葛兵，時(shí)健身

（貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽）

0 引言

膽道系統(tǒng)疾病在臨床普通外科中是一種較為高發(fā)的疾病類型，主要采取的治療措施為手術(shù)治療，經(jīng)過手術(shù)治療，通常能夠取得理想的治療效果，但是在手術(shù)治療過程中我們也不能忽視一些不良情況的存在[1]，例如：手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)過程中存在炎性粘連、解剖變異等情況，在手術(shù)操作時(shí)常常導(dǎo)致醫(yī)源性膽道損傷。這就會給手術(shù)的順利治療造成不利后果。本次研究就是分析外科醫(yī)源性膽道損傷患者的相關(guān)情況及處理方法，為臨床順利開展手術(shù)治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)[2,3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均出自本院中，是本院在2018 年12 月至2019年12 月收治的外科醫(yī)源性膽道損傷患者共計(jì)56 例，在全部患者中，包括男性患者30 例，女性患者26 例，在年齡方面，最小的患者為25 歲，最大的患者為80 歲。通過臨床相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，最終確診結(jié)果為：膽囊結(jié)石21 例;13 例患者為膽管結(jié)石;9 例患者為膽道腫瘤；5 例患者為急性膽囊炎;4 例患者為慢性膽囊炎，其他原因疾病4 例。對全部患者均實(shí)施手術(shù)治療，在手術(shù)治療過程中，發(fā)生膽總管損傷的有34 例;18例患者為肝總管損傷;1 例為右肝管損傷;3 例患者為左右肝管匯合部損傷。損傷性質(zhì)主要為：膽總管橫斷29 例;5 例患者為膽總管縫扎;18 例為肝總管橫斷;右肝管縫扎2 例;左右肝管匯合處橫斷縫扎2 例。

1.2 治療方法

對全部患者均實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)方法或者是腹腔鏡治療的方法，在出現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷情況以后，要及時(shí)對發(fā)生損傷的位置實(shí)施修補(bǔ)，主要采取的方法為：實(shí)施膽腸吻合術(shù)的49 例，分別為肝總管空腸Roux-en-y 吻合29 例與16 例肝門膽管空腸Roux-en-y 吻合，左右肝管整形空腸Roux-en-y 吻合4 例。

2 結(jié)果

本組膽道損傷患者共計(jì)56 例，一共實(shí)施手術(shù)治療71 次。治療結(jié)果為：治愈患者為52 例，其余患者死亡，共計(jì)4 例，死亡患者的死亡原因?yàn)椋焊问改c韌帶橫斷結(jié)扎損傷了門靜脈和肝固有動脈，由此引發(fā)了嚴(yán)重的肝缺血并致肝功能衰竭導(dǎo)致患者死亡。

3 討論

在臨床中，通常發(fā)生外科醫(yī)源性膽道損傷情況的主要是在實(shí)施膽道手術(shù)治療之后，比較容易出現(xiàn)這種情況的是膽囊切除術(shù)。在手術(shù)中膽道解剖變異情況是比較常見的，但是這種情況通常是在手術(shù)過程中才發(fā)現(xiàn)的，在對患者實(shí)施手術(shù)操作之前是沒有辦法知道的[4]。常見的如膽囊管位置變異、低位開口的右側(cè)副肝管等，這些因素均是對膽總管造成損傷的因素。其中，在對患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)的過程中對于膽囊管和膽總管之間的關(guān)系沒有明確后發(fā)生異常情況是比較常見的，或者是在實(shí)施鉗夾、切斷的過程中過分牽連膽囊管而對膽總管造成的誤傷。這在本次研究中發(fā)生的主要包括的情況為：膽總管損傷、在低位開口的右側(cè)副肝管、直接開口于右肝管。因?yàn)槭中g(shù)操作過程中的出血情況導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰[5]，沒有看清楚就憑借經(jīng)驗(yàn)對大塊組織盲目實(shí)施鉗夾或縫扎止血操作就很容易造成膽道損傷。與此同時(shí)，手術(shù)操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足、安全意識不強(qiáng)、操作不仔細(xì)、病人肥胖等，這些都是造成醫(yī)源性膽道損傷事件發(fā)生的主要原因。所以，外科醫(yī)生要不斷加強(qiáng)專業(yè)性提升，要利用業(yè)余時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提升安全意識。在手術(shù)過程中要嚴(yán)格按照規(guī)范實(shí)施操作[6]，工作態(tài)度要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，弄清楚相關(guān)部位的解剖關(guān)系后再實(shí)施手術(shù)操作[7]。

臨床中對外科醫(yī)源性膽道損傷患者可以采取的治療方法包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩種。因?yàn)槟扄}的刺激、炎癥水腫導(dǎo)致很多患者只能接受損傷近側(cè)置管和腹腔引流治療，而不能對患者實(shí)施根治性的手術(shù)治療。所以，只要是引流通暢、患者沒有出現(xiàn)彌漫性腹膜炎情況的，就可以先不實(shí)施手術(shù)治療，要密切觀察患者的情況，根據(jù)實(shí)際情況再做治療方案。如果膽管完全橫斷損傷了，就要及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，及時(shí)進(jìn)行膽管端吻合操作。注意要充分對十二指腸和胰頭部進(jìn)行游離，這樣做的目的是減少吻合口張力過大情況發(fā)生。膽管空腸Roux-en-y 吻合適合應(yīng)用在各型膽管和膽管狹窄中。膽道損傷為單純縫扎，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)則拆開縫線就可以緩解[8]，在手術(shù)治療以后幾天內(nèi)如果發(fā)現(xiàn)這種情況，那么要馬上將手術(shù)縫線拆除。在對損傷部位實(shí)施修補(bǔ)后放置好T 管進(jìn)行引流。副肝管管徑比較細(xì)的患者，對肝臟進(jìn)行引流的范圍是比較局限的，切斷后進(jìn)行較好的結(jié)扎能夠預(yù)防膽瘺的情況出現(xiàn)，一般情況下不會產(chǎn)生不良的影響。如果患者的副肝管比較粗，在采取切斷措施后要考慮將其斷端與肝外膽管吻合，內(nèi)放支撐引流管。在臨床上采取的非手術(shù)治療方法中主要包括這幾種：經(jīng)T 管竇道膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺氣囊擴(kuò)張等[9,10]。這些治療方法每種都有自己的適應(yīng)證，比如：經(jīng)T 管竇道膽管狹窄擴(kuò)張術(shù)適合于狹窄的范圍局限，適合在經(jīng)T 管竇道插管可及者中應(yīng)用。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺氣囊擴(kuò)張適合肝外膽管較短的良性狹窄，在將氣囊導(dǎo)管拔出之前，為了避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)可置入支撐管。目前開展的記憶合金支撐管效果是理想的，受到了廣大患者的歡迎。內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的主要適應(yīng)證為膽總管末端狹窄的患者，狹窄的部位要比3cm 小。比較常用的方法主要包括：內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開、鼻膽管引流和內(nèi)支架放置術(shù)。

總之，對于外科醫(yī)源性膽道損傷患者，醫(yī)生一定要密切關(guān)注患者的情況，全面掌握患者的實(shí)際情況并根據(jù)患者的實(shí)際情況為患者選擇合適的治療方式，以此不斷提升治療效果，確保患者的安全性[11]。