會和家屬一樣樂見其成，并為此慶幸從中獲得職業(yè)成就感，因為這也是安寧療護的重要目的。

由于安寧療護強調(diào)守護醫(yī)學(xué)的邊界線，強調(diào)中止無效的“搶救治療”，對當前廣泛存在的過度醫(yī)療和過度搶救是一種有效的扼制，一經(jīng)提出即受到了廣泛歡迎。經(jīng)過幾年的努力，安寧療護在我國已經(jīng)由后臺走上前臺，由配角成為主角，由邊緣走到中心，而且不可避免地與被動安樂死越走越近，甚至可能部分破解安樂死這個難題。

筆者作為腫瘤科醫(yī)生，經(jīng)常遇到有病人提到并要求安樂死。他們或堅決或猶豫，或沖動或深思熟慮，要求安樂死的理由大概可以歸納為：不堪病痛的折磨、巨大的經(jīng)濟壓力、患病后的“世態(tài)炎涼”和家庭親情關(guān)系的變故等。

其實，絕大多數(shù)病人對安樂死只是道聽途說，未作深入思考，并不真正了解安樂死。醫(yī)護人員與病人成功溝通后，往往比較容易打消他們求死的念頭，讓他們重拾生活的信心。還有人要求安樂死是出于對死亡的恐懼與焦慮，背后的潛臺詞是“我的身心正在遭受痛苦，請幫幫我”。此時，醫(yī)護和家屬親友需要讀懂這個潛臺詞，及時伸出援手，實實在在地幫助病人解決實際問題，往往能夠收到“起死回生”之效。

在所有要求安樂死的理由中，以病痛折磨特別是經(jīng)受突如其來的爆發(fā)痛最為多見。這是一個必須盡快解決的問題。在我國，與20年前相比，現(xiàn)代止痛觀念已經(jīng)發(fā)生顛覆性變化，止痛藥物的研發(fā)使用和制藥技術(shù)取得了巨大進展，而患者及家屬對阿片類藥物“成癮”的顧慮也明顯減少。國家對疼痛特別是癌痛病人的止痛問題頒布了一系列法規(guī)，以確保90%以上病人的疼痛可以獲得基本滿意的解決。實際上，因疼痛提出安樂死要求的病人越來越少就已經(jīng)能夠說明我們在鎮(zhèn)痛方面做得比較充分了。

這些年來，大病治療費用醫(yī)保報銷的比例逐漸擴大，國家對重癥慢性病癥家庭落實了諸多照顧政策，治療方案也有了很大的選擇余地，還有多種途徑提供慈善供藥，使需要的病人能夠免費或低價獲得原本十分昂貴的治療藥物，大多數(shù)人就醫(yī)經(jīng)濟負擔已有所減輕。相信經(jīng)濟壓力導(dǎo)致的安樂死必然會日漸減少。

最值得注意的是患者患病后對“世態(tài)炎涼”的負面心理感受，這往往成為其萬念俱灰要求安樂死的重要原因，而且難以排解。

一位患有癌癥的老工人有個不爭氣的小兒子，這個小兒子在得知一直寵愛他的父親得了不治之癥后，竟然將父親的救命錢偷走“玩失蹤”。老人迅速陷入抑郁中，多次向醫(yī)生護士要求安樂死，甚至偷偷積攢藥物準備“一睡方休”。醫(yī)護只能嚴加防范，同時曉之以理，積極治療他的抑郁癥狀，并幫他尋找兒子，打消他一心求死的念頭。

一位資深醫(yī)師長期重病臥床，他老伴兒已經(jīng)去世，女兒遠嫁國外，因此十分孤獨，整天悶悶不樂。這天他發(fā)現(xiàn)新來的主管醫(yī)生是他熟悉的學(xué)生，本來滿懷期待，但學(xué)生并沒有對曾經(jīng)的老師表現(xiàn)出應(yīng)有的熱情，而是一副公事公辦的樣子，使他感到尊嚴頓失，這幾乎成了壓趴他的最后一根稻草。他找科主任透露了“虎落平陽被犬欺”的悲涼心態(tài)，希望盡早給自己安樂死?？浦魅瘟私馇闆r后得知了真相，原來在大查房時年輕醫(yī)生考慮“不宜對老師表現(xiàn)得過于熟絡(luò)，以免其他患者感到不公”，準備下班后帶上老師愛看的書報雜志和愛吃的食物專門探望老師。他也確實這么做了，而且在以后的接觸中，他對病篤的老師做了很好的安寧療護工作，幫老師解決了不少病痛問題，使他感到了人間溫情，再提起安樂死都有些不好意思。

現(xiàn)在，不少熱心人士在努力推進我國安樂死的立法。國外一些民意調(diào)查顯示半數(shù)以上的民眾贊同安樂死，國內(nèi)贊同安樂死的輿論似乎也非常強大。但在安樂死的相關(guān)知識至今遠未得到推廣普及的情況下，受調(diào)人群并非總是在同一個維度下理解、談?wù)摪矘匪?。由于有關(guān)知識儲備不充分，在調(diào)查表態(tài)時即興的成分多，理智的思考少，真正了解并要求安樂死的人遠沒有想象的那么多，在具體實行安樂死時也遠沒有想象的那么簡單利落。

幾十年了，安樂死至今仍然沒有在大多數(shù)國家和地區(qū)成功立法，說明其在醫(yī)理、法理、倫理方面存在太多矛盾，在具體操作層面過于復(fù)雜與困難。

英國是現(xiàn)代安寧療護工作的發(fā)源地，是世界公認的安寧療護首善之地，在多次國際死亡質(zhì)量的調(diào)查中，排名穩(wěn)居第一。恰恰是在英國，早在20世紀30年代就率先成立了安樂死協(xié)會，但民眾對安樂死討論近90年了，安樂死法案至今也未獲得通過?？梢姡矘匪啦]能在確保英國民眾死亡質(zhì)量方面作出貢獻。

在我國臺灣地區(qū)，安樂死同樣沒有合法化，但在自然死亡和安寧緩和治療方面有比較完備的法規(guī)，安寧療護醫(yī)療服務(wù)比較到位，因此臺灣地區(qū)的死亡質(zhì)量排名一直保持全球高位。

事實說明，安樂死的立法和推廣與死亡質(zhì)量的提高并沒有必然聯(lián)系。但死亡質(zhì)量較高的國家或地區(qū)，必然是醫(yī)療服務(wù)以人為本的目的指向比較明確，臨終病人能夠得到比較全面的安寧療護服務(wù)的。因此，加強相關(guān)立法，進一步推廣普及安寧療護工作，才是安樂死的出路。

如前所述，安寧療護不是安樂死，不是停止治療，相反，是一種盡量減少病人痛苦，調(diào)動一切力量對病人負責到底的舒適治療。只是當病情發(fā)展到最后階段時，延命已無意義，在醫(yī)療照護方面不得不做“減法”，中止或撤除某些不必要的操作和器械，最終目的還是為了減少終末期病人的痛苦。當然，安寧療護與被動安樂死必然發(fā)生交集，越到后來就接近于被動安樂死，實現(xiàn)自然死亡。二者殊途同歸，都在尊重生命的自然法則中發(fā)展，不違背任何法律、倫理原則。安寧療護的推廣客觀上為被動安樂死準備了條件，使被動安樂死成為安寧療護的一個部分。

安寧療護以悉心陪伴和專業(yè)幫助的方式使醫(yī)務(wù)工作者完成醫(yī)療使命，改變了人們對醫(yī)學(xué)“救死扶傷，治病救人”的傳統(tǒng)理解，使醫(yī)療服務(wù)理所當然地包括了“陪伴幫助，安寧療護，生死兩安”，更好地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。也使“醫(yī)學(xué)以人為本”“醫(yī)院、醫(yī)生服務(wù)的中心是病人”的原則得以充分體現(xiàn)。

生命五光十色，死亡也可以形形色色。“安樂死”背后隱藏著人類自身道德困境的深層矛盾，只能是一種萬般無奈情況下的個別選擇。希望安寧療護服務(wù)到每一個將逝者，使人們逐漸放棄對主動安樂死的訴求，在死亡方式的選擇上更理智、更實際、更符合倫理。